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【先兆临产】
分娩开始之前，孕妇常出现一些预示分娩即将开始的征象，称为先兆临产。
1.假临产 孕妇在分娩发动前1～2周因子宫敏感性增加，常出现不规则的宫缩，称为假临产。假临产的特点包括：宫缩持续时间短（＜30秒）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加；宫缩时宫颈管不短缩，宫口不扩张；常在夜间出现，清晨消失；应用强镇静药物可抑制宫缩。
2.胎儿下降感 又称腹部轻松感。因胎先露部入盆后宫底下降，多数孕妇自觉上腹部较前舒适，进食量增多，呼吸也较前轻快。
3.见红 临产前24～48小时，宫颈内口附近的胎膜与该处的宫壁剥离，毛细血管破裂，出现少量出血，血液与宫颈管内黏液栓相混，经阴道排出，称为见红，是分娩即将开始的比较可靠的征象。
考点：假临产的特点、见红的临床意义
【临产的诊断】
临产（in labor）开始的标志是规律且逐渐增强的宫缩，持续约30秒，间歇5～6分钟，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。
考点：临产开始的标志、产程分期及时间
【总产程及产程分期】
总产程是指从开始出现规律宫缩到胎儿胎盘娩出的全过程。初产妇总产程需13～18小时，经产妇需6～9小时。临床上分为三个产程：
1.第一产程（宫颈扩张期） 从临产开始到宫口开全。初产妇需11～12小时，经产妇需6～8小时。
2.第二产程（胎儿娩出期） 从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时，经产妇约需几分钟，也有的长达1小时，但不应超过1小时。
3.第三产程（胎盘娩出期） 从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出。初产妇和经产妇均需5～15分钟，不应超过30分钟。
【护理评估】
（一）健康史
根据病史及产前检查记录，了解产妇的一般情况，包括年龄、身高、体重、营养状况；既往史、婚育史等；重点评估本次妊娠的经过，包括末次月经、预产期、有无阴道流血、流液等；评估宫缩出现及持续时间、强度及频率；记录骨盆测量值、胎先露、胎方位及胎心等情况。
（二）身体状况
1.一般情况 因临产后产妇的脉搏、呼吸可能有所增快，应注意观察生命体征；还应评估产妇进食、睡眠情况；有无下肢水肿及其程度。
2.规律宫缩 产程开始时，宫缩较弱，持续时间较短（约30秒），间歇期较长（5～6分钟）。随产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短，且宫缩强度不断增强。当宫口近开全时，宫缩持续时间可达60秒及以上，间歇期仅1～2分钟。
3.宫口扩张 宫缩渐频且强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张直至开全。初产妇宫口扩张的规律是先慢后快，可分为两期。
（1）潜伏期：从出现规律宫缩开始到宫口扩张3cm，初产妇约需8小时，最长不超过16小时。此期特点为宫口扩张速度较慢，胎先露下降不明显。
（2）活跃期：从宫口扩张3cm至宫口开全（10cm）。初产妇约需4小时，最长不超过8小时。此期特点为宫口扩张速度较快，胎先露下降明显加快。
考点：潜伏期和活跃期的概念，胎头下降判断的标志
4.胎先露下降 胎头下降程度是决定胎儿能否顺利经阴道分娩的重要观察指标，以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系来衡量，即坐骨棘平面是判断胎头下降程度的标志（图5-7）。潜伏期胎头下降不明显，活跃期下降加快，平均下降0.86cm/h。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表示；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表示；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表示，依此类推。
