第一节
妊娠生理

【概述】

妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止，平均约266天（即38周），因受精日期不易确定，临床上以末次月经第1日作为妊娠的开始，平均约280天（即40周，10个妊娠月）。

【受精与着床】

（一）受精

精子和卵子结合的过程称受精。受精的部位多在输卵管壶腹部与峡部交界处，受精时间一般发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。受精的卵子称为受精卵或孕卵，标志着新生命的诞生。

（二）受精卵的输送与发育

受精卵开始进行有丝分裂的同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动，向子宫腔方向移动，约在受精后72小时分裂成由16个细胞组成的实心细胞团，称桑椹胚，随后早期囊胚形成。约在受精后第4日，早期囊胚进入子宫腔并继续分裂发育成晚期囊胚（图4-1）。

（三）着床

晚期囊胚侵入子宫内膜的过程，称孕卵植入，也称着床。在受精后第6～7日开始，11～12日结束（图4-2）。

（四）子宫内膜的变化

受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，这时的子宫内膜称蜕膜。按蜕膜与囊胚的部位关系，将蜕膜分为3部分（图4-3）。

1.底蜕膜 孕卵与子宫肌层之间的蜕膜，以后发育成为胎盘的母体部分。

2.包蜕膜 覆盖在囊胚表面的蜕膜，随囊胚发育逐渐突向宫腔，与真蜕膜逐渐融合，分娩时这两层已无法分开。

3.真蜕膜 底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜，又称壁蜕膜。

【胎儿附属物的形成及功能】

胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水（图4-4）。

考点：胎儿附属物的形成及功能

（一）胎盘

1.胎盘的构成 胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成，是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官（图4-5）。

（1）羊膜：是胎盘的最内层，构成胎盘的胎儿面。羊膜为附着在绒毛膜板表面的半透明薄膜，光滑、无血管、神经和淋巴，具有一定的弹性和物质转运功能。

（2）叶状绒毛膜：构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。在受精卵着床后，滋养层细胞迅速分裂增殖，滋养层增厚并形成许多不规则突起，称绒毛。与底蜕膜接触的绒毛因营养丰富发育良好，称叶状绒毛膜。与包蜕膜接触的绒毛因缺乏血液供应而逐渐退化，称平滑绒毛膜，与羊膜共同组成胎膜。绒毛与绒毛之间的间隙称为绒毛间隙，绒毛间隙之间有蜕膜隔，将胎盘分成若干胎盘小叶。

（3）底蜕膜：是胎盘附着部位的子宫内膜，占胎盘很小部分。

2.胎盘的结构 胎盘约在妊娠12周末形成。妊娠足月时，胎盘为圆形或椭圆形盘状，重450～650g，直径16～20cm，厚1～3cm，中间厚，边缘薄。分为母体面和胎儿面。胎儿面覆盖羊膜，光滑，半透明，呈灰蓝色，中央或稍偏处附着有脐带。母体面粗糙，呈暗红色，由18～20个胎盘小叶组成。

3.胎盘的血液循环 胎盘有母体和胎儿两套血液循环，两者的血液在各自封闭的管道内循环，互不相混，但可以通过绒毛间隙，隔着绒毛表面细胞层、绒毛间质及绒毛毛细血管壁，进行物质交换。

4.胎盘的功能 胎盘的功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物，防御、合成等。

（1）气体交换：O ₂ 是维持胎儿生命最重要的物质，在母体和胎儿之间，O ₂ 及CO ₂ 以简单扩散的方式进行交换，替代了胎儿呼吸系统的功能。

（2）营养物质供应：胎儿生长发育所必需的营养物质，如葡萄糖、氨基酸脂肪酸、维生素及电解质等，均由母体经过胎盘输送至胎儿体内，替代胎儿消化系统的功能。

（3）排出胎儿代谢产物：替代胎儿泌尿系统的功能。胎儿的代谢产物如尿酸、尿素、肌酐、肌酸等，经胎盘进入母血，由母体排出体外。

（4）防御功能：胎盘能阻止母血中某些有害物质进入胎儿血中。但小分子物质如病毒（如风疹、流感病毒、巨细胞病毒等）和分子量小的药物可通过胎盘，部分细菌、弓形虫、支原体、衣原体和结核杆菌可破坏胎盘结构而进入胎体，导致胎儿畸形，甚至死亡，所以妊娠期用药应谨慎。母血中免疫抗体如IgG可通过胎盘，使胎儿从母体获得抗体，在出生后短期内具有一定的免疫力。

