第一节
自然流产

【疾病概要】

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产（abortion）。发生在妊娠12周前者，称为早期流产；发生在妊娠12周或之后者，称为晚期流产。流产分自然流产和人工流产。自然流产占胚胎着床总数的31%，其中80%为早期流产。

考点：流产的概念及分类

（一）病因

引起流产的原因很多，有胚胎胎儿因素（胚胎或胎儿染色体异常）、母体因素（如全身性疾病、生殖器官疾病、内分泌失调等）、母儿双方因素（血型不合）以及过多接触有害理化因素（化学物质如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等或物理因素如放射线、噪音及高温）等。胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，占50%～60%。

考点：流产的病因

（二）病理

早期流产时，胚胎多数先死亡，随后发生底蜕膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕膜层分离，已剥离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。如流产发生在妊娠8周以前，胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系不牢固，此时妊娠产物多数可以完整地从子宫壁剥离而排出，故出血不多。妊娠8～12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固，此时若发生流产，妊娠产物往往不易完整剥离排出，常有部分组织残留宫腔而影响子宫收缩，故出血较多。晚期流产（妊娠12周后），胎盘已完全形成，流产时与足月分娩相似，往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。

（三）临床表现及类型

主要症状是停经后阴道流血和腹痛。根据自然流产发展的各个不同阶段，可分为以下临床类型。

考点：先兆流产与难免流产的区别

1.先兆流产 指妊娠28周前出现少量阴道流血，少于月经量，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，可伴有下腹痛或腰背痛。妇科检查：宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后，若流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。

2.难免流产 由先兆流产发展而来，流产已不可避免。表现为阴道流血量增多，阵发性腹痛加重。妇科检查：宫颈口已扩张，晚期难免流产还可有羊水流出或见胚胎组织或胎囊堵于宫口，子宫大小与停经周数相符或略小。

3.不全流产 由难免流产发展而来，妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，可致大出血、甚至发生失血性休克。妇科检查：宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排于阴道内，而部分仍留在宫腔内。子宫小于停经周数。

4.完全流产 由难免流产发展而来，妊娠产物已完全排出，阴道出血逐渐停止，腹痛随之消失。妇科检查：宫颈口已关闭，子宫接近或恢复正常大小。

另外，还有三种特殊类型的流产。

5.稽留流产 又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡，滞留在宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后，子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已至妊娠中期，孕妇感觉腹部不增大甚至反而缩小，胎动消失。妇科检查：宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。

6.复发性流产 指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。复发性流产大多为早期流产，常见原因为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等；晚期复发性流产的常见原因为子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等。虽然复发性流产的定义为连续3次或以上，但连续发生2次流产即应重视并予评估。

7.流产合并感染 流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染。严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。

（四）处理原则

流产的治疗原则因流产类型的不同而有所不同。先兆流产以保胎治疗为主；复发性流产针对病因，预防为主；妊娠不可继续者应及时终止妊娠，预防感染与休克；完全流产若无感染征象，一般不需特殊处理。

【护理评估】

（一）健康史

应详细询问患者有无引起流产的病因；停经史、早孕反应情况；阴道流血的量及其持续时间；有无腹痛，腹痛的部位、性质及程度。此外，还应了解阴道有无组织排出及其性质。

（二）身体状况

流产孕妇可因流血过多而出现休克，或因出血时间长、宫腔内组织残留而发生感染，护士应全面评估孕妇生命体征，判断流产类型，尤其注意与贫血及感染有关的征象。

（三）心理-社会状况

流产孕妇的心理状况常常以焦虑和恐惧为特征。面对阴道流血孕妇往往不知所措，甚至将其过度严重化，同时胎儿的健康也直接影响孕妇的情绪反应，孕妇可能会表现为伤心、郁闷、烦躁不安等。

（四）辅助检查

1.实验室检查 连续测定血β-HCG、胎盘生乳素（HPL）、血孕酮等，可以协助判断先兆流产的预后；血常规检查用以判断有无继发贫血或感染。

2.B型超声检查 可显示有无妊娠囊、胎心、胎动、妊娠物多少等，有助于鉴别流产类型，指导处理。

【护理诊断/问题】

1.有感染的危险 与阴道出血时间过长、宫腔内有组织残留等有关。

2.焦虑 与担心胎儿健康等因素有关。

【护理目标】

1.患者体温正常，无感染征象。

2.患者情绪稳定，能积极配合治疗。

【护理措施】

确诊流产后，应根据流产的不同类型进行相应处理与护理。

考点：各种流产的护理措施

（一）心理护理

先兆流产孕妇应加强心理护理，稳定孕妇情绪，增强保胎信心。需向孕妇及家属讲明保胎措施的必要性，以取得孕妇及家属的理解和配合。流产孕妇由于失去胎儿，往往会出现伤心、悲哀等情绪反应，应给予同情和理解，帮助患者及家属接受现实，顺利度过悲伤期。

（二）一般护理

先兆流产以保胎治疗为原则，孕妇需卧床休息，避免各种刺激。

（三）病情观察

先兆流产应严密观察病情，注意腹痛是否加重、阴道流血是否增多等；不能继续妊娠者应积极采取措施，做好终止妊娠的准备，术中术后严密监测孕妇体温、脉搏及血压，观察面色、腹痛及阴道流血情况。

（四）对症护理

1.先兆流产 遵医嘱给予适量镇静剂、孕激素等。

2.不能继续妊娠者 做好终止妊娠的准备，协助医生完成手术，促使妊娠产物完全排出，同时开放静脉通道，做好输液、输血准备。死胎及过期流产可能伴有凝血功能障碍，应纠正后再引产或手术。

考点：稽留流产处理前应先检查凝血功能，并做好输血准备

3.预防感染 应监测患者的体温、血象及阴道流血、分泌物的性质、颜色、气味等，严格执行无菌操作规程，加强会阴部护理。指导阴道流血孕妇使用消毒会阴垫，保持会阴部清洁。发现感染征象后应及时报告医生，按医嘱进行抗感染处理。嘱患者流产后1个月来院复查，确定无禁忌证后，方可开始性生活。

（五）健康指导

已流产孕妇情绪稳定后，可与孕妇及家属共同讨论此次流产的原因，并向他们讲解流产的相关知识，帮助他们为再次妊娠做好准备。先兆流产孕妇禁止性生活。习惯性流产孕妇在下一次妊娠确诊后应卧床休息，禁止性生活，治疗期应超过以往发生流产的妊娠月份。病因明确者，应积极对因治疗。如黄体功能不足者，应正确使用黄体酮；宫颈内口松弛者应在孕前修补，如已妊娠，可在妊娠14～18周行宫颈环扎术。

【护理评价】

1.出院时患者体温正常，红细胞、白细胞计数正常，无出血、感染征象。

2.先兆流产孕妇积极配合保胎治疗，继续妊娠。 kLRcVM/GKafVQK9SW6nnhU96FIXSjS6Kn2jJqwITpdYxcJjdQr+2yD+HqURNBour