连续描记宫口扩张和胎先露下降情况的坐标图称为产程图（图5-8），横坐标为临产时间（h），左纵坐标为宫口扩张程度（cm），右纵坐标为胎先露下降程度（cm），画出宫口扩张曲线和胎先露下降曲线，便于直观地了解产程进展情况。
图5-7胎头下降程度
图5-8产程图
5.胎膜破裂 简称破膜。胎先露部衔接后，将羊水阻断分为前后两部分。前羊水量约100mL，形成前羊膜囊，当前羊膜囊内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂。破膜多发生在第一产程末期。
（三）心理-社会状况
产妇面对陌生、嘈杂的医院环境，加上对分娩的认知不足、对疼痛的恐惧、担心分娩能否顺利进行及新生儿性别等，容易产生不同程度的紧张、焦虑情绪。
（四）辅助检查
胎儿电子监护仪可描记胎心曲线和宫缩曲线，记录胎心和宫缩情况，同时还可观察胎心率变化与宫缩、胎动间的关系，临床可据此判断胎儿在宫内的安危。
【护理诊断/问题】
1.疼痛 与宫缩、宫口扩张有关。
2.知识缺乏 缺乏分娩的相关知识。
3.焦虑 与缺乏分娩知识、担心分娩能否顺利进行及胎儿健康有关。
4.潜在并发症 胎儿窘迫。
【护理目标】
1.疼痛程度减轻，舒适感增加。
2.能正确说出分娩的相关知识和各产程的配合要点。
3.焦虑程度减轻，能主动配合分娩过程。
4.胎心音正常，未发生胎儿窘迫。
【护理措施】
（一）心理护理
产妇入院后助产人员应热情接待，介绍分娩区的环境和制度，耐心解释产妇提出的有关分娩和胎儿安危的问题，指导产妇正确认识分娩的生理过程，让产妇说出焦虑的感受，树立分娩的信心。
（二）一般护理
1.环境 尽量保持环境安静、整洁，维持适宜的温度和湿度。
2.饮食 鼓励产妇少量多次进食，摄取易消化、高热量、低脂肪的流质或半流质食物。注意补足水分，保持水、电解质平衡，必要时遵医嘱补液。
3.活动与休息 临产后宫缩不强、胎膜未破者，可鼓励产妇在室内适当活动，利于产程进展。初产妇宫口近开全、经产妇宫口扩张4cm时应取左侧卧位休息；已破膜且胎先露未入盆者应取头低足高位卧床休息。
4.清洁卫生 协助产妇沐浴、更衣，保持外阴清洁，做好备皮护理。
5.大小便 临产后鼓励产妇每2～4小时排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。若不能自解小便，应注意有无头盆不称，必要时予导尿。初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，可行温肥皂水灌肠。灌肠既能清除粪便，避免分娩时排便造成污染，又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。但有胎膜早破、有异常阴道流血、胎位异常、胎头未衔接、胎儿窘迫、妊娠期高血压疾病、有剖宫产史、宫缩过强估计1小时内分娩、严重心脏病等情况时不宜灌肠。
（三）观察产程
1.监测生命体征 每4～6小时测生命体征1次并记录。血压应在宫缩间歇时测量，异常者应增加测量次数。
2.监测胎心音 潜伏期每1～2小时听胎心1次，活跃期每15～30分钟听胎心1次。每次在宫缩间歇时听诊1分钟，并注意胎心的频率、节律及心音强弱。必要时用胎儿监护仪监测胎心情况。
3.观察宫缩 产程中必须连续定时观察和记录宫缩持续时间、间歇时间、频率及强度。检测宫缩最简单的方法是观察者将手掌放在产妇腹壁上，可感觉到宫缩时宫体隆起变硬、间歇时松弛变软。
4.检查宫口扩张和胎头下降程度 临产后于宫缩时用肛门检查或阴道检查的方法进行检查（图5-9）。肛查方法：产妇取仰卧位，两腿屈曲分开，检查者右手示指戴指套蘸润滑剂轻轻插入直肠，拇指伸直，其余各指弯曲。示指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再触摸两侧坐骨棘，了解坐骨棘是否突出并确定胎头位置，然后用指端掌侧探查宫口，估计宫颈管消退及宫口扩张情况。阴道检查能直接触清宫口四周边缘，准确估计宫颈管消退、宫口扩张、胎膜破否、胎先露部及位置。若先露为头，还能了解矢状缝及囟门，确定胎方位，并可减少肛查时手指进出肛门次数以降低感染几率，因此阴道检查有取代肛门检查之趋势。但应注意必须在严密消毒后进行。
