一、太极拳的内涵

太极拳是一种强调意念与肢体运动统一，松柔慢匀、轻灵圆活、开合有序、刚柔相济的拳法。太极由无极状态产生，是处于动与静之间的一种临界状态。阴阳由太极而生，太极拳的主导思想是阴阳平衡，练拳的目的是为了取得一种姿态的平衡。太极拳的最终目的是为了实现松软，所以它研究的对象是遍体的松柔、内劲的虚实、触觉的灵敏、全身的完整。太极拳中常常讨论神、意、气，这是为了说明意识对身体的调节和统治作用，拳谱上教导“神宜内敛”“默识揣摩”，它强调了动作的缓慢与静态的保持，强调了细致周到的探索精神，更强调了思想的内向与宁静深远。太极拳中的“用意”是指在练拳之时要聚精会神，在大脑的指挥下使身体以最合理、最理想的状态完成动作。太极拳是一种天然的气功，它的动作均匀缓慢，活泼严肃，呼吸协调自然，在安详中兼带全神贯注，在这种动中有静，精神极其镇定的状态下，动作匀速缓慢，呼吸则自然变得深长。

二、 Bobath的姿势控制理论与太极拳

Bobath理论是针对中枢神经系统损伤致姿势张力、运动、功能障碍者进行评定与治疗的方法。Bobath夫人认为治疗师的任务是设法改变患者的异常姿势模式和运动模式，不可能在异常的模式下叠加正常的运动模式训练。因此，异常模式必须得到抑制。Bobath通过关键点的控制，引起整体姿势模式的变化，也包含了非偏瘫侧的变化。患者在正确姿势下，学会控制头、颈、躯干和下肢，所有这些运动，患者必须是不费力的，否则只会加重异常的姿势和运动模式，加重痉挛。治疗师在治疗中要注意的是：治疗的是患者的整体，而不是某些手指或偏瘫侧的某些肢体。

Bobath理论非常重视姿势控制的能力。与运动控制有关的中枢神经通路主要包括腹内侧系统和背外侧系统（图1—1—1）。腹内侧系统调整非随意运动和姿势控制，主要包括前庭脊髓束、桥网状脊髓束、延髓网状脊髓束、顶盖脊髓束和皮质脊髓前束等。背外侧系统支配随意运动，主要包括皮质脊髓侧束和红核脊髓束。腹内侧系统的网状脊髓束有1 800万根纤维下行，而皮质脊髓束约有10万根纤维下行，所以腹内侧系统的神经纤维远远多于背外侧系统。但是神经科和康复科的医生大多只关注皮质脊髓侧束所支配的随意运动的能力，而忽视了重要的腹内侧系负责的姿势反射、姿势张力和躯干近端的控制能力，所以往往不能取得理想的康复效果。

太极拳和Bobath一样重视姿势控制和整体。太极拳秉承了中医的整体理念，其动作缓慢，如行云流水，在缓慢中提高身体的姿势控制能力。例如，太极通过不稳定的负重和以足跟为支点的重心转移，使腹内侧系统的前庭脊髓束兴奋，进一步激活了桥网状脊髓束和延髓网状脊髓束，从而促进了身体的核心稳定控制，从下到上地提高人体抗重力伸展的能力。从神经解剖上说，腹内侧系统是双侧支配的，太极拳也是强调对称，双侧的肢体都能够训练到，对于脑卒中患者而言，非偏瘫侧的躯体受疾病的影响也处于非健康状态，对于它的训练同等重要，只有把双侧的躯体控制能力练好，才能真正加强脑卒中患者的功能。太极拳的动作如行云流水，自然而然，实现身体自动的姿势调整，同时动作的缓慢有利于脑卒中患者更好地体会本体觉、视觉、前庭觉、重量觉等多重的感觉输入，以保持良好的身体图式，提高患者的姿势控制和稳定。

三、太极拳练习三阶段

学习太极拳功夫的次序分为三步：先练体，次练气，后练神。练体是通过拳架的反复练习，使遍体松柔。基于循序渐进、由浅入深、由外到内的原则。练体重点是落实轻、慢、顶头塌胯、上下相随等外在可见的规则，以力求拳架的正确。练气时应重视内外相合，以腰带动四肢，掌握圆、匀、轻、沉、稳等规则。只有如此，才能有规律地调动内气，从而充分发挥太极拳内涵中气功这一方面的作用。至于练神之时，外形上早已到了脱规矩而合规矩的程度，应该舍外求内，对拳理的探索更细致、动作更精确、配合更巧妙、整体更协调。

对于脑卒中患者而言，可能是没有习练过太极，而且由于运动功能的障碍使其独立完成太极的动作非常困难，甚至不可能。所以考虑从中提炼一些简单有用的形或者拳架，为他们所用，以更好地促进脑卒中患者的康复。拳谱上说“先求开展，后求紧凑，乃可臻于缜密矣”。对于脑卒中患者，根据患者不同的运动功能问题，选择适宜的动作，从简单到复杂，从卧位到坐、站，从躯干到肢体，通过关键点控制，从大量辅助、最小量辅助过渡到自主完成动作，将太极的招式分解开来，不求动作的准确，但强调松稳慢匀、以腰为轴、中正安舒、弧形运动、自然呼吸等核心要素。这种训练不可能在短期内要求患者意、气、神相通，所以我们对脑卒中患者的练习关注于“练体”和“练气”阶段。

四、太极拳“松软”与卒中康复

正常运动是以达到最有效的、最经济的活动为目的，通过学习取得的技巧，在个人最大的能力范围内的高效率运动。选择性运动的良好基础是无需过多努力，无抵抗，不憋气。进行熟练活动的关键要素是姿势控制和随意运动。运动功能不全，是由中枢神经的损伤、肌肉骨骼系统的变化、运动方法学习的缺陷产生的复合的神经学的障碍。对于脑卒中患者而言，肌张力的异常升高或不足，使患者的姿势表现和姿势控制异常，采用病态的协同运动方式，运动效率低下，完成动作费力，会导致痉挛、姿势等问题进一步加重，这其实就是一种“拙力”。所以要摆脱费力的运动方式，脑卒中患者更加要研究如何通过省力的方法获得更有效的运动，不仅关注偏瘫侧，非偏瘫侧同等重要。

松软是太极拳的灵魂。太极拳拳理认为柔软的、朴素的才是真的，松柔的才是健康活泼的。太极拳是通过放松的训练来研究省力而又取得最佳效果的学问。先辈们在创造太极拳的时候，发挥了高度的智慧，巧妙地应用力学，使自己在日常生活中减少疲劳，或在工作中推迟疲劳出现的时间，使做事可以事半功倍，费力少而成功多。因为要做到省力，就不能无谓的浪费自己的体力，所以它走了柔软的道路。太极拳是道法，讲无为，然后无不为。太极拳谱中说“极柔软然后极坚刚”，意思都是说只有身体极柔软，才可能达到无坚不摧的极坚刚境界，所谓柔弱胜刚强也。脑卒中后痉挛一直是康复的难点和重点，较多采用被动牵伸的方法，但患者都会有抵抗。反复缓慢的关节肌肉牵伸，可以获得短暂时间的痉挛缓解，但是患者在姿位稍作改变后，痉挛马上会增加（图1—1—2）。所以被动的牵伸活动并无法使脑卒中患者达到放松状态。与其治疗师和患者花很多的体力和时间在被动牵伸活动上，不如让患者学会如何通过自我调整，自主自然的运动，实现松软（图1—1—3）。太极拳就是通过松稳慢匀、以腰为轴、中正安舒、弧形运动轨迹和自然呼吸的方式来实现松软。

（一）松稳慢匀

松软主要体现在松、稳、慢、匀这4个方面。松有2个含义，一是松柔、柔软；二是松开，即在意念指挥下，使身体自然放松、放长，不是用力去拉长，一拉必然僵硬。如顶头与沉气，即为身躯的放松、放长，节节贯穿与圆满，即为四肢的放松、放长。松的下一步是柔，柔的下一步是软，软的下一步是极柔软，大松大软，就是拳谱上要求的极柔软。追求极柔软，是太极拳的核心，也是太极拳的最高境界。

稳是指在练拳过程中不慌张、不乱动，保持稳定的状态。太极拳的稳是很难达到的，它是长期追求的目的。强调在练拳之前全身先松开，站一会儿，使杂念渐渐减少、思想收回到身内之后，安静了，才缓慢而又稳静地开始练拳。同时强调在动态中还要尽可能保持已有的稳态。

