第四节
妊娠期的护理管理

孕妇的护理管理是通过定期产前检查来实现的。目前我国已普遍实行孕产期系统保健的三级管理，推广使用孕产妇保健手册，利用定期产前检查进行产前评估，了解孕妇及胎儿健康状况，及早发现妊娠合并症及并发症，及时纠正胎位异常，及早发现胎儿发育异常，为孕产妇提供连续的整体服务。

围产医学是研究在围产期内加强围生儿及孕产妇的卫生保健，也是研究胚胎发育、胎儿生理病理以及新生儿和孕产妇疾病与治疗的科学，对降低围产期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。我国现阶段围产期指从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后1周。临床上围产期死亡率是衡量产科和新生儿科工作质量的重要指标，因此，产前保健是围产期保健的关键。

考点：围产期的定义

【产前检查的时间】

首次产前检查应从确诊妊娠开始，一般在6～8周为宜，妊娠20～36周每4周检查1次，妊娠37周后每1周检查1次，共9～11次。

【首次产前检查内容】

孕妇首次接受产前检查时，应行较全面的评估，并注意收集下列资料，及时发现影响妊娠正常过程的潜在因素。

（一）病史

1.一般情况 询问孕妇的年龄、职业、婚姻状况以及住址、联系方式等。年龄过小易发生难产；35岁以上的初孕妇，容易并发妊娠高血压病、产力异常等。妊娠早期接触放射线或毒物，如铅、汞、苯及有机磷农药、一氧化碳中毒等，可能诱发流产、死胎或胎儿畸形。

2.预产期（EDC）的推算 询问末次月经的日期，推算预产期。方法为：从末次月经第1日算起，月份减3或加9，日期加7。如为阴历，月份仍减3或加9，但日期加15。实际分娩日期与推算的预产期可以相差1～2周。如末次月经不清，则可根据早孕反应出现时间、胎动开始时间以及子宫高度等加以估计。

3.月经史 询问月经初潮的年龄、月经周期和月经持续时间。了解月经周期有助于准确推算预产期。

4.孕产史 既往妊娠、分娩次数，分娩方式，有无流产、早产、死胎、死产、产后出血史。询问末次分娩或流产时间及处理情况。

5.本次妊娠经过 了解早孕反应出现的时间、程度，有无病毒感染、毒物接触及用药史，有无阴道流血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状。

6.既往史 重点了解有无高血压、心脏病、肝肾疾病、血液病、传染病（如结核病）等病史，注意发病时间和治疗情况，有无手术史及手术名称。

7.家族史 询问家族中有无高血压、糖尿病、结核病等病史。若有遗传疾病家族史者，可在妊娠中期做羊水染色体核型分析，以减少遗传病儿的出生率。

8.丈夫健康情况 了解其丈夫有无烟酒嗜好及遗传性疾病。

（二）全身检查

观察发育、营养、精神状态。注意身高及步态，身高145cm以下者常伴有骨盆狭窄。检查心肺有无异常，乳房发育情况。仔细观察乳房对称性，乳头大小，有无乳头凹陷、皲裂。脊柱及下肢有无畸形。测量血压和体重。

（三）产科检查

包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛诊和绘制妊娠图。

1.腹部检查 孕妇排尿后，仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲分开，放松腹肌。检查者站在孕妇右侧。

（1）视诊：注意腹形及大小，有无妊娠纹、手术瘢痕和水肿。腹部过大应考虑双胎、羊水过多、巨大儿等；腹部过小可能为胎儿生长受限、孕周推算错误等；尖腹（多见于初产妇）或悬垂腹（多见于经产妇），可能伴有骨盆狭窄。

（2）触诊：用手或软尺测子宫长度及腹围值。24周后，用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接（图4-9）。在做前3步手法时，检查者面向孕妇头端，做第4步手法时，检查者应面向孕妇足端。

第一步：检查者双手置于子宫底部。手测宫底高度，估计胎儿大小与孕周是否相符。然后以双手指腹交叉轻推，判断宫底部的胎儿部分，圆而硬且有浮球感为胎头，宽而软且形状不规则为胎臀。

第二步：检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，确定胎背是向前、侧方或向后；可变形高低不平者为胎儿的肢体，有时可以感到胎儿肢体活动。

第三步：检查者右手置于耻骨联合上方，拇指与其余四指分开，握住胎先露，辨别是胎头或胎臀，并左右推动以确定是否入盆。能推动者表示尚未入盆，不能推动者表示已入盆。

第四步：检查者两手分别置于先露部的两侧，向骨盆入口处深压，再次判断先露部及其入盆程度。

（3）听诊：胎心音多在靠近胎背上方的孕妇腹壁处听得最清楚。妊娠24周前，胎心音多在脐下正中或偏左、右听到；妊娠24周后，枕先露于脐右（左）下方、臀先露于脐右（左）上方、肩先露于靠近脐部下方听得最清楚。

2.骨盆测量 骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定能否经阴道分娩的重要因素。产前检查时必须做骨盆测量。骨盆测量分为外测量和内测量两种。

（1）骨盆外测量：应常规行骨盆外测量，能间接地判断骨盆的大小及形态，操作简便，用骨盆测量器测量以下径线。

①髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘间的距离（图4-10）。正常值为23～26cm。

②髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘间最宽的距离（图4-11）。正常值为25～28cm。

③骶耻外径：孕妇取左侧卧位，左腿屈曲，右腿伸直，测量第5腰椎棘突下凹陷处（相当于米氏菱形窝的上角）至耻骨联合上缘中点的距离（图4-12），正常值为18～20cm。此径线可间接推测骨盆入口前后径的长度，为骨盆外测量中最重要的径线。