5.观察破膜情况 一旦破膜，应立即监测胎心，记录破膜时间，观察羊水的性状及量，注意有无脐带脱垂。破膜后应嘱产妇卧床，使用消毒会阴垫，保持外阴清洁。破膜超过12小时尚未分娩者，遵医嘱给予抗生素预防感染。
图5-9肛门检查
考点：第一产程胎心监护、破膜后的护理、初产妇排尿时间
【护理评价】
1.疼痛程度明显减轻。
2.产妇能正确说出分娩的相关知识和各产程的配合要点。
3.产妇焦虑程度明显减轻，并能主动配合分娩过程。
4.胎心音正常，未发生胎儿窘迫。
【护理评估】
（一）健康史
主要了解第一产程的临床经过及处理情况，明确宫口开全的时间。
（二）身体状况
1.宫缩频且强 此期宫缩强度及频率均达到高峰，宫缩持续1分钟或更长，间歇1～2分钟。
2.产妇屏气用力 当胎头下降到骨盆出口时压迫骨盆底组织，产妇有排便感，不自主地向下屏气用力。
3.胎儿下降及娩出 随着产程进展，会阴体逐渐膨隆、变薄，肛门括约肌松弛。宫缩时胎头露出于阴道口，宫缩间歇期又缩回阴道内，称为胎头拨露。当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时不再回缩，称为胎头着冠。此时，会阴极度扩张，胎头枕部以耻骨弓下缘为支点，出现仰伸动作，胎儿额、鼻、口、颏部相继娩出，接着胎头复位及外旋转，随后胎儿前肩、后肩、胎体相继娩出。
考点：胎头拨露、胎头着冠的概念
（三）心理-社会状况
产妇常因阵痛、体力消耗过大、担心难产、担心新生儿畸形或性别不符合自己的理想而感到恐惧和无助，家属也因此变得异常焦虑。
（四）辅助检查
用胎儿电子监护仪监测胎心变化。
【护理诊断/问题】
1.疼痛 与宫缩及会阴伤口有关。
2.知识缺乏 缺乏正确使用腹压的方法。
3.有受伤的危险 与软产道损伤、新生儿产伤有关。
4.焦虑 与缺乏顺利分娩信心及担心胎儿健康有关。
5.潜在并发症 胎儿窘迫、新生儿窒息。
【护理目标】
1.产妇疼痛减轻。
2.产妇能表述有关顺利分娩的知识，正确使用腹压。
3.产妇无软产道裂伤，新生儿无产伤。
4.产妇情绪稳定，对分娩充满信心，积极配合处理。
5.未发生胎儿窘迫、新生儿窒息或被及时发现并有效处理。
【护理措施】
（一）心理护理
助产人员应陪伴在产妇身旁，为其擦汗、喂水，给予产妇精神安慰及鼓励，缓解其焦虑情绪。
（二）观察产程
1.观察宫缩 第二产程宫缩频且强，应严密观察宫缩情况。
2.监测胎心 应勤听胎心音，每5～10分钟听1次。必要时用胎儿电子监护仪监测。若发现胎心异常，立即处理，尽快结束分娩。
3.指导产妇屏气 正确使用腹压是缩短第二产程的关键。指导产妇仰卧、双足蹬在产床上，双手握住产床把手，宫缩时先深吸气屏住，然后如排便样向下屏气用力，宫缩间歇时呼气并使全身肌肉放松，如此反复。
（三）正确接产
1.接产准备 初产妇宫颈口开全，经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将其送至分娩室，做好接产准备。包括：
（1）用物准备：如消毒产包、抢救物品、新生儿用物等。
（2）产妇准备：产妇仰卧于产床上，取膀胱截石位，将消毒便盆置于臀下，先用肥皂水纱布擦洗外阴部，顺序为大小阴唇、阴阜、下腹部、大腿内上1/3、会阴、肛门周围及肛门（图5-10）。再用温开水冲去肥皂水，顺序为下腹部、阴阜、大腿内上1/3、大小阴唇、会阴、肛门周围及肛门，冲洗时用消毒干棉球盖住阴道口，防止冲洗液流入阴道。最后用聚维酮碘消毒，顺序同擦洗。消毒完毕取出棉球及便盆，铺无菌巾于臀下。
图5-10外阴冲洗、消毒
（3）接产者准备：接产者按无菌操作规程刷手、戴手套、穿接生衣，打开产包，铺好消毒巾，站在产妇右侧，准备接产。
2.协助接产 接产的要领是在保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）于宫缩间歇时缓慢通过阴道口。保护会阴的时间从胎头拨露、阴唇后联合张力较紧时开始直至胎肩娩出。