慢是指动作的缓慢，这是太极拳的一大特点。由于太极拳内容丰富，运行细致，决定了它必须用慢速度来琢磨。太极拳缓慢的动作有利于默识揣摩、神识内敛，更有利于思想的集中。

匀是指速度均匀，这也是太极拳很重要的一个特点。太极拳要求人体运动的时候要均匀连贯，尽量以均匀的速度行拳，特别是要做到上下、内外全身配合均匀。这样既可以保持人体的整体性又可以用最少的力（肌肉产生的力）来完成动作（省力），同时也充分发挥了触觉的灵敏度。

这4个方面是相互联系的，身体松开才能更好地保持稳态，身体稳定才能使动作缓慢运行，动作缓慢才能实现速度的均匀，同时身体松开、速度均匀、动作缓慢也有利于更好地保持身体的稳定。其中慢较易，匀极难，太极拳以慢为阶梯，以松为手段，从松、稳、慢、匀中，去求得自身松柔程度的不断增加，最终是为了实现整体的松软。

【脑卒中应用思路】

1. 如何放松 脑卒中患者典型的运动障碍表现为患侧上下肢以粗大模式运动并伴痉挛出现，以及以固定的运动模式进行活动。由于姿势异常和固定的运动模式，使躯干和肢体处于紧张的状态。只有使患者身体放松下来，才能让患者更有效地进行康复训练。如何利用太极拳的松稳慢匀的运动特征使患者身体放松下来？例如，躯干是姿势控制的核心部位，可以先从躯干旋转入手。二十四式太极拳中有各种各样的躯干旋转，如左右旋转、复合旋转（图1—1—4）。旋转范围也是各异，以左右下势为例，复合的躯干旋转方式包含了躯干的前屈、后伸、侧屈和旋转，实现躯干的大弧形旋转。根据患者的具体情况，可采取卧位、坐位、立位等体位。以站立位状态的训练举例，治疗师一手放于患侧骨盆处固定，一手置于躯干胸椎处加最小量的辅助以实现患者躯干向患侧的旋转，然后患者主动向健侧旋转，通过躯干缓慢匀速的弧形旋转配合深呼吸以达到放松的状态。过程中要在治疗师的协助下始终保持身体姿势的稳定（图1—1—5）。大部分脑卒中患者的下肢是不具备完成“下势”的较低的重心转移，所以站立位训练时可以改良成患者微蹲或半蹲，两脚分开站立，治疗师控制患侧膝关节，实现重心转移。经过改编的“下势”训练动作需要往复进

行多次，并且以缓慢匀速为要领，才能达到较好效果。随着躯干控制能力的提升，可以逐渐加入上肢动作。对于偏瘫严重的患者，则治疗师可以大量辅助患者完成近端缓慢匀速的动作。治疗过程中，治疗师和患者都要始终保持动作的缓慢、稳定和匀速的节奏进行，最终达到放松躯干和肢体的作用。

2. 如何运用松稳慢匀的特征提高感觉输入 太极拳松稳慢匀的特征有利于患者更好地体会视觉、前庭觉、本体感觉的输入，尤其是本体感觉。本体感觉包括肌肉、筋膜、韧带、肌腱、关节囊、软骨等处的运动觉（速度、力量、方向）、位置觉和振动觉。本体感受器包含肌梭、腱梭和关节感受器。肌梭对牵拉的刺激最敏感，腱梭分布在肌腹和腱的结合处，承受骨骼肌的张力。关节感受器主要在关节囊、韧带和软骨。在关节屈伸和负重的过程中，肌梭、腱梭和关节感受器被激活。

良好的运动能产生良好的感觉，同时正常的感觉能产生有效的运动。虽然脑卒中患者会有不同程度的感觉功能障碍，但可以通过强化患者的本体感觉等的输入来改善功能障碍。例如在太极拳中有不同程度的屈膝、半蹲和弓步的动作，都在动作的匀慢中强化了本体感觉的输入。研究证明：“太极拳锻炼可以有效地刺激膝周围软组织（关节囊、肌腱、韧带、肌肉）内本体感受器，长期锻炼可显著改善老年人膝关节的本体感觉。”

在练习的过程中双腿基本上处于轮换半蹲的姿势，长期练习有助于增强膝关节周围肌肉力量，增强肌肉弹性和关节的稳定性，提高膝关节的本体感觉。由于膝关节不同部位的关节感受器，感受关节的位置、重量和运动的变化，在进行半蹲动作时，关节内肌梭和腱梭被更多的激活。通过肌梭、腱器官等本体感受器将信息传输至大脑以控制和协调肌肉力量，调整运动姿势。同时练习时身体重心平稳，且须保持匀速缓慢的节奏，例如“倒卷肱”“云手”等动作左右、前后重心移动较多，充分锻炼了下肢的肌肉力量和耐力。

【脑卒中应用思路】

许多脑卒中患者无法独立完成太极拳的半蹲等动作，可以减少下蹲的幅度或者采用靠墙的方式，在治疗师最小辅助量下，鼓励患者主动完成，反复练习并体会，在匀速缓慢的动作中让患者静心揣摩感觉输入，以激活更多的本体感受器，更好地维持身体姿势的稳定。

本体感觉分为意识性本体感觉和非意识性本体感觉。意识性本体感觉传导通路由三级神经元组成。第一级神经元的细胞体位于脊神经节内，其周围突位于肌肉、关节、皮肤等处的本体感受器，中枢突形成薄束和楔束，止于延髓的薄束核和楔束核；薄束核和楔束核发出纤维后交叉上升，形成内侧丘系止于背侧丘脑的腹后外侧核；腹后外侧核发出纤维后经内囊后肢投射至大脑皮层中央后回的中、上部和中央旁小叶后部，引起意识性本体感觉。它能将本体觉传至大脑皮质，在提供反馈信息方面担任着重要角色。非意识性本体感觉传导通路由二级神经元组成：第一级是脊神经节细胞，其周围突位于肌肉、关节、皮肤等处的本体感受器，其中枢突经脊神经后根内侧进入脊髓，止于胸核和腰骶膨大第Ⅴ～Ⅶ层外侧部；由胸核和腰骶膨大外侧部发出二级纤维，上行进入小脑皮质，形成非意识性本体感觉。小脑接受冲动后经锥体外系反射性调节躯干和四肢的肌张力和协调运动，维持身体的姿势和平衡。上肢的日常活动需要更多的视觉参与，意识性本体感觉发挥更多作用，而在下肢步行负重状态下，需要更多的是非意识性本体感觉的参与。

脑卒中偏瘫患者步行时，由于非意识性本体感觉的减弱，则需要更多视觉代偿。患者在需要保持平衡和稳定时难以出现自动的调整反应，同时步行时姿势异常加重，本体感觉得不到有效锻炼。太极拳拳谱提出非“默识揣摩”不可，通过动作的缓慢与静态来实现，强调了更为深刻细致的体会与感知。在进行下肢的训练时，可以让患者单独训练下肢不同的步形。如侧弓步、虚步、开立步、马步。训练时可以逐步减少视觉输入和采取闭眼的状态，使关节在不同位置负重，让患者去体会与感受。在缓慢匀速的动作中去体会关节运动的速度、力量、方向和位置觉，更好地整合运动能力。为了强化上述感觉，还可以让患者在赤足状态下进行训练。

（二）以腰为轴

在太极拳练习过程中要随时想到腰和其所起的作用。拳论中常说“主宰在腰”“以腰为轴，以腰带脊”“刻刻留心在腰间”。太极拳以腰为轴，腰部先动，主转动，以灵活为用，以之带动四肢，这是实现松软的途径。

躯干在日常活动中有非常重要的作用。自从人类采取直立姿势，并开始用双腿取代四肢行走之后，就需要复杂的伸肌组织抗重力以保持身体的直立姿势。脊柱以新的形式承受由不同的重量分布和肌肉张力所形成的力。由于双下肢所提供的支撑面非常窄，因此需要一个复杂的平衡反应系统，躯干自然构成了这一反应机制的基础。双手从持重和保持平衡的功能中解放出来，在活动中变得越来越灵活，而躯干必须提供灵活和稳定的支撑，以便在各种技巧活动中使双手处于任何所需的位置。下肢也是一样，当一侧下肢抬起时，需上部的结构来稳定骨盆。同样，由于颈部结构也附着在躯干上部，当躯干不稳定时，也不能抵抗重力以支撑头部的重量。躯干除了需要对抗重力保持直立和稳定，还需要具有自由活动的能力，它使得躯干可以在日常生活所需的活动及想从事的活动中，处于所需要的各种位置。

