第三节
妊娠中、晚期妇女的护理

【概述】

妊娠14周后，腹部逐渐增大，孕妇会感觉到胎动，触到胎体。妊娠28周以前胎儿小，羊水相对较多，胎儿在子宫内活动范围较大，胎位不固定。妊娠30周后，胎儿生长迅速，胎儿在子宫内活动范围较小，胎儿的姿势和位置相对恒定。

1.胎姿势 胎儿在子宫内的姿势称为胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形，适应妊娠晚期子宫腔形状。

2.胎产式 胎体纵轴与母体纵轴之间的关系称胎产式。两纵轴平行者称纵产式；两纵轴垂直者称横产式；两纵轴交叉者称斜产式，属暂时的，在分娩过程中转为纵产式，偶尔转为横产式（图4-6）。

3.胎先露 最先进入母体骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露、臀先露，横产式有肩先露。头先露因胎头屈伸程度不同，又分为枕先露、前囟先露、额先露、面先露，以枕先露最常见（图4-7）。

臀先露又因入盆的先露部分不同，分为混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露（图4-8）。

4.胎方位 胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨为指示点，面先露以颏骨为指示点，臀先露以骶骨为指示点，肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆前、后、左、右、横的关系而有不同的胎位（表4-1）。

考点：胎产式、胎先露、胎方位定义及鉴别正常胎位和异常胎位

【护理评估】

（一）健康史

了解孕妇妊娠周数，早期妊娠的经过，初觉胎动的时间，有无用药及其他不良嗜好，了解饮食、睡眠、大小便情况。

（二）身体状况

1.子宫增大 随着妊娠的进展，子宫逐渐增大。手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以估计胎儿大小与妊娠周数（表4-2）。宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎、多胎等情况有差异，故仅供参考。

2.胎动 胎儿在子宫内的躯体活动称胎动。妊娠20周后孕妇可以感觉有胎动，有时腹部检查可看到或触到胎动，胎动每小时3～5次。

3.胎心音 妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁可以听到胎心音，听到胎心音即可确诊妊娠且为活胎。胎心音呈双音，似钟表“滴答”声，速度较快，每分钟110～160次。胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音及脐带杂音相鉴别。

4.胎体 妊娠20周后，可经孕妇腹壁触到胎体，妊娠24周后用四步触诊法可以区分胎头、胎臀、胎背及胎儿四肢，从而判断胎产式、胎先露和胎方位。

（三）心理-社会状况

评估孕妇对妊娠有无不良的情绪反应，是否因预产期临近胎儿将要出生而感到愉快，因分娩将产生的痛苦而焦虑，是否担心能否顺利分娩、母儿安危、胎儿有无畸形、胎儿性别能否为家人接受等。

评估支持系统，尤其是丈夫对此次妊娠的态度。正确评估准父亲对怀孕的感受和态度，才能有针对性地协助他担任父亲角色，继而成为孕妇强有力的支持者。

评估孕妇的家庭经济情况、居住环境、宗教信仰以及孕妇在家庭中的角色等。

（四）辅助检查

1.超声检查 B超检查不仅可显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、胎心搏动和胎盘位置，还可观察胎儿有无畸形，测定胎头双顶径、股骨长度等多条径线，了解胎儿生长发育情况。

2.胎儿心电图 常用间接法检测胎儿心电图，通常于妊娠12周以后即能显示较规律的图形，于妊娠20周后的成功率更高。对诊断胎心异常有一定价值。

【护理诊断】

1.体液过多 与妊娠子宫压迫下腔静脉或水钠潴留有关。

2.舒适改变 与妊娠引起腰背痛、下肢肌肉痉挛等有关。

3.便秘 与妊娠引起胃肠蠕动减弱有关。

4.焦虑 与担心母儿健康、分娩的疼痛有关。

【护理目标】

1.孕妇水肿减轻或消失。

2.孕妇腰背痛等不适减轻。

3.孕妇大便通畅。

4.孕妇焦虑减轻或消失。

【护理措施】

（一）心理护理

医务人员要耐心倾听孕妇因体型改变、妊娠纹等而产生的烦恼，告诉孕妇这是正常的生理现象，产后体型可逐渐恢复。鼓励孕妇说出对妊娠与即将面临分娩的疑虑和想法，并耐心解答所提出的问题。告知孕妇若经常心境不佳、焦虑、紧张或悲伤等，会使胎儿脑血管收缩，减少脑部供血量，影响脑部发育。

（二）一般护理

1.饮食与营养 帮助孕妇制定合理的饮食计划，以满足孕妇自身和胎儿的营养需要，并为分娩和哺乳做准备。饮食宜富含蛋白质、微量元素、维生素，如牛奶、水果、豆类、果仁、动物肝、鱼及虾皮等；避免刺激性食物及油脂高的食物；不饮酒及含有咖啡的饮料。

2.活动与休息 因孕期身心负荷加重，孕妇易感疲惫，需要充足的休息和睡眠。卧床休息时以左侧卧位最佳。适度运动可促进孕妇的血液循环，增进食欲和睡眠，以散步为宜。妊娠28周后应适当减少工作量。避免长时间站立、重体力劳动、夜班或过于紧张的工作。

（三）病情观察

评估孕妇生命体征变化，测量血压和体重，正常孕妇不应超过140/90mmHg，或与基础血压相比，不应超过30/15mmHg，超过者属病理状态。妊娠晚期体重每周增加不超过500g，超过者应注意水肿或隐性水肿的发生；绘制妊娠图，观察动态变化，及早发现及处理孕妇或胎儿的异常情况；评估孕妇胎动及检测胎心音，观察胎儿动态变化；评估孕妇有无水肿、便秘、腰背痛、下肢痉挛等不适症状。