当胎头拨露使阴唇后联合紧张时开始保护会阴。方法是：在会阴部盖上无菌巾，接产者将右手肘部支在产床上，拇指与其余四指分开，用手掌大鱼际肌在宫缩时向上向内方托压会阴部，同时用左手示指、中指和无名指下压胎头枕部，协助胎头俯屈并缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手稍放松（但不要离开），以免压迫会阴过久而发生水肿。当胎头枕部自耻骨弓下露出（着冠）时，左手按分娩机制协助胎头仰伸。若宫缩较强，应嘱产妇呼气解除腹压，并嘱其在宫缩间歇时稍向下屏气用力，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手继续保护会阴。左手自胎儿鼻根向下颏挤压，挤出胎儿口鼻腔内的黏液及羊水。然后协助胎头复位及外旋转。接产者用左手向下轻压胎儿颈部，使前肩自耻骨弓下娩出，再托胎颈向上使后肩自会阴前缘缓慢娩出（图5-11）。双肩娩出后才能松开右手，然后双手协助胎体及下肢相继娩出。
图5-11接生步骤
考点：外阴消毒顺序，开始保护会阴的时间
【护理评价】
1.产妇疼痛程度明显减轻。
2.产妇能表述有关顺利分娩的知识，并能正确使用腹压。
3.产妇未发生软产道裂伤，新生儿未发生产伤。
4.产妇情绪稳定，能积极配合产程中的各种处理。
5.未发生胎儿窘迫、新生儿窒息。
【护理评估】
（一）健康史
了解第一、二产程的经过，注意胎儿娩出的方式、速度及时间、有无会阴切开或撕裂。
（二）身体状况
1.宫缩 胎儿娩出后宫底降至脐平，产妇感到轻松，宫缩暂停数分钟后再次出现。由于宫腔容积突然缩小，而胎盘不能相应缩小，使之与子宫壁发生错位而剥离，剥离面出血形成胎盘后血肿。子宫继续收缩，剥离面积继续扩大，直至胎盘完全剥离并且娩出（图5-12）。
2.胎盘剥离征象 宫体变硬呈球形，子宫下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；阴道少量流血；剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的脐带自行延长；用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升而外露脐带不再回缩。
图5-12胎盘剥离、娩出
考点：胎盘剥离征象
3.胎盘娩出方式
（1）胎儿面娩出式：多见。胎盘从中央先剥离，再向周围剥离，其特点是胎盘胎儿面先娩出，后见少量阴道流血。
（2）母体面娩出式：少见。胎盘从边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其特点是胎盘母体面先娩出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。
4.软产道情况 胎盘娩出后，应检查软产道有无裂伤及裂伤程度。Ⅰ度裂伤指部位限于会阴部皮肤、阴道入口黏膜撕裂；Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌肉，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂；Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已撕裂，但直肠黏膜尚完整；IV度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露。
（三）心理-社会状况
在分娩顺利、新生儿健康、性别理想时，产妇会兴奋不已；在分娩异常、新生儿畸形、发生产伤及新生儿窒息时，产妇会悲伤、焦虑。
（四）辅助检查
根据产妇及新生儿情况选择必要的检查。
【护理诊断/问题】
1.疲乏 与产程较长、进食及睡眠不足及体力消耗过大有关。
2.有感染的危险 与宫腔创面有关。
3.潜在并发症 产后出血，与宫缩乏力、胎盘滞留等有关。
【护理目标】
1.产后体力恢复，精神状况良好。
2.产后不发生感染。
3.产后不发生大出血或出血被控制。
【护理措施】
（一）新生儿护理