④坐骨结节间径：即出口横径，孕妇取仰卧位，两腿屈曲外展，双手抱双膝，测量两坐骨结节内缘间的距离（图4-13），正常值为8.5～9.5cm。也可用检查者的手拳估测，能容纳成人横置手拳则属正常。若出口横径小于8cm，应测出口后矢状径，出口横径与出口后矢状径之和大于15cm，一般足月胎儿可以娩出。

耻骨弓角度：用两拇指尖斜着对拢，放置于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上面。测量两拇指之间的角度为耻骨弓角度。正常值为90°，小于80°为异常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。

（2）骨盆内测量：经阴道测量骨盆内径能较准确地测知骨盆大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。妊娠24～36周时测量为宜，过早阴道较紧影响操作，过晚易引起感染。孕妇取膀胱截石位，外阴消毒，检查者戴无菌手套。主要径线有：

①对角径：也称骶耻内径，为耻骨联合下缘中点至骶岬上缘中点的距离。正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径，正常值为11cm。方法：检查者将一手的食、中指伸入阴道，用中指尖触及骶岬上缘中点，食指上缘紧贴耻骨联合下缘，并标记食指与耻骨联合下缘的接触点。中指尖至此接触点的距离，即为对角径（图4-14）。如触不到骶岬，说明此径线大于12.5cm。

②坐骨棘间径：测量两坐骨棘之间的距离，正常值约10cm。方法为检查者一手的食指、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离（图4-15）。

③坐骨切迹宽度：即骶棘韧带的宽度（图4-16）。将阴道内的食指、中指并排置于韧带上，若能容3横指（5～6cm）为正常，否则属于中骨盆狭窄。

考点：预产期的推算及骨盆内外测量

3.阴道检查 确诊早孕时应行双合诊检查，了解产道、子宫及附件有无异常。妊娠24周后首次产前检查时应进行骨盆内测量。妊娠最后一个月避免不必要的阴道检查，如确实需要，应严格消毒，以免引起感染。

4.肛查 可了解胎先露、胎方位、宫口扩张及胎先露下降程度、骶骨弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度及骶尾关节的活动度，一般在分娩期做肛查。

5.绘制妊娠图 将各种检查结果如血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率等填于妊娠图中，观察动态变化，及早发现及处理孕妇或胎儿的异常情况。

（四）辅助检查

常规做血常规、尿常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、阴道分泌物检查、宫颈细胞学检查、B型超声检查等。

【复诊产前检查】

每次复诊是为了了解前次产前检查后有何不适，以便及时发现异常情况，确定孕妇和胎儿的健康情况。

1.详细询问孕妇有无头痛、眼花、水肿、阴道出血、胎动异常等。

2.测量血压、体重，复查宫高、腹围、胎位，监测胎心，了解是否入盆。

3.选择必要的辅助检查。

4.进行孕期指导，预约下次复诊日期，嘱孕妇出现异常情况随时就诊。

复习思考

一、单项选择题

A1型题

1.受精发生的部位为（）

A.子宫　B.卵巢　C.阴道

D.输卵管伞部　E.输卵管壶腹部

2.早孕反应开始发生的时间为停经后（）

A.12周　B.3周　C.25周

D.6周　E.8周

3.每小时正常胎动次数为（）

A.3～5次　B.6～8次　C.9～10次

D.10～12次　E.12～14次

4.下列不属于纵产式的为（）

A.面先露　B.枕先露　C.膝先露

D.肩先露　E.臀先露

A2型题

5.某女，28岁。确诊妊娠。末次月经为2017年2月14日开始，预产期为（）

A.2017年9月23日　B.2017年11月20日　C.2017年11月21日

D.2017年9月29日　E.2017年11月23日

6.末次月经日期记不清，医院检查时子宫底在脐上三横指，胎心音正常，估计妊娠为（）

A.16周末　B.20周末　C.24周末

D.28周末　E.32周末

A3型题

某女，26岁，已婚。平时月经规律，现月经超过30天。

7.该女最可能的诊断为（）

A.早孕　B.闭经　C.妇科炎症

D.妇科肿瘤　E.葡萄胎

8.为确诊，该女首选检查项目为（）

A.CT　B.B超　C.血常规

D.肝功能　E.基础体温

A4型题

某初孕妇，27岁，宫内妊娠33周，近一周出现下肢水肿，休息后缓解。体查：一般情况好，血压平稳。双侧乳房对称，乳晕着色，无乳头凹陷。腹软，腹部膨隆如8个月妊娠大小，无压痛，宫高31cm，腹围89cm，，双下肢水肿（+）。

9.该孕妇妊娠分期为（）

A.早期妊娠　B.中期妊娠　C.晚期妊娠

D.无分期　E.以上都不对

10.应采取的卧位是（）

A.左侧卧位　B.右侧卧位　C.俯卧位

D.仰卧位　E.截石位

11.四步触诊胎头在宫底，胎臀在耻骨联合上方，胎背朝向母腹右前方，胎位是（）

A.LOA　B.ROA　C.LSA

D.RSA　E.RST

12.该孕妇骨盆外测量数值最大的是（）

A.髂棘间径　B.髂嵴间径　C.骶耻外径

D.粗隆间径　E.坐骨结节间径

二、问答题

1.简述胎儿附属物的组成及功能。

2.简述妊娠早、中、晚期妇女的护理评估内容及护理措施。 DrLglbKo5TAPwi+mHjx4elMOsUlIqA9tsvoU/zAqMmHlc84n/7pYrcr8QVRvpOor