【名家简介】

金子久（1870—1921），名有恒，浙江省桐乡市大麻镇（原属德清县）人。金氏医学精深，惜忙于诊务，无暇著述，所遗《问松堂医案》曾刊于《中医杂志》，秦伯未所编《清代名医医案精华》、姚若琴等所辑《宋元明清名医类案续编》、裘吉生所编《三三医书》等均有部分收入，单行本《金子久医案》亦有发行，深受中医界欢迎。

自南宋以来，金氏世代业医。金氏幼承家学，渊源有自，读书颖悟。因其父芝石公年衰多病，虑祖业之传承，命金氏侍诊左右，业与年进，学验俱丰，辨证精确，疗效显著。曾于1915年悬壶申江，兼任沪南慈善会施诊，轮值之日，病者数倍寻常，名声大噪。为人治病不论贫穷贵富，一视同仁，甚则不计报酬，对寡妇孤儿免收诊金，且资助药费至痊愈。金氏医术誉驰遐迩，金氏却从不自高身价，反而更加勤奋刻苦。曾谓：“医之为道，概不可偏执一端，亦不当讥同业。学力心机，相资并用，庶多一经验，而后少一谬误。”金氏医德医术，人所共仰，慕名而负箕从学者150余人。金氏循循善诱，因材施教，门墙桃李，代有传人，形成别树一帜的金氏医学流派。金氏博闻强识，舟车寒暑，手不释卷，数十年如一日，把全部的精力献给了祖国的医药卫生事业。

在学术上，金氏学有渊源，造诣颇深。对《内经》《难经》《神农本草经》《伤寒论》《金匮要略》以及金元四大家，温病诸家学说，能深入钻研，融会贯通，师古却不泥古，自出机杼。宗《伤寒论》而不拘泥于伤寒方，师温病学说而不机械于四时温病之分，既不立异以矜奇，亦不苟同而随俗。特别注重临床辨证活用，尝谓“学无常师，择善而事。临证非难，贵在变化”。如读《伤寒论》“伤寒汗出而渴，五苓散主之”，他在该条旁注：“汗出而渴，与白虎汤同，故不能凭此四字而径任五苓，当与脉浮数，小便不利，微热消渴诸条合参。”对《内经》的重要理论，诸如阴阳五行、脏腑经络等学说，尤能运用于临床，在医案中颇多引述和发挥。尤其是对清代温病学派叶、薛、吴、王和喻嘉言等著作，有深入的研究，功力深厚。金氏临床处方用药借鉴于叶天士《临证指南医案》和喻嘉言《寓意草》甚多，师其法而效其方，辨证论治，疗效显著。金氏勤求古训，博采众长，长于时方之遣药圆活，亦善用古方之用药经典，从无门户之见。

【学术经验】

金氏在医学上的基本观点，首先强调阴阳五行与人体生理、病理的密切关系，运用阴阳五行学说指导辨证和治疗。治病强调三因制宜，注重四诊合参，尤重切脉。金氏对喻嘉言“凡治病不明脏腑经络，开口动手便错”的论点颇为信奉，善于运用脏腑学说，指导临床实践，尤其重视脾肾两脏对人体生理病理的重要作用。现针对金氏治疗脾胃病经验，予以整理介绍。

一、疏达郁滞，以通为主治肝胃病

金氏善治脾胃病，其中治疗肝胃病更有自己独特的见解。金氏认为肝胃病是指肝木犯胃的一类疾病，凡有胃脘痛兼胁痛、恶心、呕吐、吞酸、嗳气、食欲不振、大便失调、脉弦者，皆属于此病范畴，是脾胃病中一类疾病。

1.治法以通为主 气的升降出入，是维持人体生命活动的必要条件。当气机升降出入处于相对平衡时，才能维持机体的生理功能。如果气的运行发生阻滞，造成升降失调，出入不利，就要发生种种病变，例如肝气郁结，胃气上逆以及脾气下陷等。故此，临床上出现肝胃病常常是由于气机阻滞、升降失调引起的。金氏在阐述肝胃病病机时说：“木邪乘犯胃土，气机不通则痛。”还说：“肝胃气滞，脘腹作痛，土被木侮，肝厥脘痛，痛久入络，胁背引痛。”“痛剧入络，故心背牵引亦痛。”具体地指明了以肝胃气滞为主要病机，以胃脘部疼痛为主要症状，而且常可放射到胸胁及腰背，久痛又可入络，所以变症较多，有时反复缠绵。脾胃地处中央，在升降运动中起着枢纽的重要作用，一经受害，势必升降逆乱。金氏曾说：“盖人唯一胃而有三脘之分，上脘象天，清气居多；下脘象地，浊气居多；而升清降浊者，全赖胃气为主。”又说：“盖胃为水谷之海，饮食入胃而精气先输脾归肺，行春夏之令，乃清阳为天者也；升已而降，下输膀胱，行秋冬之令，乃浊阴为地者也。设或升降乖违，不病而自病焉。求知于此，则知履端之义。”“一经胃气虚衰，升降之机，自欠和顺。”这些论述，虽源于李东垣的《脾胃论》而又有发挥。金氏认为：“肝与胃为克制，肝动必侮胃，胃窒必艰运。”“痛极动肝，故肝气上乘作噫，肝木顺乘阳明，遂使胃失下行为顺之旨。”