1.清理呼吸道 新生儿娩出后，立即用吸痰管轻轻吸出其口鼻中的黏液和羊水，以防发生呼吸道堵塞和吸入性肺炎。当确认新生儿呼吸道通畅而仍未啼哭时，可用手指轻弹或轻拍其足底以刺激呼吸。
2.新生儿阿普加（Apgar）评分 用于判断有无新生儿窒息及窒息的程度。以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分（表5-1），满分为10分。8～10分为正常新生儿；4～7分为轻度窒息；0～3分为重度窒息。
表5-1新生儿Apgar评分法
3.处理脐带 处理脐带的方法有气门芯套扎法、棉线结扎法、脐带夹、血管钳等方法。
4.新生儿一般护理 擦干新生儿全身，测量其身长、体重及头径，判断是否与孕周相符。检查有无胎头水肿、颅内出血、体表畸形等，然后穿衣、包被。在新生儿记录单上摁上新生儿足印和母亲拇指印，系以标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包带。将新生儿在娩出后半小时内抱给母亲，进行皮肤接触和首次吸吮乳头。
（二）处理胎盘
1.协助胎盘娩出 确认胎盘已完全剥离后，宫缩时接产者左手握住宫底并挤压，右手轻拉脐带以协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，双手捧住胎盘向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离、娩出（图5-13）。在胎盘完全剥离前切忌按压子宫或牵拉脐带。
图5-13协助胎盘胎膜娩出
2.检查胎盘胎膜 将胎盘铺平，擦干表面血液，先检查胎盘母体面小叶有无缺损，然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，最后检查胎盘胎儿面边缘有无断裂血管。
（三）检查软产道
胎盘娩出后，用无菌纱布拭净外阴血液，仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤及裂伤程度。如有裂伤，立即按解剖关系缝合。
（四）预防产后出血
如有产后出血高危因素（如产后出血史、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等）的产妇，应在胎儿前肩娩出后立即用遵医嘱应用缩宫素，可加强宫缩促进胎盘剥离，减少子宫出血。
（五）产后2小时内护理
胎盘娩出后，产妇应继续留在分娩室内密切观察2小时，观察血压、脉搏、宫缩、宫底高度、阴道流血量、膀胱充盈程度及会阴伤口情况。及时为产妇更换清洁床单、衣裤和会阴垫，并注意保暖，同时给产妇提供易消化、营养丰富的食物，帮助其体力恢复。如发现异常应立即报告医生处理。观察2小时无异常者，送产妇和新生儿至母婴同室病房休息，并继续观察。
考点：新生儿Apgar评分法、产后2小时观察内容
【护理评价】
1.产妇体力和精神状况恢复良好。
2.产后未发生感染。
3.产后未发生大出血或出血已被控制。
复习思考
一、单项选择题
A1型题
1.正常分娩机制中俯屈是胎头遇到阻力以枕额径转为（）
A.双顶径 B.枕颏径
C.枕下前囟径 D.双肩径
E.双颞径
2.临产后观察胎先露下降程度的标志是（）
A.耻骨弓 B.骶尾关节
C.坐骨结节水平 D.坐骨棘水平
E.骶骨岬
A2型题
3.初产妇，足月临产入院。检查：宫口已开大6cm，枕右前位，胎心正常，其他无异常。以下护理措施中错误的是（）
A.卧床休息 B.鼓励进食
C.外阴清洁，备皮 D.不能自解小便者给予导尿
E.给予温肥皂水灌肠
4.某孕妇，第1胎，妊娠39周来院检查，医生告知临产先兆，收住院，最可靠的依据是（）
A.见红 B.尿频
C.胎儿下降感 D.宫缩强度增加
E.上腹部舒适感
5.某初孕妇，孕38周，骨盆外测量正常，胎头双顶径9.3cm，规律宫缩4h，宫口开大1cm，未破膜，头先露，此时较合适的处理是（）
A.抬高床尾 B.滴注缩宫素
C.灌肠刺激宫缩 D.采取膀胱截石位
E.肛查1次/3h
二、问答题
1.影响分娩的因素有哪些？
2.简述枕左前位的分娩机制。
3.阐述分娩期产妇的护理要点。