腰是躯干重要的组成部分，在太极拳中有非常重要的作用，腰为一身之主宰，在太极拳练习中起到承上启下的作用，同时也是左右转换的纵轴。太极拳要求腰椎是稳定的，脊柱保持中正安舒，使得胸含背合，有利于“气沉丹田”、裆部虚圆和胯部松转，臀部自然收进尾闾，得以保持中正，使得劲力在躯体中能够得到合理的分配，使重心稳定。太极拳也要求腰椎是灵活的，腰不活，上下则不通，身便散乱。练太极拳时牢记以腰为轴，久久练习，就能达到“腰如车轴”“活似车轮”的极为灵活的效果。其实，简单概括，太极拳就是教我们如何用腰，如何省力地去活动。日常生活中的大部分动作都需要脊柱的稳定与灵活，只是作为正常人，对于已经习惯的活动方式，无法深刻体会腰的重要性，往往误以为是单纯以上下肢的运动为主去完成日常生活的。

上肢进行自由活动和手完成够取的动作时，需要胸腰椎的动态稳定性，以及附着于胸廓的肩胛骨的稳定。当我们伸出手去拿杯子时，下肢和躯干肌群的激活先于上肢的够取活动。有文献表明，在所有上肢和下肢的快速运动中，腹横肌在所有主动肌收缩之前就开始收缩。神经系统利用这些肌群的协同作用或激活模式，在伸手去拿杯子时，有效率地自动募集合适的躯干肌群。这称为预期的姿势调整（anticipatory postural adjustments，APAs），APAs使个体在够取物品时，上肢动作的完成是轻松的，不费力的，高效率的。胸4到胸8是胸椎旋转范围最大的区域，肩胛骨对应于胸2到胸7的位置，所以胸椎的活动范围为肩胛骨的活动提供了保证。因此，精确的神经肌肉控制，为上肢功能提供了适当的稳定性和灵活性。临床上常见治疗师会让患者在治疗床上进行大量的肢体被动活动训练，而完全不重视激活患者的躯干姿势肌群的主动训练，这是一个严重误区。日常生活中有很多活动都是先由躯干附近的肌群激活起作用，只是我们感受不到，也常常会忽略这一点（图1—1—6）。太极拳是强化脊柱训练的拳操，以腰为轴的理念正是把这种躯干运动控制训练强化，让我们学会如何用躯干，如何用躯干带动四肢，有利于建立正常的运动模式，达到高效率运动。

【脑卒中应用思路】

1. 脑卒中患者躯干控制的问题 脑卒中患者躯干控制能力的异常可造成广泛的影响，在一定程度上，躯干控制力的异常所造成的障碍远远重于肢体肌肉瘫痪所造成的障碍。腹肌活动减弱和躯干选择性活动丧失是脑卒中患者躯干控制非常重要的问题。

腹肌活动减弱的主要问题在于控制躯干的肌肉，尤其是与屈曲、旋转和侧屈有关的肌肉选择性运动的减弱。腹壁肌肉的纤维一半以上附着于中心腱膜，而中心腱膜与白线连接，所以两侧互相依赖才能发挥有效的作用。当偏瘫导致一侧腹肌张力减弱时，由于腱膜不能为腹肌提供稳定的附着点，非瘫痪侧腹肌也会受到影响。偏瘫早期，患者不得不利用较原始的伸肌活动，以便运动身体，患者会在运动中持续地利用过度活跃的背部伸肌活动，抑制屈肌活动，使其张力下降，瘫痪加重。

躯干各肌群选择性活动的丧失意味着当患者单独使用下部腹肌时，不能稳定胸椎于伸展位。躯干肌与肢体肌常同步激活，当患者由卧位坐起时，会伴有双腿的屈曲，如果双腿不屈曲，坐起会困难。在站立位，当他主动地向前抬起一条腿时，其躯干也会屈曲（图1—1—7）。当下肢向后伸时，身体也跟着后仰（图1—1—8）。

腹肌活动减弱和躯干选择性活动丧失的问题常见于患者在各种体位和体位间转移时。例如，在仰卧位下，当患者主动完成髋关节屈曲时，髋关节运动表现为外旋伴外展，膝屈曲，足内翻。这是由于仰卧位髋关节的内收运动，需要通过腹肌的活动来稳定骨盆的基础上才能实现，脑卒中患者缺乏腹肌的稳定，无法实现屈髋时的髋关节内收活动（图1—1—9），或选择性活动患侧腿的其他部分。

在俯卧位下，伸肌收缩可使患者从床上不用上肢支撑抬起头和双肩。然而，在仰卧位，在没有帮助的情况下，许多患者不能坐起来。这说明患者躯干的伸肌力量偏强，屈肌力量偏弱。当治疗师握住患者双手并帮助其坐起时，患者抬起上肢，以便能更有效地利用其背部伸肌。

在坐位时，患者典型的姿势是脊柱屈曲，颈部伸展（图1—1—10）。这一现象却被部分治疗师误认为是由于躯干伸肌无力引起的，其实恰恰是由于腹肌活动不充分，患者为了防止躯干向后倾倒才采取的代偿姿势。同样，在站立位时，由于腹肌活动不充分，患者在没有支撑的情况下同时伸展脊柱和髋关节，可能会向后倒，为了保持重心充分前移，患者常常屈髋和屈膝关节，双上肢和手均屈曲以代偿不充分的躯干稳定性（图1—1—11）。患者也会采取胸椎后凸的代偿站立姿势，靠胸椎屈曲以保持重心前移。

另外，由于下肢和躯干的选择性运动不充分，患者不能正常地从坐位站起来。患者发现靠躯干和下肢更有效的伸肌活动从椅子上由坐位站起来（图1—1—12），比靠躯干屈肌来得容易。患者行走时，在支撑相，骨盆保持前倾，髋关节缺乏伸展，腹肌活动不充分，导致大部分脑卒中患者膝关节过度伸展（图1—1—13）。这也是由于下部腹肌的活动不与下肢的选择性伸展同时进行，缺乏正确的训练导致的。在摆动相，患者往往采用“划圈”步态的方式，患侧腿太长，不是由于患侧踝关节不能背屈，也不是因为膝关节不能屈曲，而是因为患侧骨盆下垂，腹肌作为侧屈肌不能从上方提供支撑所致。

躯干控制的问题也常见于上肢的活动。当患侧上肢上举时，该侧肩带上抬，当健侧上肢上举时，患侧躯干肌调整不充分。当患者活动患侧上肢时，通常采取过度伸展脊柱的方法，结果却抑制了腹肌，由于腹外斜肌和前锯肌交叉排列提供了肋骨反向固定的基础，腹肌的抑制无法对前锯肌产生抵消作用，胸廓上抬不可避免，且进一步影响了前锯肌的功能。

所以，腹肌活动减弱和躯干选择性活动丧失，是导致躯干姿势控制异常的核心问题，也是脑卒中后运动功能恢复与否的关键因素。

另外，脑卒中患者由于神经肌肉控制的异常导致呼吸功能的异常，进而影响躯干的姿势控制，这将在自然呼吸的章节中详细阐述。

2. 如何教患者用腰 太极拳以腰为轴的运动方式可以强化卒中患者的腹肌活动，提高躯干控制能力，教会患者如何运用腰部，以及如何运用腰部带动四肢活动。太极拳中大部分动作都包含了躯干不同程度的旋转，实际的日常功能活动的时候，总是伴有躯干的旋转和侧屈，而不是简单的屈曲和伸展，这一点很重要，这也是太极拳源于生活，不同于其他健身功法，也是和现代康复技术非常不同的一个方面。

给予脑卒中患者强化躯干旋转训练，可以抑制脊柱的过度伸展。这是由于在脊柱完全伸展状态下，其胸段的上下部旋转范围会受限，且腰椎活动也会受限。为了达到更大的躯干旋转范围，要求上段椎体趋于轻度的屈曲状态，也就是太极中所要求“含胸拔背”的体位，这个体位的好处还可以防止背部过度伸展。并且胸椎的旋转自由度是双手进行功能活动的必要条件。所以躯干旋转的训练对患者而言是至关重要的。

躯干的旋转主要由腹内外斜肌完成，这个活动不是单侧的，需要对侧肌保持该侧腱膜的稳定，以便允许主动肌缩短，向前牵拉骨盆或胸廓一侧。旋转时，胸段伸肌的收缩也起着稳定胸廓的作用，利于腹肌有效收缩。所以应用太极拳的躯干旋转动作，要重视双侧的旋转，只有这样才可以兼顾偏瘫侧和非偏瘫侧腹肌的主动收缩能力和静态稳定能力，以及双侧背伸肌群的稳定作用。