（5）合成功能：胎盘能合成多种激素、酶和细胞因子。①人绒毛膜促性腺激素（HCG）：由合体滋养细胞分泌，在受精后10日可自母体血清中测出，成为诊断早孕的最敏感方法。至妊娠8～10周血清浓度达高峰，持续1～2周下降，产后2周内消失。HCG的主要作用是使月经黄体发育成妊娠黄体，以维持妊娠。②人胎盘生乳素（HPL）：促进胎儿生长及乳腺腺泡发育，并为产后泌乳做准备。③雌激素和孕激素：妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生，自妊娠8～10周起，由胎盘合成。雌、孕激素的主要作用为共同参与妊娠期母体各系统的生理变化。

（二）胎膜

胎膜由外层的平滑绒毛膜和内层的羊膜组成。羊膜为半透明无血管的薄膜，与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相延续，具有转运溶质和水以维持羊水平衡的功能。胎膜在分娩的发动上有一定作用。

（三）脐带

脐带是胎儿和母体之间的纽带，一端连接于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘的胎儿面。妊娠足月的脐带长30～70cm，平均约55cm，直径0.8～2.0cm，表面覆盖羊膜，呈灰白色。内有一条脐静脉和两条脐动脉以及保护脐血管的华通胶。胎儿通过脐血管与母体进行营养和代谢物质的交换。一旦脐带受压或缠绕打结，血运受阻，可导致胎儿窘迫甚至死亡。

（四）羊水

充满于羊膜腔内的液体称为羊水。

1.羊水的来源 妊娠早期羊水主要来源于母体血清的透析液，经胎膜进入羊膜腔。妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。羊水通过胎膜、胎儿不断循环更新，保持羊水的动态平衡。

2.羊水量、性状及成分 妊娠38周羊水量约为1000mL，此后逐渐减少。妊娠足月羊水量约800mL，略混浊，不透明，呈中性或呈弱碱性，pH值约为7.2。羊水比重为1.007～1.025，羊水内含胎脂、毳毛、胎儿脱落的上皮细胞、激素和酶等。

3.羊水的功能

（1）保护胎儿：保护胎儿在羊水中活动自如，避免胎儿受到挤压；防止胎体粘连；保持羊膜腔内恒温；临产时，羊水直接受宫缩压力作用，能使压力分布均匀，避免胎儿局部受压。

（2）保护母体：羊水可以减少因胎动给母体带来的不适感；临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道，促进产程进展；破膜后羊水冲洗、润滑阴道，并减少感染发生的机会。

【胎儿的发育】

胎儿的生长以4周为一个孕龄单位。妊娠10周末（受精后8周）内的胎体称为胚胎，是主要器官分化发育的时期；从第11周（受精后9周）起称为胎儿，为各器官进一步发育渐趋成熟的时期。胎儿发育的特征大致为：

4周末：胚胎呈弓形，可辨认胚盘与体蒂。

8周末：初具人形，头的大小约占整个胎体的一半，可以分辨出眼、耳、口、鼻，四肢已具雏形，早期心脏已形成，B型超声可见心脏搏动。

12周末：胎儿身长约9cm，体重约14g。外生殖器已发育，部分可辨认男、女性别。胎儿四肢可活动。

16周末：胎儿身长16cm，体重约110g。从外生殖器可辨认性别。胎儿开始有呼吸运动。部分孕妇可感觉有胎动。

20周末：胎儿身长约25cm，体重约320g。皮肤暗红，全身有毳毛及胎脂。开始出现吞咽、排尿功能。临床上经孕妇腹壁可听到胎心音。自20周至满28周前娩出的胎儿，称有生机儿。

24周末：胎儿身长约30cm，体重约630g。各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积，皮肤呈皱缩状，出现眉毛。

28周末：胎儿身长约35cm，体重约1000g。皮下脂肪沉积不多，皮肤粉红色。四肢活动好，有呼吸运动，此时出生易患特发性呼吸窘迫综合征。

32周末：胎儿身长约40cm，体重约1700g。面部毳毛已脱落，出现脚趾甲，睾丸下降，出生后加强护理可存活。

36周末：胎儿身长约45cm，体重约2500g。皮下脂肪发育良好，指（趾）甲已达指（趾）端，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好，基本可以存活。

40周末：身长约50cm，体重约3400g。胎儿已发育成熟，皮肤粉红色，皮下脂肪多。出生后哭声响亮，吸吮力强，能很好存活。

临床上常用新生儿身长作为判断胎儿妊娠月份的依据。妊娠20周前的胎儿身长（cm）=妊娠月数的平方，如妊娠4个月时胎儿身长=42cm=16cm；妊娠20周后的胎儿身长=妊娠月数×5，如妊娠7个月时胎儿身长=7×5cm=35cm。