金氏对肝胃病的治疗，紧紧抓住通则不痛的原则，提出以“通”为主的治疗法则。根据“胃为腑土，腑病以通为用”的理论，使肝胃气机得畅，有通则不痛之义，务使肝胃气机条达，则诸症自缓矣。金氏治疗肝胃病的见解继承叶天士“通则不痛，通字须究气血阴阳”之说，结合脏腑辨证，提出了治疗肝胃气滞应从“疏肝和胃，以通为主”的方法。

2.用药疏润平妥 用药方面，疏肝用川楝子、延胡索、青皮、郁金、绿萼梅之类；和胃用陈皮、川朴、木香等。偏寒的加吴茱萸、干姜；偏热的佐黄连、栀子。鉴于肝胃病大多是本虚标实，因虚致实，所以在体察虚实后，或扶正中祛邪，或邪祛后扶正。总之以祛邪不伤正为治病准绳。特别是对叶氏“胃宜润则降”的学术观点，十分推崇，认为胃阴虚而致土虚木贼者，“治宜甘凉濡养阴液，参入介类，以潜其阳；如气机仍有窒滞者，少佐辛润利气”。甘凉如石斛、麦冬、洋参、沙参；介类如鳖甲、牡蛎、龙齿；利气如佛手、橘红。若因肝阴虚者，治宜“养血以润木，调气以除痛”，强调“欲调肝木，必滋其营，因肝木赖血以濡养，俾得营液灌溉，何木郁之有哉”？养血如白芍、当归、丹参；调气如香附、青皮、郁金。若中阳不振，“当以温运理中，佐以辛香宣络，且肝得辛香，亦有泄肝之一功”。可用建中、理中汤之类方。金氏又指出：“营阴素弱，未便专用温运，须佐阴药。”故往往用白芍炒瑶桂，当归身炒小茴香，柔以制刚。对气入络道，“宜辛香以通之”；对“痰流络道”，用瓦楞子、贝母、旋覆以搜之；若久痛入络而成气滞血瘀者，用当归、红花拌丝瓜络、延胡索、丹参、牛膝、川芎、桂枝等通络行瘀，总以辛通瘀滞和络定痛为重心。

金氏还经常提示警惕肝胃病治疗中容易失误的地方，以及应予注意之点，如说“体虚湿留，未便峻补”“现下气分有窒，不便遽用滋补”“刻下不能但求其本，暂以专通其腑”。提出不能固执于扶正固本，脱离实际而盲目滥用滋补，以致留邪碍病。对于“脉象细弦，舌质绛光”的阴虚患者，只要兼见气机阻滞，就应在甘缓之剂中佐以辛香之品，以利气机。

有一脘痛案记载：“弦主乎肝，滑主乎痰，以此参考，总不越乎肝乘于胃，痰阻于络，调治之法，故不外乎平肝之逆，通胃之腑，要之清浊升降，全赖中脘运用。”值得指出，金氏虽谓调治之道，不外平肝、通胃两法，所谓“不外”，其实乃是强调此二者的重要，并非墨守成规，执两法以驭百病。相反，在错综复杂的病情变化上，每能机灵应变，随症立方。一般而言，他遵循叶氏的规范，根据土有阴阳，木有甲乙，肝脾宜升，胆胃宜降。凡属甲木克阳土而为木横之候者，多从苦辛开泄立法；若属乙木乘阴土而为土虚木贼之候者，则从培土泄木立法，不用苦泄沉降之剂，原则坚定，手法灵活。例如脘痛胃气上逆者，他认为“第其肝气横逆，非旋覆代赭不可平”。旋覆花行水下气，代赭石味苦质重，能坠痰降气。半夏、生姜辛温，人参、大枣、甘草甘温。合而用之，和胃气而止虚逆。

另有一案载：“目前阴伤液耗，原非辛香甘温可以善策，气伤饮留，岂敢遽投甘凉濡养。”“然阴液不顾，防有告竭之势，而饮邪不驱，尤恐蔓延无已。”接着指出：“今当举其要纲，以胃虚木贼论治，再仿仲师旋覆代赭汤主之，参入大半夏汤以润燥和胃，半夏亦有搜痰饮之功能。”为了避免温燥劫津之弊，金氏认为参入柔药和肝，使升剂中含降药，达到升而不浮越。

同时，金氏还重视寒热药物的配伍，如针对甲木犯土、气机上升的特点，指出：“当用苦降辛通，以冀胃气下行之旨，则呕恶自止而脘痛自缓。”方如半夏泻心汤、进退黄连汤、左金、戊己等。药对如干姜伍黄连，肉桂配芩连，吴茱萸拌黄连，瓜蒌、薤白、白芍配栀子豉汤，大多取川连苦寒降火，寒而不凝之性，再合姜椒之辛，辛开苦降；配芍药，得酸泄热之妙。又潜肝如牛膝、决明；降胃如半夏、川朴、丁香，另如取浊者下行之义。

