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第二节

痞满

一、概述

痞满是指以自觉心下痞塞,胸膈胀满,触之无形,按之柔软,压之无痛为主要症状的病证。“临床多由外邪内陷、饮食失节、情志失和、脾胃虚弱等原因引起。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满,又可称胃痞。

痞满在《内经》中称为“痞”“痞塞”和“痞隔”等,如《素问·五常政大论》说“备化之纪……其病痞”“卑监之纪……其病留满痞塞”,认为其病因是饮食不节、起居不适和寒气为患等,如《素问·太阴阳明论》说:“饮食不节,起居不时者,阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则䐜满闭塞。”《素问·异法方宜论》说:“脏寒生满病。”《素问·至真要大论》说:“太阳之复,厥气上行……心胃生寒,胸膈不利,心痛否满。”

痞满病名首见于《伤寒论》,张仲景在《伤寒论》中明确指出:“满而不痛者,此为痞。”而且还说:“若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与也,半夏泻心汤主之。”将痞满与结胸作了鉴别,并创诸泻心汤治疗,一直为后世医家所效法。

隋代巢元方《诸病源候论·诸否候》则结合病位病机对病名要领作出定义“诸否者,营卫不和,阴阳隔绝,脏腑否塞而不宣,故谓之否”“其病之候,但腹内气结胀满,闭塞不通”,且提出了“八痞”“诸痞”之名,说明致痞之因非止一端,比较切合临床实际。

金元时代,朱震亨《丹溪心法·痞》则简明云:“痞者与否同,不通泰也。”且作了与胀满的鉴别:“胀满内胀而外亦有形;痞者内觉痞闷,而外无胀急之形也。”

至明清时期,张介宾在《景岳全书·痞满》中更明确地指出:“痞者,痞塞不开之谓;满者,胀满不行之谓。盖满则近胀,而痞则不必胀也。”并指出:“凡有邪有滞而痞者,实痞也,无物无滞而痞者,虚痞也。有胀有痛而满者,实满也;无胀无痛而满者,虚满也。实痞实满者,可消可散,虚痞虚满者,非大加温补不可。”以有无邪来判定痞满之虚实,指出“实痞、实满者可散可消,虚痞、虚满者,非大加温补不可”,其论于临床至今仍有指导意义。

二、病因病机

感受外邪、内伤饮食、情志失调等可引起中焦气机不利,脾胃升降失职而发生痞满。

1.病因

(1)感受外邪:外感六淫,表邪入里,或误下伤中,邪气乘虚内陷,结于胃脘,阻塞中焦气机,升降失司,遂成痞满。如《伤寒论》曰:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡、但气痞耳。”

(2)内伤饮食:暴饮暴食,或恣食生冷,或过食肥甘,或嗜酒无度,损伤脾胃,纳运无力,食滞内停,痰湿阻中,气机被阻,而生痞满。如《伤寒论》云:“胃中不和,心下痞硬,于噫食臭。”“谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满。”

(3)情志失调:抑郁恼怒,情志不遂,肝气郁滞,失于疏泄,横逆乘脾犯胃,脾胃升降失常,或忧思伤脾,脾气受损,运化不力,胃腑失和,气机不畅。发为痞满。如《景岳全书·痞满》言:“怒气暴伤,肝气未平而痞。”

2.病机

脾胃同居中焦,脾主运化,胃主受纳,共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清,胃主降浊,清升浊降则气机调畅。肝主疏泄,调节脾胃气机。肝气条达,则脾升胃降,气机顺畅。上述病因均可影响到胃,并涉及脾、肝,使中焦气机不利,脾胃升降失职,而发痞满。

痞满初期,多为实证,因外邪入里,食滞内停,痰湿中阻等邪干胃,导致脾胃运纳失职,清阳不升,浊阴不降,中焦气机阻滞,升降失司出现痞满;如外感湿热、客寒,或食滞、痰湿停留日久,均可困阻脾胃而成痞;肝郁气滞,横逆犯脾,亦可致气机郁滞之痞满。实痞日久,可由实转虚,正气日渐消耗,损伤脾胃,或素体脾胃虚弱,而致中焦运化无力;湿热之邪或肝胃郁热日久伤阴,阴津伤则胃失濡养,和降失司而成虚痞。因痞满常与脾虚不运、升降无力有关,脾胃虚弱,易招致病邪内侵,形成虚实夹杂、寒热错杂之证。此外,痞满日久不愈,气血运行不畅,脉络瘀滞,血络损伤,可见吐血、黑便,亦可产生胃痛或积聚、噎膈等变证。

总之,痞满的基本病位在胃,与肝、脾的关系密切。中焦气机不利,脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键。病理性质不外虚实两端,实即实邪内阻(食积、痰湿、外邪、气滞等),虚为脾胃虚弱(气虚或阴虚),虚实夹杂则两者兼而有之。因邪实多与中虚不运、升降无力有关,而中焦转运无力,最易招致病邪内阻。

三、诊查要点

1.诊断依据

(1)临床以胃脘痞塞,满闷不舒为主症,并有按之柔软,压之不痛,望无胀形的特点。

(2)发病缓慢,时轻时重,反复发作,病程漫长。

(3)多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。

2.辨证要点

本病应首辨虚实。外邪所犯,食滞内停,痰湿中阻,湿热内蕴,气机失调等所成之痞皆为有邪,有邪即为实痞;脾胃气虚,无力运化,或胃阴不足,失于濡养所致之痞,则属虚痞。痞满能食,食后尤甚,饥时可缓,伴便秘,舌苔厚腻,脉实有力者为实痞;饥饱均满,食少纳呆,大便清利,脉虚无力者属虚痞。次辨寒热。痞满绵绵,得热则减,口淡不渴,或渴不欲饮,舌淡苔白,脉沉迟或沉涩者属寒;而痞满势急,口渴喜冷,舌红苔黄,脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼夹。

3.证治分类

(1)实痞

1)饮食内停证:脘腹痞闷而胀,进食尤甚,拒按,嗳腐吞酸,恶食呕吐,或大便不调,矢气频作,味臭如败卵,舌苔厚腻,脉滑。

2)痰湿中阻证:脘腹痞塞不舒,胸膈满闷,头晕目眩,身重困倦,呕恶纳呆,口淡不渴,小便不利,舌苔白厚腻,脉沉滑。

3)湿热阻胃证:脘腹痞闷,或嘈杂不舒,恶心呕吐,口干不欲饮,口苦,纳少,舌红苔黄腻,脉滑数。

4)肝胃不和证:脘腹痞闷,胸胁胀满,心烦易怒,善太息,呕恶嗳气、或吐苦水,大便不爽,舌质淡红,苔薄白,脉弦。

(2)虚痞

1)脾胃虚弱证:脘腹满闷,时轻时重,喜温喜按,纳呆便溏,神疲乏力,少气懒言,语声低微,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

2)胃阴不足证:脘腹痞闷,嘈杂,饥不欲食,恶心嗳气,口燥咽干,大便秘结,舌红少苔,脉细数。 qh0FDdA9hDdUNs/uZFjdbVNlXcZnZmnrKGN/0aQM9roM/SJ/b+xysOBADFl6BuJd

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