以腰为轴的训练可以从患者反复体会不同角度范围内躯干和骨盆的旋转开始。从小范围的躯干旋转着手，例如从白鹤亮翅转换到左右搂膝拗步时，躯干在左右30°间反复旋转训练，进而向左或右侧旋转120°左右，再回到另一侧5°到10°的位置。类似这种动作还有云手和左右揽雀尾等。躯干不同角度范围的旋转有利于促进肌肉的控制能力，以及胸椎的灵活性。

左右倒卷肱的动作完成难度较大，躯干的左右旋转可以达到将近160°左右。治疗师可以辅助患者进行骨盆的旋转，双下肢微屈膝，向后迈步的步幅先从小开始，随着躯干旋转能力的提升，逐渐加大步幅。左右交替，反复练习，迈步的幅度越大，躯干的旋转范围就越大。这个动作可以有效提高患者腹肌的控制，抑制躯干背伸和髋部伸展的同步激活。

太极拳中还有躯干复合旋转的动作。我们再次以左右下势独立为例，躯干的旋转包含了一种复合的运动，包括前屈、侧屈、伸展和旋转。当身体重心向前方、后方和侧方变化时，躯干的肌肉也要同步做出不同的反应。在坐位或立位下完成这个动作时，重心在身体重力线前方范围内，向前、向后、向侧方的弧形变化，可以反复交替地激活躯干屈肌和背伸肌，这种交替刺激能有效激活腹肌的活动（见前图1—1—4）。站立位下，治疗师可以在侧面或者后方辅助患者，站立位辅助时，可以在患者的前方予以高度到髋部水平的治疗床倚靠，使治疗师把辅助的重点放在患者的胸骨、躯干、骨盆，前方固定和后方的辅助，使患者能够充分完成躯干的复合旋转。

在上肢的活动中，肩胛骨、胸椎的稳定和灵活性起着重要的作用。但是脑卒中患者肩胛骨稳定性减弱，在进行上肢前伸等动作时往往有肩带上抬等异常运动的出现。在练习以躯干旋转带动上肢的运动时，要控制好患侧的肩胛骨，灵活与稳定兼顾。通过躯干的旋转带动肩胛骨，进而带动上肢的运动，才能让患者更好地体会太极拳以腰为轴带动肢体的运动方式。躯干的核心稳定性为患侧上肢运动提供收缩的支点，使力量的产生、传递和控制达到最佳，减轻肩胛带及上肢运动时的代偿。另外，由于丧失了对侧躯干提供的稳定作用，健侧上肢的活动也会受到影响。所以，针对脑卒中患者的太极训练，左右侧的肢体和躯干同时训练，而不是只关注偏瘫侧。在健侧肢体进行太极的动作时，治疗师需要对患侧的躯干给予调整，以加强稳定性。所以，以腰为轴带动四肢运动，不仅学习如何带动患侧肢体，也要重新学习如何去带动健侧肢体。

上述躯干的旋转控制训练，逐渐加大难度，逐渐配合上、下肢的动作，治疗师辅助的重点是躯干、骨盆和重心点，对于上下肢动作完成的标准与否，不强求。因为太极拳是主动运用腰胯的活动，四肢只是腰胯动作的外在表现形式，腰与手是主从关系，腰先动进而带动手的活动。所以在训练时，不必要求患者外在肢体动作的标准，只要做到以腰来自然带动四肢的活动就可以。

同时，当腰部灵活了，杠杆的力臂，就由手到肩部延伸到腰部，力臂加长了将近1倍。力臂长了，自然会获得省力的效果。这体现了节节贯穿的理念，前文中也提到太极拳这种省力的运动方式可以帮助脑卒中患者学习如何通过省力的方法获得更有效的运动。治疗师要指导患者学会太极拳省力的运动方式，通过整体协调用力，而不是只靠局部的力量。以摆脱由于痉挛、姿势异常等问题导致的费力的运动方式，让患者在早期及恢复期，运用被动、助动或主动的运动方式体会以腰来带动四肢。学习有效率的运动，减少费力的运动方式，避免不必要的拙力和因用力不当导致痉挛等障碍的加重。

（三）中正安舒

太极拳的练习讲究中正安舒，它也是实现松软的途径之一。中是指心气中和，神清气沉。其根源在脚，重心系于腰脊。正是要求姿势端正，忌偏斜。安是安然之意，应以自然之中得安适为准则，切忌勉强。舒是舒展的意思，是指全身放松，于自然之中，尽量把关节、肌肉、筋骨徐徐松展。

立身中正，是对形体的要求，可以分别从头颈、胸背、腰胯、手臂、腿脚部分来理解。对头颈部位来说，要求是虚领顶劲，说的是头部摆正，颈部自然竖直，下颌微收，保持头颈部正直、松柔的状态。因为头部的力量被颈部骨骼均匀分担，所以会觉得头部几乎没有重量，就像是悬挂在颈部一样。头颈部的肌肉处于放松的状态，使头颈部的深层核心肌群能很好地维持姿势的稳定。脊长肌起于尾闾、腰椎及腰背筋膜，向上延伸直达脊背颈后，练拳时不断伸缩，就给人一种上下节节贯串，“力由脊发”的感觉。

对胸背部位来说，要求是含胸拔背。指人体在保持正直的情况下，尽量放松，深吸一口气，再吐出，此时胸背部肌肉处于放松状态，上身重量被骨骼均匀分担。前一节中已经提到“含胸拔背”的动作有利于躯干的旋转。这里我们再从其他角度分析这个动作要求的重要性。含胸拔背还有利于骨盆的稳定。在卧位、坐位和站立位时，骨盆的稳定是靠髋部周围肌群的活动来实现的。通过腹肌收缩使骨盆运动或阻止骨盆运动时，其胸部起点是稳定的，这就需要胸椎的选择性伸展。腹肌，尤其是腹斜肌，当它们的起止点靠近时，这些肌肉不能发挥有效作用，脊柱屈曲其胸段呈过度后凸时腹肌不能发挥良好作用，因此需要胸椎的伸展，但绝对不是过伸展。所以，“含胸拔背”的姿势包含了胸椎选择性伸展的要素，有利于建立骨盆的良好稳定性。

对腰胯来说，要求是“松腰坐胯”。“松腰”指腰部的肌肉要充分放松，上身的重量均匀传导给胯部。“坐胯”和“沉气”密切相关，练太极拳讲究气沉丹田，除了养生的理由外，主要是为了稳定重心。坐胯时要求臀部自然下垂，既不能臀部后凸（骨盆前倾），也不能尾闾前挺（骨盆过多后倾），这样的姿势对于下腰椎的剪切力是最小的，所以坐胯是立身中正的核心。“坐胯”是求髋关节的稳定，但稳定中也要追求髋关节的灵活，重心的上下、左右、前后的转移自如，有利于腰部的自由转动。最简单的例子，起势、收势中，重心上下移动灵活，同时又保持稳定。同时，当身体处在不同的体位时，所激活的本体感受器是不同的。坐胯的姿势对髋关节和骨盆处的本体感受器会有更多的激活，增加了躯体的本体感觉更有利于保持姿势的稳定。“坐胯”贯穿于太极拳习练之中（图1—1—14）。

对手臂的要求是沉肩坠肘。沉肩指的是肩膀自然松沉，不能上抬，不能有意识地下压，而是肩膀受到地球引力自然垂下。“坠肘”也是一样的要求。对手的要求，只做到手掌、手指自然伸张，手腕微有上翘的意思即可，务须保持手腕的轻柔灵活。

对腿脚的要求是尽量放松肌肉，把身体的重量通过腿骨均匀地传导到脚底。

太极拳的各种身法都以立身中正为基础。“立身中正”包含两种含意：一是指身体位置中正，不偏不倚之意，头顶百会，同会阴要始终保持垂直。另一种是指身体在歪斜情况下，劲力、意念保持中正平衡，即斜中寓正。意思是身体虽然是倾斜的，但身体中心的垂线仍然保持在两脚围成的面积当中，所以身型虽然倾斜，但仍然能保持自身的稳定。斜中寓正要求在行拳时保持头颈部正直、松柔的状态。

【脑卒中应用思路】

太极拳身型上强调的中正安舒，即虚领顶劲、含胸拔背、松腰坐胯、沉肩垂肘的中正姿势，这些要领都是有益于实现更直的姿势力线，更长的肌肉初长度和更强的肌肉收缩形式，进而诱发出良好的动作。