综观金氏医案，针对肝胃病通法的应用，有虚则补而通之，实则疏而通之，寒则温而通之，热则清而通之。余如豁痰、理气、祛瘀、溺饮，或开其一面，或兼而顾之。如调兵遣将、排兵布阵，分则各路，合而一途，总以“通则不痛”为宗旨。其治疗法则，虽承于叶氏，但能运用自如，治无偏颇，可资参考。

二、鼓舞中焦，调益脾胃治泄泻

脾主健运，胃主受纳，脾宜升则健，胃宜降则和。东垣大升阳气，其治在脾。脾胃健运，则水谷充旺，资生有本。如若中气失运，砥柱无权，虚实混淆，升降逆乱。清阳少升，大便或溏或泄；浊阴少降，脘腹或痞或胀。金氏认为，中焦升降益窒，下焦传导益阻，脾胃失调，气机亦阻，脘满腹痛，输运失度，清浊不分，遂成泄泻。胃为阳土，脾为阴土，胃阳赖脾阴以濡之，脾阴藉胃阳以煦之，所谓脾胃相为表里，而为后天生化之源。调治法程，当鼓舞中焦，调益脾胃，扬清激浊，调和升降。如肠胃有滞，则宜通宜消，盖腑病以通为用；若脾胃有虚，则宜补宜清，因脏贵藏而不泻。气已下陷，若再行其气，后重岂不更甚？阴苟消亡，若再通其滞，津液岂不愈竭？设若胃阴伤、胃液耗，中阳式微，当以振作胃气，参用益火生土，使后天生气日旺，纳谷日增，则阴津庶可充长，气营庶几渐充。

金氏曾治一泄泻案。积食伤脾，挟湿阻气，脾伤则运迟，湿胜则成泻，升降之机失司，清浊之气欠分。夫中焦主泌别清浊者，中焦脾胃既窒，不独清浊混淆，而大肠、小肠、膀胱亦受其病。盖胃为六腑之总司，因小肠居于巨虚下廉，大肠居于巨虚上廉，此二穴皆在三里穴之下，故大肠、小肠皆禀受其气，而膀胱之气化亦赖中气之运行，胃气不循常度，则六腑为之欠利。大肠不畅则里急后重，小肠不利则溲溺艰少，膀胱不司则少腹作胀，气乱于中，腹笥鸣动。患起浃旬，纳谷式微，乃津液虽未戕害，其真气已受孱伤。《易》曰：履端于始，序则不愆，升已而降，降已而升，如环无端，主化万物。盖胃为水谷之海，饮食入胃而精气先输脾归肺，行春夏之令，乃清阳为天者也；升已而降，下输膀胱，行秋冬之令，乃浊阴为地者也，设或升降乖违，不病而自病焉，求之于此，则知履端之义。顷诊脉象左右均得弦细，重按根基颇欠流利，舌根脱苔，中甚黄腻。腻为浊邪，黄为湿热。调治之道，未便偏补偏攻，攻则清气易陷，补则浊气易升，且混浊为黏腻之性，最难骤然廓清，如再酿蒸，防成滞下。为今之计，当分清浊为上策，调行腑道为辅佐，务使清者升、浊者降，则泄泻不治而自止，腑阳通、脾气运，则混浊不攻而自罢。处方：江西术，云神曲，川萆薢，广陈皮，姜半夏，扁豆，车前子，赤茯苓，白茯苓，广木香，葛根，阳春砂仁，谷芽。

又治某小儿泄泻。3岁稚子，仅进乳汁，脾胃势必娇嫩，湿邪乘虚蟠聚，湿愈胜脾愈虚，健运之机必失其度，升降之机亦有窒碍，忽水泻，忽溏薄，绵延二旬，次数日甚，自昨至今，遍数减少，手指厥冷已将过肘，足趾不温已经越膝，顷刻间稍觉温暖，左指纹已越辰关，脉数促，苔薄腻。土既不足，木将乘侮。治法和阴阳之逆乱，参用分清浊之混淆，调脾土以息肝木。处方：米炒于术，仙半夏，广陈皮，扁豆，钩藤，车前草，茯神，神曲，桂枝，炒白芍，炒薏苡仁，木香，姜炒竹茹。二诊：后天失培，乳汁酿湿，脾家输运失灵，胃家宣通失司，清浊因之混淆，阴阳因之逆乱，忽有大便溏薄，忽有更衣泄泻，下而不多，色见深黄，身体不甚壮健，四肢不甚温暖，左指纹隐而不见，右指纹露而带紫，脉濡数且大，舌质黄且绛。溏泄淹缠已越两旬，脾愈伤胃愈弱，消磨更失常度，纳食间有呃逆，和阴阳之逆乱，调脾胃之升降。处方：米炒于术，炒扁豆，茯神，山楂炭，神曲，新会皮，薏苡仁，桂枝，炒白芍，仙半夏，冬瓜子，木香，鲜莲子。病起二旬有余，缠绵不已，泄泻次数转频，指纹已越辰关，将有慢惊之忧，手足发冷，泄泻呃逆，皆脾为湿困，中阳不能健运之象。前后二方，健脾通阳，协调升降，一以杜慢脾之渐，一以培生生之气。