（四）对症护理

1.便秘 为妊娠期常见症状之一。应指导孕妇多进易消化、富含纤维素的食物，多吃水果及蔬菜，养成每日定时排便的习惯，适当活动。必要时在医生的指导下使用开塞露、甘油栓等大便软化剂或服用缓泻剂。

2.水肿 妊娠晚期下肢水肿，经休息后可消退，属正常现象。嘱孕妇左侧卧位，下肢稍垫高，避免长时间站立或久坐，以免加重水肿。若下肢水肿明显或经休息后不消退，应及时就诊，警惕妊娠期高血压病、妊娠合并肾脏疾病等。

3.下肢及外阴静脉曲张 孕妇应避免两腿交叉或长时间站立、行走，并注意时常抬高下肢；指导孕妇穿弹力裤或袜，避免穿妨碍血液回流的紧身衣裤。

4.腰背痛 妊娠期间孕妇常出现轻微腰背痛，指导孕妇穿低跟鞋。疼痛严重者，须卧床休息，腰背部垫枕头、局部热敷、按摩等有助于缓解疼痛。

5.小腿痉挛 是孕妇缺钙的表现，于妊娠后期多见，常在夜间发作，多能迅速缓解。指导孕妇4个月开始增加钙、维生素D的摄入量，避免腿部疲劳、受凉。发作时，嘱其背屈肢体或站直前倾，或局部热敷、按摩，直至痉挛消失。

6.仰卧位低血压综合征 左侧卧位后症状可自然消失，避免长时间仰卧位。

7.贫血 适当增加含铁食物的摄入，如动物肝脏、瘦肉、蛋黄、豆类等。在医生指导下，自妊娠4个月开始补充铁剂。告知孕妇餐后20分钟服用，用果汁送服最佳，服用铁剂后大便会变黑，或致便秘或轻度腹泻。

8.失眠 每天坚持适度户外活动，如散步等。睡前喝热牛奶，用梳子梳头，温开水洗脚等方式可帮助入眠。

9.尿频、尿急 因妊娠晚期胎先露下降进入盆腔压迫膀胱所致，如无感染征象属正常，嘱孕妇不必紧张，有尿意时及时排空膀胱。

（五）健康指导

1.异常症状的判断 妊娠中晚期孕妇出现下列症状应立即就诊：阴道流血、妊娠3个月后仍持续性呕吐、寒战发热、腹部疼痛、头痛、眼花、胸闷、心悸、气短、液体突然自阴道流出、胎动计数突然减少等。

2.衣着与卫生 勤换内裤，勤洗澡，保持皮肤清洁舒适。指导孕妇饭后、睡前选用软毛刷刷牙。孕妇衣着应宽大舒适、柔软，腰部不要束得太紧。天暖时，穿短衣裙，多吸收紫外线，有助于钙的吸收。孕妇宜穿轻便舒适的平跟鞋。

3.胎儿监护 胎心音计数和胎动计数是孕妇自我监护胎儿宫内情况的重要手段。教会家庭成员听胎心音并做记录。指导孕妇妊娠晚期进行胎动计数，若胎动计数≥6次/2小时为正常，＜6次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧，应及时就医。

4.乳房护理 孕24周以后应经常用温水清洗乳头，并涂以油脂，以防产后哺乳发生乳头皲裂。若乳头平坦或内陷，可指导孕妇通过乳头伸展练习进行纠正。纠正后可戴特制的乳头罩固定，使纠正的乳头不再回缩。妊娠期乳房增大，上衣不宜过紧，宜选择合适的乳罩防止乳房下垂，维持正常而又美观的乳房外形。

5.性生活指导 妊娠末3个月应避免性生活，以防胎膜早破、早产及感染。

6.胎教 胎教是有目的、有计划地为胎儿的生长发育实施最佳的措施。胎儿具有记忆和感知觉能力，孕妇生活规律、心情舒畅，多听优美、轻松的音乐，有利于促进胎儿身心健康和智力发育。从妊娠4个月起，可通过音乐、语言、抚摸等形式，主动给胎儿有益的信息刺激。

7.产检 预约下次产前检查的时间，若属高危妊娠，应酌情增加产前检查的次数。

8.分娩准备 指导孕妇及家庭成员于妊娠后期准备好新生儿及产妇所需用物。新生儿用物包括：舒适、柔软、吸水、透气性好的纯棉衣服、包被、毛巾、尿不湿或经消毒的布尿片等。产妇应备好足够数量的消毒卫生纸或卫生巾、纯棉内衣、大小合适的乳罩、吸奶器等。准备好孕期的检查化验单、母子保健手册，以备急诊入院时不致遗忘。

9.分娩先兆的判断 临近预产期的孕妇，如出现阴道血性分泌物或规律性腹痛（持续30秒，间歇5～6分钟），应尽快到医院就诊。如突然出现阴道多量流水，应立即平卧并抬高臀部，由家属抬送医院，以防脐带脱垂危及胎儿生命。

考点：妊娠中晚期妇女的护理评估及护理措施

【护理评价】

1.孕妇水肿减轻或无水肿。

2.孕妇无腰背痛等不适。

3.孕妇大便正常。

4.孕妇情绪稳定，能应对妊娠期身体与心理的变化。 INg96nsvoikTMq7sIkBpl8ImdWP3OvKaSanWkYKQ0y6NbMfK5MgmAUBHtUhUgDZR