1. “含胸拔背”的应用 太极拳的起势和收势动作，都体现了中正安舒的要领。过程中应该强调躯干的“含胸拔背”，不能因代偿而出现脊柱过伸。这里的“含胸”是指胸椎微屈，既不是胸椎后突，也不是胸椎的过度伸展。脑卒中患者“含胸拔背”的姿势调控，可以通过治疗师对患者的关键点控制来实现抑制胸廓上抬、上胸段屈曲等问题。

2. “沉肩坠肘”的应用 由于患者运动能力的限制，“沉肩”非常难以保持，尽管治疗师对于肩胛带以及躯干的调整，仍然会看到肩部异常上抬现象。这种情况下，则应该减少肩关节前屈外展运动的角度，双上肢上举时尽可能双侧对称，其目的也是为了维持“立身中正”，有利于获得更直的姿势力线，更长的肌肉初长度和更强的肌肉收缩。

3. “松腰坐胯”的应用 “松腰坐胯”需要反复练习。治疗师通过调整患者骨盆的运动辅助患者实现重心的上下移动，加强膝关节屈伸运动，增加髋膝关节周围肌群的力量，促进深感觉恢复，提高各种感觉的相互作用，有效抑制下肢肌张力，增强膝关节的稳定性。脑卒中后，混乱的感觉反馈会使患者感到站立时没有把握，因为站立时与周围环境唯一确定的接触面，就是健侧着地的足底。身体的控制取决于身体部位内部感觉系统提供的信息，但对脑卒中患者而言，这类信息往往是模糊的，不准确的。因此患者需要重新学习正常站立姿势的感觉，通过太极拳起势、收势的反复练习，可以在患者初期离床站立时，提供较强的足底支撑，甚至我们建议患者赤足站立以获得足底强有力的感觉刺激，以促进患者站立时的姿势控制。

4. “斜中寓正”的应用 太极拳中随处可以体现“斜中寓正”的理念，在身体倾斜时，依然能保持头颈部正直和自身的稳定。例如在左右下势独立的动作中，重心的变化比较大，虽然身型是倾斜的，但是头部仍然保持在正常的直立位，面部在垂直位，口部保持在水平位。这与发育性反射中迷路翻正反应的概念相一致。

迷路翻正反应是指当躯干位置倾斜时，身体保持头部直立，面部呈垂直位，口呈水平位的动作。迷路翻正反应发自内耳迷路，作用于头部，是中脑水平的反应，在出生2个月后为阳性，并维持终生。

脑卒中患者的翻正能力下降，而太极拳重视斜中寓正的应用，可以强化脑卒中患者迷路翻正反应的能力。另外，太极拳多进行缓慢的弧形运动，躯干是以各种不同范围的弧形运动完成重心的转移。斜中寓正是稳定的旋转，结合治疗师对脑卒中患者躯干关键点的控制，这样就可以避免在患者重心动摇和倾斜的时候引起与治疗无关的兴奋，可以最大限度地促进前庭脊髓系统的活动。治疗师指导患者在身体位置变化时始终保持头面部的中正体位，即使是肢体外形动作达不到标准，只要保持正确的以腰为轴的运动方式，坚持斜中寓正的原则，也可以达到训练的效果。

【治疗师辅助的位置】

治疗师予以辅助的位置是可以变化的，在患者前方、后方或者侧面，不同位置的控制关键点不同，可以达到不同的效果。

1. 治疗师在患者后方辅助 以起势为例，治疗师可以站在患者后方，患者双侧髋部抵靠住前面的治疗床，床的高度大约在患者髋部水平。在这种姿位下治疗师可以在后方控制患者胸椎及肩胛带或者双膝。在其他含有躯干旋转的太极训练中，例如左右下势的复合躯干旋转，治疗师可以从后方稳定骨盆和躯干，使患者完成旋转动作。在后方协助患者，需要治疗师用自己的双膝去协助患膝伸展屈曲，角度可以由小逐渐增大。

2. 治疗师在患者前方辅助 对于尚无法独立站立的患者，可以采取背部倚靠墙的体位，治疗师可以坐在患者前方，促进患者收腹，屈膝，且避免双膝内收。促进患者收腹是为了让患者背部紧贴墙面，实现“拔背”而不是“过伸背部”（图1—1—15），不在背部和墙之间留有缝隙。

3. 治疗师在患者侧方的辅助 以左右蹬腿为例，这个动作的重点是偏瘫侧负重和重心上下转移。以左侧偏瘫的患者，完成右蹬腿为例，治疗师位于患侧方，通过双膝关节从侧面夹住患者左侧膝关节控制其屈伸，对于膝屈伸控制能力差的患者，治疗师可以从侧面双手环抱患者腰部，重心拉到左侧，同步控制重心上下移动。最后在治疗师双膝和双手的控制下，重心完全移到偏瘫侧，右侧完成蹬腿动作（图1—1—16），蹬腿动作可以幅度降低，以躯干中正为原则（注：这里只是阐述了右蹬腿的左侧负重，右侧蹬腿的辅助环节）。

例如，左下势独立到右下势独立动作转换时，患者以患腿为支撑，收回健腿，重心由低到高，从后到前的转移过程中，患者需要前方靠着治疗床以稳定躯干。治疗师坐在患者患侧，双膝夹住患膝控制膝关节，手控制骨盆（图1—1—17），辅助患者实现重心上下，前后转移。同时患者健侧手可支撑在前方床面帮助重心上移（图1—1—18）。

（四）圆弧形运动轨迹

太极拳拳架练习过程中，时时、处处有圆。不论动作大小、快慢，都要求做到非圆即弧，处处成圆，顺逆缠丝贯穿于各种刚柔、快慢、开合、升沉动作之中，体现于身体各个部位之上。在动作练习中腰身不停地进退旋转，两脚、两手亦无直来直去的动作，总是在走或大或小的弧线。太极拳的圆包含了几何意义的有形之圆，也有无形之圆的深意。

1. 有形之圆 太极拳运动轨迹始终呈现圆形、椭圆形或弧形，可谓势势皆生圆象，招招不离弧形运动，这些都是几何意义上的有形之圆。太极拳动作的弧形来自圆，绵绵不断地划圈，大圈小圈的变化，圆与弧的连绵。每招每式无不涉及弧，如手掌要微曲呈荷叶形，不可并直，虎口要圆；肘关节要始终有点弯曲，使手臂呈弧形；出步时要求裆走弧形等。太极拳这种连绵不断、圆活自如的运动中，以圆、弧形的运动轨迹来体现“万变不离其圆”的哲理。

太极拳以腰为枢纽，以丹田内转为轴心，全身处处都是螺旋劲，全身各部位既有自转，又有公转，非圆即弧，非顺即逆，内旋外旋，旋踝转膝，起落螺旋。周身像一个滚动中具有弹性的球体，而且全身各个部位、关节都似若干螺旋中的球体，这种螺旋力律给人以圆活之趣。太极拳运动的圆心主要在腰上，手上不过相应地运行了各种圆弧或不规则的圆圈，所以手上走极细小的圆弧或圆，都是腰部走弧形或圆的外在表现。

含胸拔背也是“圆”。胸部微微含，胸肌松弛，背部舒展松沉，背部呈微弧形。按照经络学说，背部是督脉的通道，督脉则属阳脉之海。练拳时，背部肌肉要注意舒展和向下松沉，要根据脊椎生理状态，随屈就伸，保持脊背的相对端正，以利于气血的通畅，做到“牵动往来气贴背”，便于及时使“力由脊发”。含胸并不是一味地扣胸，而是将两肩窝舒展，胸前如空桶一般，这也是一个“圆”。可见含胸拔背是内外的两个圆，并且此圆不只是外观上的圆，而是有气包裹其中，如同人在气团中。这样练拳的感觉才是饱满的、有内劲的。

圆弧形动作符合人体运动解剖结构。从人体解剖中我们了解身体的各个关节（如肩、肘、腕、髋、膝、踝等）都是圆形的，圆没有棱角，不易伤人，也不易自伤，好像球形铰链一样，保证了身体的灵活运转。身体的活动本来是多种多样的，不过以圆形的活动最自然。例如，以肩关节为圆心，臂伸直，做一个画圆的动作，很自然地就划成了。这是因为它适合关节圆形的构造。太极拳中的“抱球”“云手”“倒卷肱”“野马分鬃”等动作，几乎每一个动作都包含了圆弧形的运动。除全身四肢较大的关节外，脊柱上也有很多较小的关节都呈滚轴形结构，而太极拳的各种圆形、弧形和螺旋形动作能使这许多关节得到多方面的锻炼和均衡的发展，能顺应各关节的方向和幅度，可以预防关节损伤。