三、益火生土，滋阴保津治痢疾

1.益火生土 痢之为病，虚实各殊。先泻后痢，脾病传肾。夏秋得此，初病多实多湿；病久得此，每多虚多寒。久病脾伤及肾，阑门清浊不分，清气不升，气虚下陷，气伤及血，痢见红色，肠失关闸，痛痢无度，纳食不振，里急后重。脾为万物之母，肾为万物之元，脾肾两经，关系根本。多泻则脾伤，多痢则肾伤，脾肾俱伤，根本俱竭。金氏指出：命火无熏蒸之力，坤土无健运之司，则关闸从何而固？泄痢从何而止？火者土之母，虚则补其母，益火以助转运之机，补土以助出纳之权，益火生土，是为必要，务使火强，则转运不息，而升降自如。是以益气固脱，借此止泄止痢。

临床上，金氏治痢重视温肾暖脾，益火生土，补气固脱，涩肠止泻。如载一案云：先痛后泻，肝病传脾；先泻后痢，脾病传肾。痢之为病，虚实各殊，夏秋得此，每属多实多湿，病久得此，每属多虚多寒，气伤及血，痢见红色，肠失关闸，痛痢无度。胃失容纳，饮食不进，寐有恍惚，心肾已失交济。舌有腐白，津液已失灌溉，左脉转形细弦，右脉仍形细涩。多泻脾伤，多痢肾伤。脾为万物之母，肾为万物之元，脾肾两经，关系根本。脾肾俱伤，根本俱竭，关闸从何而固？泄泻从何而止？气已下陷，设再行其气，后重岂不更甚乎？阴本消亡，若再通其滞，津液岂不愈竭乎？火者土之母，虚则补其母，立方拟用益火生土。务使火强则转运不消，土强则升降自如，添入堵截阳明，以固蓄漏厄。处方：别直参，补骨脂，五味子，炙甘草，禹余粮，淡吴茱萸，赤石脂，大熟地，伏龙肝，炮姜炭，煨肉豆蔻，奎白芍。罗天益说：“有自太阴脾经受湿而为水泄虚滑……久则防变而为脓血，是脾经传受于肾，为之贼邪，故难愈也。”又说：“太阴主泻，少阴主痢。”先贤所论，即金氏“先泻后痢，脾病传肾”之所出也。方以四神丸合赤石脂禹余粮汤为基础，功具温肾、暖脾、收敛、涩肠、止泻，并合别直参益气，白芍和阴，熟地补肾，伏龙肝、甘草和中厚胃，炮姜炭温中入血分。此案论述脾肾精辟，方药亦丝丝入扣，足堪师法。

2.滋阴保津 然金氏治痢，并非一味温壮收敛，而是根据病情，辨析病机，灵活施治，如痢而阴亏津耗者，则以滋阴保津为主。如曾治一壮年痢疾患者：年方强壮，体素清癯，肝脾二气向欠条达。肝郁则下焦为瘕疝，脾郁则中焦为停饮，旬日间来复添腹痛肠澼，肝脾气营更形受损。肝伤则下青，脾伤则下黄，气伤则痢白，营伤则痢红。胃纳日减，生机日钝，痢下既多，脾阳伤及肾阴，肾司五液，而主开合，肾伤则关闸易开，阴虚则津液自燥，而腑肠之浊邪挟肝脾之阴火，互相升腾，咽喉腐菌。舌苔垢燥，舌尖色绛，两关脉象弦细，两尺俱见镇静。治当清养胃腑以保津液，滋益肾阴以救本原，俾容纳有权则中气自振，有不治痢而痢自止。若徒以补脾是务，温燥浪投，所谓抱薪救火耳。处方：西洋参，麦冬，阿胶，石莲肉，云茯神，金银花，霍山石斛，生地，白芍，扁豆，炙甘草，糯稻根须。二诊：年当方刚，体亦清癯，阴虚火旺，固其常也。肝脾二气，素失条达，肝郁则下焦为之瘕疝，脾郁则中焦为之停饮。腹痛肠澼，经有浃旬，肝脾气营大为受伤，肝伤则下青，脾伤则下黄，气伤则痢白，营伤则痢赤。胃纳日钝，生机日减，痢多不独脾伤，肾阴亦受戕损。肾司五液，而主开合，肾无摄纳之力，关闸易开，脾无灌溉之资，气阴易燥，而肠腑之浊邪，挟肝脾之阴火，互相升腾，咽喉腐菌，有由来也。舌苔垢燥，舌尖色绛，两关脉象弦细，两尺俱见镇静。调治之法，颇有偏倚，养阴则碍脾，补气则碍胃，而阴中尚有伏火，则主治更为棘手。为今之计，无暇论及伏邪，扼要以图，姑当补救阴液，以救竭蹶，而息焚燎。处方：阿胶，麦冬，西洋参，甘草，白芍，金银花，大生地，石莲子，茯神，糯稻根，扁豆，霍山石斛。痢为湿积滞于肠腑。痢下赤白，气血必伤，痢下不止，脏腑膏脂悉从下去。患者素为肝脾二气欠达，病痢则肝脾气营益损，久而脾阳损及肾阴。今痢下腹痛，咽喉腐菌，舌红质燥，脉见弦细，一派气阴两亏，浊火上干之象，故金氏法以养胃益津是为对证之治。然本证似五色痢，五脏俱伤，气阴两损，正气不支，邪气猖獗，斟酌施治，颇费心机。金氏毅然投加减复脉汤以补益气阴，入霍山石斛则养液之力更著，并以石莲、扁豆培养胃气，糯稻根滋养胃阴，金银花清热解毒，茯神健脾宁心。病虽难治，而立方却主旨显明，与一般治痢之法，迥然有别。