【妊娠期母体的变化】

（一）生理变化

妊娠期在胎盘产生的激素作用下，母体各系统发生了一系列适应性变化，以满足胎儿生长发育和分娩的需要，同时亦为产后哺乳做好准备。

1.生殖系统

（1）子宫：①子宫体：明显增大变软，妊娠12周子宫增大超出盆腔。妊娠晚期，因盆腔左侧有乙状结肠占据，故子宫多呈不同程度的右旋。宫腔容积由非妊娠时约5mL增加至妊娠足月时约5000mL，重量由50g增至1100g，体积由非妊娠时的7cm×5cm×3cm增大至妊娠足月时的35cm×25cm×22cm。②子宫峡部：非妊娠期长约1cm，妊娠后变软，逐渐拉长变薄，临产时伸展至7～10cm，成为软产道的一部分，称为子宫下段。③子宫颈：妊娠早期宫颈充血、水肿、变软，着色呈紫蓝色。宫颈黏液增多，形成黏稠的黏液栓，可防止细菌侵入宫腔。

（2）卵巢：卵巢略增大，停止排卵。一侧卵巢可见妊娠黄体，分泌雌激素和孕激素以维持妊娠，妊娠10周后，黄体功能由胎盘取代，黄体开始萎缩。

（3）输卵管：输卵管伸长，但肌层不增厚，有时黏膜呈蜕膜样改变。

（4）外阴、阴道：外阴充血，色素沉着。阴道黏膜增厚变软，充血呈紫蓝色，皱襞增多，伸展性增加。阴道上皮细胞内糖原增加，乳酸含量增加，使阴道pH值降低，有利于防止细菌感染。

2.乳房 妊娠早期乳房开始增大，充血，孕妇自觉乳房胀痛。乳头、乳晕着色，乳晕处皮脂腺肥大形成散在小隆起，称蒙氏结节。妊娠晚期，挤压乳头可有少许稀薄黄色液体溢出，称初乳。

3.循环及血液系统

（1）血容量：血容量自妊娠6周起开始增加，至妊娠32～34周时达高峰，增加40%～45%，平均增加1450mL。血浆增加约1000mL，红细胞增加约450mL，由于血浆的增加多于红细胞的增加，使血液稀释，出现生理性贫血。

（2）心脏：妊娠期增大的子宫将膈肌上抬，心脏向左上方移位，心尖搏动左移，大血管扭曲。心脏容量约增加10%，心率每分钟增加10～15次。心排出量自妊娠10周开始增加，至妊娠32～34周时达高峰。由于血流量增加、血流加速及大血管扭曲，多数孕妇心尖区及肺动脉瓣区可闻及Ⅰ～Ⅱ级收缩期柔和吹风样杂音，产后逐渐消失。

（3）血压及静脉压：孕早期、中期血压偏低，孕晚期血压轻度升高。妊娠期收缩压无明显变化，舒张压轻度降低，脉压稍增大。妊娠晚期，孕妇长时间仰卧位，增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，可引起回心血量减少，心排出量减少，血压下降，孕妇下肢、外阴及直肠的静脉压增高，孕妇易发生痔、外阴及下肢静脉曲张，称仰卧位低血压综合征。左侧卧位可缓解。

（4）血液成分：妊娠期骨髓不断产生红细胞。为适应红细胞增加、孕妇各器官生理变化及胎儿生长发育的需要，应在妊娠中、晚期补充铁剂，以防缺铁性贫血。妊娠后期白细胞可增至10×10 ⁹ /L～15×10 ⁹ /L，主要为中性粒细胞增多，血沉增快，血小板无明显变化。妊娠期血浆纤维蛋白原增加，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，使血液黏稠度增加，处于高凝状态，对预防产后出血有利。

4.泌尿系统 由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重。肾血浆流量及肾小球滤过率受体位影响，当孕妇仰卧时尿量增加，故夜尿量多于日尿量。由于肾小球滤过率增加，肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，少数孕妇饭后可出现生理性糖尿。

妊娠早期增大的子宫压迫膀胱及妊娠晚期胎先露压迫膀胱均可引起尿频。

在孕激素的作用下，肾盂与输尿管轻度扩张，以及增大的子宫压迫输尿管，使输尿管蠕动减弱，尿流缓慢，易发生肾盂肾炎，以右侧多见。

5.呼吸系统 孕妇肺通气量增加，有利于提供孕妇和胎儿所需的氧气。妊娠后期因子宫增大，孕妇以胸式呼吸为主，呼吸较深大。上呼吸道黏膜受雌激素影响充血、水肿，抵抗力降低，易发生呼吸道感染。

6.消化系统 妊娠早期由于HCG影响，约半数孕妇出现不同程度的恶心、呕吐、食欲不振等早孕反应。受雌激素影响，胃肠平滑肌张力下降，蠕动减弱，易有上腹胀饱感、肠胀气和便秘；牙龈充血、水肿，刷牙时易出血。孕晚期易发生痔疮。

7.内分泌系统 由于妊娠黄体和胎盘分泌大量雌、孕激素，对下丘脑及垂体产生负反馈作用，使促性腺激素分泌减少，所以孕期无卵泡发育成熟，也无排卵。垂体催乳素随妊娠进展而增多，至分娩前达高峰，与其他激素协同作用，促进乳腺发育，为产后泌乳做准备。

