第一节
决定分娩的因素

妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体产道娩出的全过程，称为分娩（delivery）。妊娠满28周至不满37足周期间分娩，称为早产（premature delivery）；妊娠满37周至不满42足周期间分娩，称为足月产（term delivery）；妊娠满42周及以上分娩，称为过期产（postterm delivery）。

影响分娩的四因素包括产力、产道、胎儿和精神心理因素。若各因素均正常并能相互适应，胎儿能顺利经阴道自然娩出，则为正常分娩。

考点：影响分娩的因素

【产力】

产力是指将胎儿及其附属物从子宫腔内逼出的力量。包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）、肛提肌收缩力。

（一）子宫收缩力

子宫收缩力是分娩时的主要产力，贯穿于分娩的全过程。临产后宫缩能迫使宫颈管逐渐缩短直至消失、宫口扩张、胎先露下降和胎儿、胎盘娩出。正常宫缩的特点有：

1.节律性 宫缩的节律性是临产的重要标志。正常宫缩是宫体肌不随意、有规律的阵发性收缩并伴有疼痛，简称阵缩或阵痛。每次阵缩均是由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失即进入间歇期。阵缩如此反复出现，直至分娩全程结束（图5-1）。临产初期，宫缩持续约30秒左右，间歇5～6分钟，宫缩强度25～30mmHg；随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇时间逐渐缩短，宫缩强度也逐渐增强；宫口开全后，宫缩持续时间可达1分钟或更长，间歇期仅1～2分钟，宫缩强度增强至40～60mmHg，第二产程宫缩极期强度可达100～150mmHg，但间歇期宫腔压力仅为6～12mmHg。

2.对称性 正常宫缩起自两侧宫角部，以微波形式先向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s的速度向子宫下段扩散，约15s均匀协调地扩散至整个子宫，此为宫缩的对称性（图5-2）。

3.极性 宫缩在宫底部最强最持久，向下依次减弱，子宫下段最弱，此为宫缩的极性。

4.缩复作用 宫缩时宫体部肌纤维缩短变宽，间歇期肌纤维放松，但不能恢复到原长度。经反复收缩，肌纤维逐渐变短变宽，宫腔容积逐渐缩小，迫使胎先露下降和宫颈管逐渐缩短直至消失，此为宫缩的缩复作用。

考点：子宫收缩力的特点

（二）腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）

腹压是第二产程胎儿娩出的重要辅助力量。当宫口开全后，胎先露已降至阴道，宫缩时，前羊膜囊或胎先露部压迫盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作，产妇主动屏气用力，使腹壁肌和膈肌收缩，腹压增高，协助宫缩促使胎儿和胎盘娩出。

（三）肛提肌收缩力

胎先露压迫盆底时引起肛提肌收缩，可协助胎先露部内旋转、仰伸及娩出，还可协助胎盘娩出。

【产道】

产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道及软产道两部分。

（一）骨产道

骨产道（真骨盆）是产道的重要部分，其大小、形状与分娩顺利与否关系密切，共分为3个假想平面。

1.骨盆各平面及径线 详见第二章第一节。

2.骨盆轴 连接骨盆各平面中点的假想曲线，称为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴娩出，故又称为产轴。

3.骨盆倾斜度 妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，称为骨盆倾斜度，一般为60°。若骨盆倾斜度过大，将影响胎头衔接和娩出。

（二）软产道

软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织所构成的弯曲管道。

1.子宫下段的变化 妊娠12周后，非孕期长约1cm的子宫峡部逐渐伸展延长，至妊娠晚期形成子宫下段。临产后，规律宫缩使子宫下段被进一步拉长至7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，而子宫下段肌壁被牵拉越来越薄，宫颈管逐渐展平，子宫上下段交界处因肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面形成一环状隆起，称为生理性缩复环（图5-3）。正常情况下，此环不易自腹部见到。

2.宫颈的变化

（1）宫颈管消失：临产前宫颈管长2～3cm。临产后的规律宫缩牵拉宫颈内口的肌纤维及周围韧带，加之胎先露部支撑使前羊膜囊呈楔状，致使宫颈内口水平的肌纤维向上牵拉，使宫颈管形如漏斗状，随后宫颈管逐渐短缩直至消失（图5-4）。