四、益壮真火宣通气血治鼓胀

从来遍体肿胀者为易治，而单单腹胀者为难治。遍体肿胀，实为水肿，无非风水之邪；单单腹胀，则是鼓胀，系由脾气衰困。虚实之判，奚啻天壤，实者可施峻剂，虚者难胜攻伐。盖虚证难进攻伐，尽人知之，而虚者不可投补，则人多未知也。然非谓虚者不可以投补，而单腹胀者，则不可以投补也，何也？腹大如鼓，筋露脐突，胀势蔓延，牵连季胁，补之适足以助其邪气，邪气日盛则正气日衰，故曰虚不可补也。况脾虚不能燥湿，中脘痰湿必盛，人之脾土，全仗肾中真火熏蒸，得能运输健旺而纳食强盛，散精归肺，调达裕如。如肾火一虚，则土失所生而熟腐失职，脾气日困，鼓胀之势成矣。故当壮水中之火，调郁滞之气，务使火旺则土健，气调则胀消。且肾司开合，如阳微阴盛，合多而开少，则水聚而为肿也。

若鼓胀气血凝结明显，经络壅滞为急，则治当以宣通气血、疏通三焦为主。如治一鼓胀病案：三春木旺用事，木气激伤阳络，始患失血，继而腹胀，延绵以来，气血失畅，清浊欠分，浊气在上，腹大如鼓，脐亦凸，腰亦圆，满腹青筋突露，两足跗面俱肿，脉象左右沉滞而弦，舌苔薄白，口渴引饮。病属脏阴受耗，腑阳痹阻，经络肌肉壅滞，种种病源，根蒂牢固，草木功微，诚恐难图。宣通气血之凝结，开导六腑之窒阻。处方：贡沉香，香橼皮，茯苓皮，猪苓，牛膝，车前子，软柴胡，升麻，当归，冬瓜皮，瑶桂，炒白芍，青皮。鼓胀之为病，多由湿热黄疸，痞结癥瘕，或酒食不当，或虫蛊侵蚀，以致气血壅滞，络脉瘀阻，水道不行，清浊相混，病始肝脾两损，久必渐次累肾，迁延日久，每多难愈。根据该患证情，当知素有肝郁痞结，时逢春木行令，则木火肆逆伤络，失血伤气，以使气血失和，脉络不畅，清浊难分而鼓胀病作。病证肝脾损伤，血气凝结。金氏治法柔肝理气可畅行气血，运脾利湿以疏通三焦。然此等病症，根深蒂固，图治殊非易易。

【医案选析】

扶胃阳逐浊阴治呃逆

呃逆一也，中下判焉。中焦呃忒，其声短，浊饮蟠聚也；下焦呃忒，其声微，正邪搏也。今见呃忒，甚而呕恶，责之中焦为患。《经》云：脾气散精，上输于肺，地气上升也；肺主治节，通调水道，下输膀胱，天气下降也。试观天地间有时地气上为云，必得天气下降为雨，二气相合，晴爽立至。设或地气多升，中焦必有晦塞，浊饮无以所化，上逆于肺，呃逆作矣。丹溪云：上升之气多从肝出，肝有相火所寄。气升则火升，火升则浊升，浊升则呃升，呃升则呕升。脉象左部柔细而缓，右部偏大而滑，舌苔满布腻白，尚无枯燥索饮，患起多日，纳谷如废。后天胃气已少坐镇之力，厥阴肝木似有上乘之势。今订理中汤加附子，以扶胃阳而搜浊饮。处方：

别直参，于术，茯苓，黑甘草，广陈皮，牛膝，丁香，炒白芍，代赭石，干姜，川附子，姜半夏，荷蒂，上上真肉桂。

二诊 身半以上阳主之，身半以下阴主之。阴气过甚而乘阳位，则有气满呃忒，所谓地气上为云者是也。浊邪本居下焦，每随火势而上升，所谓火升者浊气升也，然浊气随火而升，亦可随火而降。但阴火本非实火，原非苦寒泄降以为善策，昨投理中汤加附子以扶胃阳，而逐浊阴，顷已呃忒平复，胃纳亦进糜粥，脉象右部仍形偏大，较之于昨略见和缓，兹当仍蹈前辙。第其大便未更，腑尚窒滞，略佐和胃通腑，按腑以通为补之义。处方：