圆弧形动作由于顺乎人体解剖结构，没有过分僵直生硬的动作，肌肉能够保持柔软松弛，肌肉放松就减少了身体能量消耗，增加了肌肉的耐久力。同时由于动作舒缓连贯，呼吸深沉充沛，因而有效地促进了血液循环，增强了肌肉的工作效率，减低了运动损伤和疲劳。太极拳在练习时要求头顶颈直，虚灵顶劲，鼻自然呼吸，特别是上肢的圆弧形动作，牵引了横膈的运动，更有助于腹式呼吸的进行，这就保证了肌肉的有氧代谢，使肌肉更易产生兴奋，糖原代谢更加畅通活跃，不容易在肌细胞中产生和滞留大量的乳酸，肌肉也不易产生疲劳。

太极拳锻炼的一个重要目的，就是习练者可以随时调整平衡，能使自身沉稳、灵活、平衡。简单来说，就要不断调整重心，调整重心的支撑点，而且要注意调整各个局部环节与整体平衡的协调关系。太极拳动作要求逢上必下、逢左必右、前去之中必有后撑，倒换虚实，裆走下弧等，都是为了在动作的千变万化之中调整重心的位置，以求得自身随时调整平衡。太极拳上肢和腰椎的圆弧形动作，如“掤、捋、挤、按、挒、采”等，非常有利于脚步的虚实转换，以维持身体的平衡。同时手臂连绵不断的圆弧形动作，能随时调节身体重心，从而稳定身体平衡。太极拳以腰为圆心和裆走下弧的动作，配合手臂连绵不断的弧形动作，有利于身体在动作的变化中调整重心的位置，协调局部与整体平衡的关系，使身体处于整体协调平衡的状态。

太极拳讲究放松，柔缓的圆弧形动作和松静的螺旋形拧转，特别有利于肌肉放松，其圆弧形动作，因其节奏松柔缓慢，线路流畅复杂，每一个动作细节都离不开意识的参与和引导。可见，太极拳不仅仅是肢体运动，而且是注重精神系统锻炼，注重用意的“头脑体操”。

2. 无形之圆 太极拳是有名的哲拳，教给人以为人处世的圆通灵活、中庸谦和的处世之道，这是无形之圆。

“圆”不仅是外在形象的圆而更强调内在运动，是周而复始的运动规律。太极拳是往复循环的圆运动。这里的“圆”不仅仅是划圆，它划出的是太极拳中一种极为简单却具有普遍意义的运动规律。张世代、王仲仁在《太极拳与中医圆道运动的医疗作用》中指出：圆道不仅是外在形象的圆，更是强调内在运动是周而复始的规律。太极拳的圆圈运动与中医阴阳五行、内脏气机生降运动、经络循环、营卫循环无不以圆的形式相互联系、促进、发展着。圆道是万事万物运动的普遍规律，太极拳的“圆”运动完全符合这一规律。

太极图正是一个圆形整体，不是平面圆而是立体圆，上下左右前后都是一样的圆。这就要求打太极拳要“浑然一体”“处处成圆”“非圆即弧”“无凹凸，无缺陷”，达到“圆融精妙”的境界。太极拳继承了太极图中“圆”的完美性，并以中国传统哲学和传统医学等为理论基础，强调从整体上把握世界万物的和谐统一，体现人体健康成长和自我保护的根本规律，即从整体上调整自身的各种功能，使人体处于一种整体协调平衡、统一进化的状态。

太极拳螺旋式运动形式正好与中医的经络学说完全一致，它要求拳式动作不论大小、快慢、开合都要走螺旋式，使人体从腰和丹田（太极核）到四梢，不论脏腑、肌肉、韧带、关节，从躯体中枢，以至无微不至的毛细血管都在非顺即逆的反复旋转中运动，缠来缠去，拧来拧去，左绕右绕，“非圆即弧”“处处走螺旋”，从而起到疏通经络的健身作用。

【脑卒中应用思路】

脑卒中患者由于痉挛问题使动作僵直生硬，临床上通过被动的关节牵伸、局部肌肉放松的治疗手段来缓解痉挛，但是只要患者的体位随之改变，痉挛就恢复原状，甚至加重，所以患者需要一种主动的调解异常升高的肌张力的方法。太极拳讲究放松，弧形动作符合人体解剖的生理结构，没有过分僵直生硬。柔缓的圆弧形动作和松静的螺旋形拧转结合，使肌肉能够保持柔软松弛，肌肉的放松又反馈于大脑，使精神得到放松，有利于中枢神经系统功能的调整和训练。脑卒中后患者腰轴、上下肢往往不能完成圆弧形或者螺旋形运动，这很正常，并不代表脑卒中患者不适合训练。即使正常的初学太极拳者，动作可先呈方形，搭起架子，以后再慢慢做到圆，经过实践证明这是可行的。对于脑卒中患者的训练是同样的思路，重视“圆”运动的训练，坚持从不圆到圆的训练过程，注重内在，最终要借助圆，使患者从异常运动走向正常运动。

1. 脊柱 圆弧形运动轨迹训练要坚持从腰轴部练习开始，起初无需配合肢体动作，让脊柱运动从小范围的弧形到大范围弧形，从平面到立体圆弧形。独立的腰椎圆弧形运动训练可以使偏瘫患者学会使用腰部，对于弱势的肌肉是促进的，对于痉挛的腰部核心肌群也可以得到放松，尤其对于脊柱过伸展情况也是很好的矫治。总而言之，使偏瘫患者腰部“活”起来。当然训练过程中治疗师对于躯干的调控是极为重要的。

2. 肩肘 偏瘫后患者由于肩部肌肉控制能力异常导致肩关节半脱位、肩胛骨前倾、肱骨外旋能力减弱、肩部旋前肌群痉挛、肱骨头滚动和滑动关系紊乱等问题，导致患者肩关节活动受限，肩部外展或上举时因肩峰下滑囊，冈上肌受到撞击而导致疼痛。所以偏瘫患者肩部运动尽可能在肩胛胸平面前方（图1—1—19），减少肩胛胸平面后的运动。患者异常前倾的肩胛骨，肱骨外旋不足，都会导致外展时候肩峰撞击，所以偏瘫肩痛患者的运动需要避免不适当的外展和上举。肩部屈曲训练确实是选择之一，肩关节屈曲时肱骨头在盂肱关节内的运动轨迹（图1—1—20），前半部分和肩关节内旋运动方向一致，所以当患者训练屈曲有困难可以先从内旋开始训练，内旋改善后肩部屈曲能力自然也会有所提高。肩部的外旋动作包含了主动的肱骨外旋训练，可以使肱骨大结节避开肩峰，而避免损伤。所以，不难看出，在肩胛胸平面前的肩部内外旋转的交替运动是非常适合卒中患者训练的。太极的云手训练就是一个很好的例子，云手的反复练习对肩关节功能的提高有着极好的作用。但是肩部运动不是单纯盂肱关节运动，肩胛胸关节运动是重要组成部分。所以治疗师的辅助极其重要，既要控制肩胛骨的运动方向，又要帮助盂肱关节完成弧形运动，且两者的节奏必须同步，才能真正做到圆弧形运动。

如果患者运动能力尚无法完成上肢的弧形动作，可以先从近端肩部圆弧形动作开始，逐步延伸。整个上肢训练过程尽可能使肩肘部保持一定的弧度，似屈非屈，似直非直，屈伸自然。太极拳从起势开始，胳膊就没有直的时候，它可能在屈中求直，在舒展当中求紧迫，但不是绝对的直，不能僵直。手臂的开合转换多走弧形，并要做到转腕旋臂，使手臂屈伸多形成螺旋形运转。脑卒中患者一定是要经历从方到圆，从小圆到大圆的过程，其实我们并不是一味追求标准的圆弧，要让患者学会自我调整，圆弧是目标，但是根据患者能力不同，达成的程度是可以不同的，患者向着“圆弧”目标努力的过程，学会放松，学会正确的运动感觉，训练学习的过程才是更重要的。如果患者无法在独立或者辅助下完成圆弧形运动，却一味通过改变姿势等方式去达到上肢目标动作，那是极端错误的。最重要的是，患者体会“圆弧”运动的感觉，外在形态是次要的。