（2）宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容纳一指尖，经产妇能容一指。临产后，子宫收缩及缩复向上牵拉使得宫口扩张。胎膜与子宫下段的蜕膜分离而向宫颈管突出形成前羊膜囊，加上胎先露部衔接使前羊水滞留于前羊膜囊，协同扩张宫口。破膜后胎先露部直接压迫宫颈，扩张宫口的作用更加明显。产程不断进展，当宫颈外口扩张至10cm时称宫口开全。初产妇多是宫颈管先短缩消失，继之宫口扩张；经产妇多是二者的变化同时进行。

考点：初产妇宫颈变化特点，经产妇宫颈变化特点

3.阴道及骨盆底软组织的变化 前羊膜囊及下降的胎先露部先扩张阴道上部，破膜后下降的胎先露部直接压迫骨盆底，使软产道下段形成一个前壁短后壁长、向前弯曲的长筒。肛提肌向下及向两侧扩展，肌束分开，肌纤维拉长，使5cm厚的会阴体变薄为2～4mm，以利胎儿娩出。若分娩时会阴保护不当，易造成会阴裂伤。

【胎儿】

胎儿能否顺利娩出，除产力和产道等因素影响外，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。

（一）胎儿大小

胎头是胎体中最大、最硬的部分，也是胎儿通过产道最困难的部分。胎儿过大可致胎头径线过大，即使骨盆大小正常，也可因相对性头盆不称而造成难产。

1.胎头结构

（1）颅骨：胎头颅骨由2块顶骨、2块额骨、2块颞骨及1块枕骨构成。

（2）颅缝：颅骨间的缝隙称颅缝。两顶骨之间为矢状缝，是确定胎位的重要标志。顶骨与额骨之间为冠状缝，枕骨与顶骨之间为人字缝，颞骨与顶骨之间为颞缝，两额骨之间为额缝（见图5-5）。

（3）囟门：颅缝交界空隙较大处为囟门，主要有：①前囟门（大囟门）：为位于胎头前方的菱形空隙，由矢状缝、冠状缝及额缝汇合而成。②后囟门（小囟门）：为位于胎头后方的三角形空隙，由矢状缝与人字缝汇合而成。囟门和矢状缝是确定胎位的重要标志。临产后通过了解大、小囟门及矢状缝的位置判断胎方位。颅缝与囟门均有软组织遮盖，使骨板有一定的活动余地，使得胎头有一定的可塑性，分娩过程中通过颅缝轻度重叠，使头颅变形适应产道，完成分娩。

2.胎头径线

（1）双顶径：为两侧顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径。妊娠足月时平均约93cm。

（2）枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突间的距离，胎头以此径衔接。妊娠足月时平均约113cm。

（3）枕下前囟径：又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方间的距离，胎头俯屈后以此径通过产道。妊娠足月时平均约95cm。

（4）枕颏径：又称大斜径，为颏骨下端中央至后囟顶部间的距离，妊娠足月时平均约133cm。

考点：枕额径、枕下前囟径、双顶径径线值及临床意义

（二）胎位

头先露时因分娩过程中胎头颅骨重叠，使胎头变形、周径变小，胎儿容易娩出。臀先露时，较胎头周径小且软的胎臀先娩出，软产道扩张不充分且胎头娩出时无变形的机会，致使胎头娩出困难。肩先露时胎体纵轴与骨盆轴垂直，分娩更加困难，妊娠足月活胎不能通过产道，对母儿的威胁极大。

（三）胎儿畸形

胎儿先天性畸形如脑积水、连体儿等，由于胎体或胎头过大而难以通过产道。

【精神心理因素】

在分娩过程中精神心理因素的作用也不可忽略。它可通过影响产力，进而影响产程的进展。很多初产妇通过各种渠道了解到有关分娩的各种负面信息，怕疼、怕出血、怕发生难产、怕有生命危险、担心胎儿性别和畸形等，临产后常常处于紧张、焦虑、不安、恐惧的精神心理状态。产妇的这种精神心理状态，可导致一系列的机体变化，如心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足等，可使子宫收缩乏力、胎先露下降受阻、宫口扩张缓慢、产妇体力消耗过多，同时也可引起交感神经兴奋，血压升高，导致胎儿窘迫。 xS+4JIE7TOHLxsbXkZ/h/BdqZL62ZOZ0t3LBXwRfttvBqzQK2R75n0FFWenoc8Pp