附子，干姜，黑甘草，广陈皮，牛膝，冬术，广郁金，谷芽，瑶桂，云茯苓，火麻仁。

【赏析】 丹溪论呃逆谓“人之阴气，依胃为养，胃土伤损，则木气侮之矣，此土败木贼也，阴为火所乘，不得内守，木挟相火乘之，故直冲清道而上”，正此谓也。然火有阴阳虚实，本案乃阴火上乘，方以附桂理中汤温中祛寒，驱散中焦晦塞之气，又以二陈汤化饮，皆为培土所设，取仲景制木必先安土之意，另投牛膝、代赭石潜降肝阳，芍药柔泄，丁香辛通，荷蒂升清。肝阳潜，肝气顺，则上逆之势缓矣。服一方即效，二诊入麻仁通腑气，务使胃气息息下行，则呃逆可除矣。

化痰蠲饮降逆治疗气逆浊聚中脘作痛

平日静而多郁，思而多虑，郁则伤肝，虑则伤脾，木土同仇，升降窒阻，纳谷久废。胃气大伤，清阳不展，浊饮盘聚，浊为阴邪，随气上乘，气逆浊升，涎沫泛泛欲吐，中脘温温作痛。气乘于络，脘胁为之觉胀。邪伏阴脏，三疟为之纠发。脉象左右两关略带弦紧，按之不大不小，舌质薄白而净，二便俱欠通利，九窍不和，都属胃病。浊乘清位，头晕而痛，症见丛杂，调治甚奇。目前只从于胃，以冀得谷则昌，至于浊饮留聚，非温运扶阳不可，第其肝气横逆，非旋覆代赭不平。现在不必瞻顾三疟之症，先贤所谓无痰不作疟，痰与饮同类相从，俾得饮蠲则疟不治而自罢矣。处方：

吴茱萸，枳壳，炒白术，青皮，炒白芍，川郁金，旋覆花，吉林须，瑶桂，茯苓，姜半夏，谷芽，生姜，大枣。

【赏析】 中虚木横，痰饮盘聚，升降失司，胃气上逆，症见脘胁胀痛，泛呕纳差，方以旋覆代赭合吴茱萸汤、枳术丸化裁，意在平肝和胃，蠲饮降逆。金氏治中虚木横，浊气上逆，恒用旋覆代赭汤加减，此其例也。

泻肝和胃治疗肝厥脘痛

土被木侮，肝厥脘痛。痛久入络，胁背亦痛，久病伤阴，掌心微热，心悸胆怯，多梦少寐，更衣燥结，脘腹不舒，脉象弦滑，舌质中剥。当泄厥阴以舒其用，和阳明以通其腑。处方：

西洋参，川贝母，橘红，白芍，云茯神，瓜蒌皮，木蝴蝶，左金丸，枳壳，竹茹，玳玳花。

二诊 木失水涵，土被木侮，肝厥脘痛，频频举发。久痛入络，于是胁背皆痛；久病入阴，遂令掌心微热，心悸胆怯，多梦少寐，龈痛头痛，形寒形热。乃营阴之不足，而浮阳之有余，阴虚则血燥，更衣为之艰难；阳盛则气痹，脘腹为之窒塞，脉来弦紧而滑；舌质中有块剥，胃津日耗，肾液日衰；肝气愈失条达，胃气愈失和通，胀闷之势在所难免。治法泄厥阴以舒其用，和阳明以通其腑。处方：

左金丸，白芍，木蝴蝶，竹茹，玳玳花，枳壳，西洋参，云茯神，橘红，川贝母，瓜蒌皮，谷芽。

【赏析】 肝木犯胃而致胃脘痛，病久伤阴，遂有掌热、寐劣、便艰、舌剥等症。故方用左金、白芍、木蝴蝶泄肝，取温胆汤和胃，配洋参补益气阴，合川贝母、瓜蒌皮宣肺通肠，更入玳玳花理气开郁，用药丝丝入扣，轻灵可喜。

疏肝之郁宣胃之滞治疗脘痛延及背胁

脘痛及背，背痛及胁，辗转不痊，已越四日。痛而且胀，中脘积湿积痰，阻气阻络，肝木素有郁勃，郁则化火，自觉腹有热气，即郁火也。旧春右手似痹似酸，今春左足似麻似木，左右升降交错，阴阳道路窒碍，升多降少，肺亦受害，喉痒咳呛是其征也。一团气火湿痰互相胶聚于中，遂使脾失其运，胃失其布，饮食易停，更衣为艰。痛属乎气，气属无形，气之升降无定，痛之上下无常。脉象两关弦涩，舌质中央薄腻。治法疏肝之郁，宣胃之滞。借此潜降其火，疏化湿痰，俾肝胃和则气络自通，气络通则胀痛自止。处方：

八月札，姜半夏，瓜蒌仁，青皮，桂枝，丝瓜络，竹茹，九香虫，川楝子，玉蝴蝶，橘络，白芍，玫瑰花，郁金。

【赏析】 素有肝郁，木失条达，致中焦积湿积痰，造成气、火、痰、湿互相郁结，气机升降为之错乱，虽见症繁多，但病变之重心在于肝胃不和。金氏遵《内经》“木郁达之”之旨，以疏肝解郁为主，兼化胃中痰湿，如是则诸郁得解，肝胃调和，病可向安。