3. 髋膝 裆走圆弧（下弧）保证重心在圆弧中变化，裆的圆活在重心移动时对保持身体平衡是极为重要的。此时，臀部向后微泛，有利于腰臀及腿部用力，泛臀绝不是撅屁股、突臀，而是塌腰、合腹、圆裆、开胯、合膝的必然结果，前裆合住，后臀自然翻起。在卒中偏瘫患者，大部分下肢生物力线异常，患下肢负重差，踝内翻，髋内收，膝过伸，通俗的说法“下盘不稳”，故很难保持裆走圆弧。所以训练时踝关节要保持相对稳定，足趾下放一卷绷带，使足趾保持背屈位，或者在足底垫一块小的楔形垫，改善足内翻，当然也可以穿有利于踝关节稳定的支具进行锻炼。在具有稳定的踝关节的基础上，我们可以先从静态的姿势维持入手，将塌腰、合腹、圆裆、开胯、合膝这些要素逐步实现，圆裆的动作有利于提高臀肌、大腿肌群，小腿胫后肌的力量，使患者的踝部稳定性增高。对于合膝困难的患者，可以用弹力带环形围绕，同时限制第一跖趾关节抬起（图1—1—21）。患者双足与肩同宽站立，治疗师把弹力带自左足第一足趾底部，经右足的跟骨绕至外踝到右足第一趾底部，经右足第一、二足趾间绕后至左足的跟骨到外踝，最终于左足第一、二足趾间弹力带的起始会合。随后治疗师调整弹力带的力度以适应患者。患者微屈膝，平静呼吸并保持一定的腹内压，第一足趾施力下压弹力带，此时股四头肌、腘绳肌协调收缩，髋的内收内旋肌群和臀肌共同收缩，胫前肌和胫后肌协调施力保持。当患膝无法保持微屈膝体位，治疗师可弓步站立于患者后方，前方腿给予患者臀部一定支持。治疗师的双手置于患者骨盆，诱导患者坐胯。如患者骨盆后倾运动完成较好，治疗师的双手可置于患者双膝内侧，诱导髋内收内旋。在重心移动训练过程中，治疗师更多地需要用自己的腿和手去控制骨盆、髋膝。裆走圆弧的保持对脑卒中患者来说是异常困难的，但降低难度，通过静态或者动态的某个动作往复训练，会使患者下肢近端能力提高。

腿部是支撑身体的根基和劲力发动的根源，腿部姿势的好坏，关系到全身姿势是否正确，动作是否稳定，呼吸是否顺畅。两腿呈弓形，使气到达膝盖，运动中下肢要保持自然弯曲，重心稳定，似展非展，曲中求直，旋踝转膝。偏瘫患者屈膝关节承重非常困难。治疗师可以通过自己的双膝从侧面稳固患者的膝盖，有节律地屈伸膝关节，或者通过手控制膝踝来协助完成旋踝转膝，让患者逐步获得控制能力，体会弓形腿的感觉（图1—1—22）。指导患者患侧腿以弧形向侧前方迈步，要避免以“划圈”步态完成动作，从小幅度的迈步逐渐加大，首先关注患者骨盆和髋膝关节的控制，再控制患者的足下垂、内翻的状态。

例如治疗师通过手法激活臀部、腹部相关肌群，协助调整骨盆的活动（图1—1—23）。以起势为例，患者靠墙站立，治疗师坐在患者前方。治疗师通过调整骨盆的运动，辅助患者实现重心的上下移动，使患者从立位到微屈膝，在一定的范围内调整骨盆后倾运动。

4. 足 太极运动过程经常会有以足跟为轴，或以前足为轴的转动，脚需要外开或里扣。这种脚跟、脚掌为轴的运动，伴随着髋膝的运动，但希望脑卒中患者能够同时达到要求是很难的。所以髋、膝、踝、足的圆弧形运动训练，可以分解开来，分别进行训练强化。治疗师控制膝、足趾，交替进行以足跟、足掌为轴心的负重旋转（图1—1—24），训练患侧足部时，注意加强感觉输入和对膝关节的同步控制。而训练非偏瘫侧的足部负重旋转时的重点应是偏瘫侧下肢的稳定支撑。

5. 认知异常 太极的弧形运动是多维度的运动模式，往往会有水平面、矢状面、冠状面或涉及多个平面的运动弧出现。练习太极后有利于学习空间认知能力，并且上肢和下肢均可以得到有效的锻炼，太极多平面的运动训练可以提高空间定向能力。治疗师可以通过上肢的不同平面的弧形运动，如反复两手交替云手训练，尤其针对偏侧忽略的患者，我们可以在左手掌心加红点或手掌上绑红丝带，通过双侧上肢反复交替过中线的弧线云手运动，增加患者对于左侧空间和左侧肢体的认知，改善左侧忽略情况。治疗师也可以通过下肢弧形训练，增加下肢的空间感知，逐步提高迈步时的距离辨认能力，改善步行及上下楼梯的稳定性，减少跌倒的发生。

太极训练往往是通过一组一组的动作教学而习得，在学习一组动作的同时需要学习者的注意力和记忆力相配合。对于认知减退的患者，首先表现的就是注意力及记忆力的下降。治疗师在指导太极学习时以“口眼心手”模式教学，可以增加患者的注意力，一组动作的教学后，努力记住所学所练的动作及相应的运动轨迹，同时又使记忆能力得到训练，反复多次的“注意—记忆—反馈”可以提高患者的再学习能力。

（五）自然呼吸

太极拳的呼吸问题每个人理解都不一样，有人认为太极拳动作一定要配合呼吸，所以一心一意把重点都放在呼吸上了，拳反而练得不好。练拳不配合呼吸，并不等于没有呼吸。太极拳动作缓慢，呼吸自然深长，所以称之为“天然气功”。当拳架练得有基础了，呼吸自然配合上去了。有些人主张太极拳运动采用自然呼吸，这种自然呼吸与平常不运动的自然呼吸不同，与一般剧烈运动时的呼吸更不一样，其妙处在于全身极轻松和缓，协调自然，安详中兼带全神贯注。在这种动中带静，精神极其镇定的状态下，匀缓的动作，呼吸自然变得深长。太极拳中这种自然的深呼吸，适合于初学太极拳的人以及以医病、健身为目的的人采用。事实上，经过长期锻炼后，这种自然深呼吸是在肢体运动的影响下，胸、腹、膈都参与的完全呼吸。

有人主张逆腹式呼吸法，即缓慢深吸气时，脐下小腹逐渐内收；缓缓呼气时，小腹逐渐外凸。有研究者观察到X线透视下，逆腹式呼吸法在极力深呼吸的情况下，较顺式深呼吸的膈肌运动反而减少0.5厘米。所以逆腹式呼吸对膈肌运动未必带来更多益处。

太极拳动作与呼吸配合的基本观点是，在变化姿势时吸气，掌或拳向前击出时呼气，起吸落呼。吸气时身体变轻，有助于动作轻灵，呼气时变重，有助于沉着、稳重。“能呼吸然后能灵活”“呼则自然能沉得下”是很有道理的。但是这种呼吸配合，都是在不影响动作的完成，不造成紧张的基础上。所以不能自然配合动作的呼吸，不要勉强完成，要以不破坏自然为原则。它讲究的是顺气、养气、自然之气，而不是讲努气、憋气、滞气、不自然之气。要在大松大软的舒适稳静中练拳，久之呼吸自然会与动作配合。

气沉丹田法呼吸训练除了养生的理由外，在技击上主要在于稳定重心，给我们提供了平衡训练的重要策略。立身中正方可气沉丹田，在呼吸时，身型上应做到悬顶竖项、含胸拔背、松腰落胯、沉肩垂肘，进行有控制的腹式呼吸，用鼻吸气，气吸入腹腔后，感受到腹部压力。通过与人体意识的交织和横膈膜的上升下降来调整身体的重心。在沉肩坠肘、松腰沉胯，全身肌肉放松后，随着腹式呼吸时膈肌大幅度的向下运动，胸腔被最大限度地扩张，腹部脏器被推向下腹部，人体重心显著降低。从而进一步使人体的腹横肌、多裂肌和盆底肌的力量与肌群控制能力得到强化，稳定核心区域。

【脑卒中应用思路】

1. 脑卒中后常见呼吸问题 脑卒中后患者存在不同程度的呼吸异常问题，即使在发病前有相当好的呼吸功能，既往也没有肺部疾病史，在进行小运动量活动时，也会感觉气短。所以脑卒中后呼吸困难会限制患者主动参与整个康复计划。常见脑卒中后呼吸异常的表现如下。