8.其他

（1）体重：体重于12周前无明显变化，13周后体重每周增加不超过0.5kg，至妊娠足月时体重约增加12.5kg。

（2）矿物质：胎儿生长发育需要大量的钙、磷、铁，胎儿体内的钙、磷大部分在妊娠最后3个月内积累，妊娠中晚期应补充维生素D及钙。妊娠中期开始应补充铁剂。

（3）皮肤：妊娠期由于黑色素与雌激素明显增加，使孕妇面颊、乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着。面颊部呈蝶形分布的褐色斑，称妊娠斑，于产后逐渐消退。随着妊娠子宫增大，腹壁皮肤弹力纤维过度伸展而断裂，出现紫色或淡红色不规则平行的裂纹，称妊娠纹。产后变为银白色，持久不消退。

（4）骨骼、关节、韧带的变化：耻骨联合松弛，严重时可发生耻骨联合分离，导致疼痛。妊娠期骨质无改变。妊娠晚期孕妇重心前移，为保持平衡，孕妇头、肩向后仰，腰部向前挺，形成典型的孕妇姿势，孕妇自觉腰背及骶部疼痛不适。

（二）心理变化

孕妇的成长环境、成年时所处的社会和文化环境、丈夫对妊娠的态度、个人经历、朋友和亲属及家庭的态度等可影响其对妊娠的态度。妊娠期的生理变化和对分娩的恐惧，会使孕妇产生不同的心理反应，如能很好地适应并调整妊娠期心理变化，可促进孕期顺利渡过；反之，会影响妊娠期母子健康，乃至今后的生活。

1.心理反应

（1）惊讶和震惊：妊娠初期，几乎所有的孕妇都会产生惊讶和震惊的反应。

（2）矛盾：怀孕在带给妇女惊讶和震惊的同时，也使部分妇女在受孕之初出现排斥心理。孕妇可能因为生活、工作、学习及经济等问题，及心理准备不充分，或因孕期生理变化而出现明显矛盾心理。

（3）接受：对妊娠接受程度受多种因素影响，如妊娠时间、是否计划内妊娠、家庭经济状况及配偶态度等。孕妇对妊娠接受程度，直接影响到对妊娠的生理感受。妊娠早期，孕妇对妊娠的感受多为妊娠的不适，并未真实感受到“胎儿”的存在，可能更多的是关注自己。随者妊娠的进展及胎动的出现，孕妇开始真正感受到“孩子”的存在，出现了“筑巢反应”，开始为即将到来的新生命做一些准备，如学习相关知识等，并能调整与家人的多层次关系，努力寻求家人、朋友对“孩子”的认同。

（4）情绪不稳定：孕妇情绪波动起伏较大，出现易激动、敏感等情绪变化，使丈夫和家人感到困扰和不知所措，而影响夫妻及家庭关系。如果孕妇的亲属能够理解这种情绪波动是属于妊娠期特有的心理反应，则能帮助孕妇很好地应对，不至于成为妊娠期的压力来源。

（5）内省：妇女怀孕后，可能会对以前所从事的活动失去兴趣，喜欢独处或独立思考；也有的表现出以自我为中心，变得专注于自己及身体，注重穿着、体重、饮食和休息，需要一定的时间进行自我调节与适应。

2.心里调适 美国妇产科护理专家鲁宾提出，孕妇为迎接新生命诞生，维持个人及家庭的功能完整与和谐，必须完成4项孕期母性心理发展任务。

（1）确保安全顺利渡过妊娠期、分娩期：为确保自己及胎儿安全，孕妇应寻求良好的产科护理知识，养成良好的行为，如阅读有关书籍，遵守医生建议，摄取均衡饮食，适当活动，保证足够休息和睡眠，使整个妊娠期保持最佳健康状态。

（2）促使家庭重要成员接受新生儿：随着妊娠进展，胎动出现，孕妇接受并促使家庭重要成员对孩子的接受和认可。尤其是关键人物配偶的支持和接受，孕妇才能完成孕期心理调适和母亲角色的认同。

（3）学习对孩子贡献自己：生育或养育新生儿，需要许多给予行为。孕妇必须学会自制，学习延迟自己的需要以迎合孩子的需要。调整自己，以适应胎儿的成长，顺利担负起产后照顾孩子的重任。

（4）情绪上与胎儿连成一体：孕妇通过抚摸、对胎儿讲话等行为表达对胎儿的关爱。这些情绪及行为，有利于日后与新生儿建立良好的感情。

考点：妊娠期妇女的生理变化及常见的心理反应 q1PEJSw+YfLO8++cRFAUK+XmVnLJZkjB4MTIV7q7iFxsug++7PiSRWQMbRDoCf52