附子理中并二陈治疗胃阳久伤痛及胁肋

肝强脾弱之质，中焦易受湿浊，浊阻气分，不通则痛，连及胁肋。半由病久入络，半由肝木横逆，因肝脉贯于膈，布胁肋所致。脉象左部紧大，右手滞窒欠利，时或呕恶吐酸，纳谷索然，由其肝木乘犯阳明，遂使胃失下行为顺之旨。痛甚之际，稍有汗泄厥冷，乃胃阳已久伤也。当于温运理中，佐以辛香宣络，且肝得辛香，亦有泄肝之一功。处方：

吉林须，于术，黑干姜，茯苓，姜半夏，橘红，橘络，淡川附，乌药，桂枝，炒白芍，枳壳，带壳豆蔻，红花拌丝瓜络。

【赏析】 脾宜升则健，胃宜降则和。脾胃阳虚，浊阴踞中，方以附子理中、二陈为主，吉林参用须者，取其力薄兼通之意，配乌药、豆蔻、枳壳之辛，则成通补阳明之剂，此即叶天士所谓“腑阳宜通”之意。又因病久入络，故以红花拌丝瓜络、橘络兼通络道。金氏于此等症，每兼用白芍，一可泄土中木乘，止脘腹之痛；一可滋营而和附子理中汤温燥劫阴之性，柔以制刚也。

二陈汤合枳术丸治疗日久脘痛

久患中脘作痛，近有两旬不发，脉见沉细而弦，舌质薄白少苔。究其脘痛之因，必是木土失和，木郁则气机易升，土弱则湿痰易聚，痰气互相胶结，中脘为之作痛。治当疏肝调气，和脾利痰。处方：

仙半夏，茯苓，橘红，香附，川郁金，桂枝，炒白芍，乌药，枳壳，炒白术，佛手柑，牛膝，丹参，枸杞子。

【赏析】 本案病机木郁土弱，木郁则气机易升，土弱则湿痰易聚，故方以二陈汤、枳术丸运脾化痰，复加郁金、香附、佛手、乌药疏肝理气，此肝胃同治也。又肝郁日久，肝阴暗伤，故配以丹参、白芍、枸杞子养血柔肝以缓肝急。全方动静结合，刚柔相济，可见金氏制方之妙。

苓桂术甘合二陈汤治疗胃脘痛嘈杂泛清水

胃脘痛，喜休息，中嘈知饥难纳，入暮痛势更剧，时或呕泛清水，右部关脉紧滑而大。有年胃阳孱弱，浊饮盘踞不撤。治当两和肝胃，用苦辛温合法。处方：

吴茱萸拌黄连，枳壳，炒白术，干姜，丁香，炒白芍，桂枝，姜半夏，茯苓，川郁金，豆蔻壳，广陈皮，谷芽，八月札。

【赏析】 胃阳素弱，浊饮盘踞，脉滑，呕泛清水是其验也；中土既虚，肝木乘之，是以脘痛、嘈杂所由作也。方用苓桂术甘、二陈、枳术配合干姜，旨在温中化饮，复加郁金、八月札、豆蔻壳疏肝理气，白芍、左金敛阴泄肝。全方苦辛温合化，俾中阳得振、痰饮得化、胃复通降之职，肝复条达之性，如是肝胃调和，诸恙自可向愈。

小建中合六君子汤治疗脘痛肢冷

头痛逢冬则剧，此水不涵木也。脘痛五月，肢末常冷，得甜始缓，纳食如常，此肝厥中虚也。两关脉来紧大，先当健中理胃。处方：

西党参，茯苓，桂枝，干姜，饴糖，于术，炙甘草，白芍，仙半夏，红枣。

【赏析】 本例脘痛伴肢末常冷，得甜痛缓，中阳虚衰，肝木乘侮可知，方用小建中汤合六君子汤化裁，培土抑木，是为正治。且脾胃健旺，化源充盈，津液亦可恢复，如是则水能涵木，头痛可缓。

疏木舒络和胃治疗脘腹作痛

肝肾阴分不足，延及奇经八脉，汛水先期，时或带下。近以挟食阻气，加以夏令之湿随气逗留，致使脘腹作痛。痛久入络，故胁肋前后皆痛。胃纳式微，大便维艰，脉来濡而不畅，右部小软带弦。体虚湿留，未便峻补，当先疏木以舒络，和胃以通腑，务使络隧流通，腑气宣畅，庶有通则不痛之意。处方：

桂枝，炒白芍，川楝子，延胡索，青皮，吴茱萸，炒川连，枳壳，豆蔻，橘络，半夏，茯苓，瓜蒌，丝瓜络。

【赏析】 金氏治胃脘痛，宗叶氏“通则不痛，通字须究气血阴阳”之训，多从“通”法着手。本例脘痛起于肝肾阴亏，加之挟食阻气，更兼暑湿逗留，为正虚邪实之证。虽为体虚湿留，但不可峻补，当以疏通为先。当前治法，未便峻补，取二陈、左金、小陷胸、川楝子散等诸方合化，疏肝舒络，和胃通腑为治。