（1）脑卒中患者长期卧床，在仰卧位下，由于胸廓处于吸气位且腹肌松弛不活动，呼吸肌不能有效地发挥作用（图1—1—25）。

（2）腹肌的主要功能是保持肋骨于下降位，而脑卒中患者的腹肌活动不充分，不能使肋骨处于下降位，使胸廓变形，胸廓的运动不正常，影响了呼吸功能。

（3）患者腹肌活动减弱，而背部伸肌活动过度活跃，脊柱过度伸展，使肋骨和胸骨上抬。另外由于胸大肌早期产生的过强张力，以及患者用这些肌群以粗大的全伸模式活动其瘫痪的上肢，使肋骨和胸骨的上抬进一步加剧。

（4）患侧腹肌稳定性活动丧失，影响了患者的吸气功能。由于腹壁松弛，吸气时上部肋间肌收缩，肋骨被牵向上方且相互靠近，上部胸廓反常地向内运动，使膈肌和肋间外肌不能有效地发挥功能，患侧膈肌和肋间肌活动明显减少。

（5）患者的呼气功能也受到影响。平静呼吸时，上抬的胸廓抵抗膈肌正常的弹性回缩，使患者不能被动呼气，而通常会把两唇压在一起，使气流通过两唇间对抗阻力来主动地呼气，同时呼气力量下降。

（6）肋骨的固定位置和胸廓的挛缩，对躯干本身的运动，尤其是上部躯干的屈曲和旋转有显著的影响。患者不能很好地完成上肢上举，或放置物品于前侧方等胸椎屈曲伴旋转的复合功能性活动。这是由于肋骨的固定位置限制了其固有的柔韧性，胸壁形状不能发生变化，不能满足胸椎屈曲旋转和侧屈所必需的胸廓变形条件。

（7）由于呼吸功能下降，患者不仅在体力活动中容易疲劳，也可能难以正常说话。患者呼气时间短而弱，不能维持正常长度的语句发音，只能说出非常短的句子，且说话声音变小。

2. 应用思路 脑卒中患者练习太极的原则之一是在治疗师辅助下，或者独立完成太极拳的动作，但我们不要求患者去完成整套的太极动作。治疗师会根据患者具体情况，选取需要应用的太极动作。所以练习太极拳的患者一定是先在学会所要训练的动作的基础上，才可以配合呼吸训练。由于我们选取的动作可能是一节动作中的一两个动作进行往复训练，这样就很容易地把呼吸训练贯穿，并且呼吸调整不局限于立位或坐位，在卧位下也可以进行。例如起收势过程让患者注意呼吸调控“起吸落呼”，在推按等动作时呼气，具体如何实施要由治疗师进行具体设计改编。适合患者，选择简单动作，练习过程自然，呼吸舒畅深长，利于一吸一呼反复练习为原则。

由于脊柱伸展和腹肌张力丧失，患者的胸骨和肋骨常常抬高，肩胛带也是如此，胸廓维持在被迫吸气的位置。在促进正常的呼吸模式前先矫正胸廓的位置。如要求完成气沉丹田前，先矫治异常胸廓和肋部的位置。治疗师将双手分别放在患者季肋部的前外侧，依靠体重使其肋部向下、向内运动，被动地重新恢复胸部正常位置（图1—1—26）。

矫治后，有利于患者进行腹式呼吸，这样也可以激活所需的肌肉。当患者呼气时，可以要求患者发出长而持续的“哼”“嗨”等声音，患者主动地保持在这个矫正位置。在气沉丹田过程中，治疗师一手保持胸廓的位置，另一手在偏瘫侧指导腹部吸气呼气时的起落（图1—1—27、图1—1—28）。

五、太极拳的眼法应用

太极拳运动注重“眼随手动、手眼相随”的协调配合。这与Bobath理论中阐述的顶盖脊髓束的概念相关，当眼睛往一个地方看或眼球在转动时，顶盖脊髓束兴奋，激活了颈部的多裂肌，加强了颈部的控制，也提高了身体的姿势控制。这可以考虑应用于脑卒中患者，可以让患者在训练过程使眼球跟着手的动作转动来有效地激活身体的核心控制。

偏瘫患者的翻正能力下降，眼随手动是翻正反应的前期准备工作，激活颈部多裂肌群是重要的。太极的眼法强调了眼随手动，但是如果我们在给脑卒中患者治疗的过程中，过分强调，也会造成患者只关注了眼手活动，而忽视了整体，忽视了姿势，并且会呈现一种呆板的状态，颈部躯干紧张加剧，无法实现“松软”，不利于躯干痉挛缓解。所以这时候治疗师恰当的辅助就显得非常重要。初步练习时，应以“似看非看”的状态为主，治疗师以最小量帮助患者实现躯干的调整，并且过程中强调慢，强调松软，颈部活动的时候一定要自然松舒，正直，只有这样才能真正激活多裂肌群，否则只会加重颈部肌肉痉挛。强调自身体会，逐步提高难度，这才能使太极的眼法在脑卒中患者训练中发挥作用。训练脑卒中患者的平衡，可以从眼球的控制开始训练，先进行头颈部的小范围转动，再逐渐过渡到躯干和四肢末端。同时太极拳躯干旋转范围有大有小，可以通过选择小范围躯干旋转动作，逐步向大范围进阶。眼法伴随最小范围的躯干旋转，根据患者不同程度，制定循序渐进的治疗方案。

六、治疗师“手”的辅助

在我们对脑卒中患者的太极拳训练中离不开治疗师手的控制。

在Bobath理论中，手法的感知是很重要的内容。皮肤具有调节人体感知和运动模式的潜力，皮肤上遍布着接受痛觉、温度觉和触觉等感受神经末梢，是外界环境和感知觉的中间媒介，可以借此建立治疗师和患者的手法联系。皮肤中大量不同种类的感受器同脑、脊髓及自主神经系统有着密切的联系，治疗师的手虽然和患者的皮肤、肌肉接触，通过接触的感觉促通运动，实际上是和患者的脑进行对话交流，并能将治疗师的想法和意向通过非语言的形式传递给患者，在手法操作的同时感知患者的感觉和反应也能给患者安全感。

治疗过程中手不是生拉硬拽，是治疗师和患者相互感觉，患者跟随着进行，不是进行被动运动。治疗师用手上的皮肤和压力，告诉患者应该如何主动运动，能通过任务和环境的诱导来改变患者的活动，从而不断变化身体图示、运动感觉、垂直轴、参照物。随着治疗的进展，手法可以逐步撤退，用巧力，充分发挥和调动患者的潜能，让患者更独立地完成。同时让患者注意和感觉自己的活动，有时需要视觉的注视（开链动作中），更多的是靠本体感受（闭链动作中），也需要多次重复的感觉输入来促通患者的姿势控制。所以我们在太极的训练中也借鉴了Bobath的理论。

以太极攻防为例，治疗师和患者分别成为攻或防守的一方，治疗师通过攻防引导和控制患者重心移动。治疗师与患者面对面站立，一手控制患者近端的肩胛带，另一手控制患者前臂，牵伸患上肢，可以根据患者情况，调整控制的位置。训练时可以通过治疗师向后退步，进一步引导患者肩胛带及上肢前伸，以诱发患者躯干旋转，产生重心转移。治疗师的两手可同时发力牵伸，治疗师的手对患者皮肤的感觉刺激能直接反馈于中枢神经系统，使中枢及时作出指令。“内练一口气，外练筋骨皮”充分地说明了对皮肤功能锻炼的重视。治疗师的手接触患者的皮肤，通过攻防的训练方式，引导患者重心缓慢、平稳地移动，并且患者和治疗师要共同感觉到舒适，动作流畅、自然。这种相互的极为舒适的训练方式，在训练患者重心转移的同时，也能达到刺激皮肤感受器的作用。

对于脑卒中患者，治疗师需要很好地应用手法，来引导身体的活动，利用患者的反馈来改善姿势控制。比如当患者在进行太极拳训练的重心转移时，治疗师把手轻轻放在患者偏瘫侧肩胛骨的上方，用手轻轻向偏瘫侧用力，引导患者将重心完全转移到偏瘫侧。这时候治疗师的手和患者的皮肤接触，患者皮肤感受到治疗师手的施力方向变化，通过治疗师的手告诉患者重心移动的方向。治疗师和患者接触始终采取最小辅助量，以达到更好的治疗效果。

（张颖，郑亚楠，袁文超） j8f0su0cQg+5eVhggEZmtLWmk31VrLqrtMZbxYez/NDJ3+r8vEqmMJSrfcDbZ31q