补中益气汤治疗气营两亏所致形寒经少腹痛

气营二亏，外乏卫阳之充养则形寒，内失营阴之灌溉故经少。然阳能生阴，气能生血，所以补气即可以生血也。见症面黄乏华，大便欠实，腹笥常痛，按脉弦细而涩，左脉更弱。脉症参论，系是肝木少柔润之机，脾土失输化之权，清阳少升，浊阴失降。气虚胜于阴亏，专用重培其气，仿东垣补中益气汤，参入柔药和肝。处方：

绵黄芪，米炒党参，熟于术，广陈皮，茯苓，白芍，归身，胡桃肉拌补骨脂，升麻，柴胡，盐水炒枸杞子，南枣，煨老姜。

【赏析】 形寒经少，大便欠实，面黄乏华，乃气营两亏之象，而气虚尤甚于阴亏，故取阳能生阴，气能生血之法，先予补中益气汤升举脾阳，健脾益气，入姜枣以调营卫、和胃气，而肝营之亏又当兼顾，故用白芍、枸杞子缓其横逆之势，其痛可止。

疏运腑气以宣伏邪治噤口痢

伏暑至深秋发现，其气道深远，留入肠腑，郁遏难伸。近挟食滞油腻，伤其脾胃，输运失职，食与伏邪互郁相结，酿成滞下，日夜无度，腹痛溲少，努责后重，脘满纳废，舌苔腻白，脉象左部弦紧，右手寸关独大，两尺柔弱，病起浃旬。脾少运行之权，胃失醒豁之机，清气不得上承，浊气焉能下降，证名噤口痢也。目下以胃气为要务，姑当辛芳醒胃，以冀得谷则昌，参入疏运腑气，以宣伏邪，务使通则不痛。处方：

藿香梗，白豆蔻，煨木香，姜半夏，新会皮，采芸曲，吴茱萸炒川连，川萆薢，山楂炭，车前子，炒枳壳，炒于术。鲜稻穗、伏龙肝二味煎汤代水。

【赏析】 此乃噤口痢之实证，由伏邪与食积互郁相结而成，故方以枳壳、木香、藿香梗、豆蔻宣运胃气，以祛伏邪，半夏燥湿止逆，合吴茱萸炒川连辛开苦降，山楂炭消血积，云曲消食积，于术扶胃气，车前子、萆薢通利水道，俾三焦之湿热，咸得长驱而直决也，鲜稻穗醒胃生津，伏龙肝涩肠护胃。此伏邪与食积兼治之法，要在醒其胃气，疏通积滞。

【验方拾萃】

脘痛呕恶方

处方：旋覆花9克（包煎），代赭石15克，党参12克，半夏9克，干姜9克，黄连5克，吴茱萸3克，沉香曲6克，炙甘草6克，大枣4枚。功效：降逆化痰，益气止痛。主治：胃气虚弱，痰浊内阻，胃气上逆所致胃脘痞闷胀痛、嗳气、恶心、呕吐、呃逆。

胃为中土，肝属木，中虚木乘，肝胃不和，痰浊内阻，致脘痛呕恶，故必调和肝胃，调畅气机，化痰降浊。本方实为旋覆代赭汤化裁，方中旋覆花消痰降逆，代赭石重镇降逆，党参、大枣、甘草益气和胃，易生姜为干姜，加强温中之力，使降而不致沉陷，从而达到清升浊降，气机流行。若胃气不虚，去大枣和党参，可加重代赭石用量，增其重镇降逆之功；若痰多者，可加茯苓、陈皮等化痰和胃。

疏肝止痛方

处方：川楝子散，青皮，郁金，香附，佛手，绿萼梅，胆南星，广木香。共研末，曲糊为丸，约绿豆大，朱砂为衣，成人每晨用乳香水送服4粒，3日后改为3粒，服至痊愈。功效：活血化瘀，行气祛痰。主治：痰瘀互结型胃痛，对痉挛性胃痛尤效。

金氏常谓“情感悲伤，气郁化火，肝气凝滞成痞，攻动作痛”。指出肝气郁滞，郁而化火，火扰于中，中虚嘈杂，自觉腹有热象，即郁火也。提出治法宜疏肝解郁，宣胃之滞。川楝子散配伍青皮、香附、佛手、绿萼梅，可以潜降气火、疏化痰湿，肝胃和则气络自通，气络通则痛胀自止。若火旺可加黄连、栀子；若夹痰加半夏、川朴、茯苓、橘红；涉寒以姜黄连、左金丸，取其辛开配苦降。

【主要参考文献】

浙江省中医研究所，浙江省嘉兴地区卫生局．金子久专辑［M］．北京：人民卫生出版社，2006． I2je2xAA3zE+/YFGwagbJYaAiKsoyIPNPcUOStroK4msOjT1jNsWC3h2Q+CFQOxY