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十二、论“清源洁流”法辨治小儿尿浊

尿浊是指以小便混浊,白如泔浆,而尿时无尿道疼痛为特征的一类疾患。早在《内经》时代,就对本病的病机有所认识,如《素问·至真要大论》曰:“水液浑浊,皆属于热。”隋代巢元方《诸病源候论·虚劳小便白浊候》云:“胞冷肾损,故小便白而浊。”这是对尿浊的认知起始阶段。元·朱丹溪《丹溪心法·赤白浊》认为:“浊主湿热,有痰有虚。”并对尿浊的症状、病因病机、辨证治疗均做出了较系统的阐述,创制了温暖下焦、利湿化浊的萆薢分清饮。其后认识到尿浊无非湿热和脾肾虚兼湿两端。后世多把尿浊归属西医丝虫病的乳糜尿,但也有人认为肾系疾病等只要出现小便混浊、白如泔浆者,均可按尿浊进行施治。

(一)“清源洁流”法理论瓶颈

蛋白尿可见于各种肾脏疾病的进程中,尤其是肾小球疾病的常见临床表现,在肾脏疾病中,蛋白尿是演变为肾衰的最危险因素,因此减少蛋白尿对保护肾脏至关重要。中医学没有蛋白尿的记载,据其尿液混浊、时有泡沫等临床表现,当属中医“尿浊”范畴。尿浊属水液代谢异常的一种情况,其病机不但责之于脾肾,而是关乎肺脾肾三脏,且与肺的关系更为密切。现代研究认为,小儿肾系疾病如急慢性肾炎、原发性肾病综合征及过敏性紫癜肾炎等的发病,与感染诱发的免疫损伤有关。据国内报道,40%~50%的小儿肾炎起病前1~3周有感染史,尤以呼吸道感染居多,“清除感染灶”常可很快控制蛋白尿,缓解病情。中医临证常以疏风清热解毒等从肺论治法治疗尿浊取效,甚合西医之“清除感染灶”疗法,但此法缺乏中医基础理论的支撑,似无源之水、无本之木,难以融入中医诊疗体系。

据此,提出“风激水浊”为尿浊中医关键病机的新观念,并详述了“清源洁流”三法,创新了尿浊中医病机理论。此论为中医疏风清热解毒等法治疗尿浊提供了中医基础理论支撑,突破了“清源洁流”法中医理论瓶颈,有望丰富和发展小儿尿浊的中医诊疗体系。

(二)水与浊同源同流,风激水浊,源不清则流不洁

中医认为,水液代谢与肺脾肾三脏密切相关,正如《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”如果三脏功能失常,则发为水肿。肺为水之上源,主通调水道,若风邪夹寒或夹热袭于肌表,致肺气郁遏,失于宣降之职,上不能宣发敷布水津,下不能通调水道,致风遏水阻,风水相搏,内侵脏腑经络,外犯四肢肌肤,而发为本病之风水肿。正如《证治汇补·水肿》所言:“肺主皮毛,风邪入肺,不得宣通,肺胀叶举,不能通调水道,下输膀胱,亦能作肿。”明代李梴亦认识到水肿与外感邪气有关,在《医学入门·水肿论阴阳》言:“阳水多外因涉水冒雨,或兼风寒、暑气,而见阳证。”故风邪遏肺是水肿的重要中医病机之一。

基于临证验效和中医基本理论的研究,认为尿浊与水液同出于下窍,浊邪随水液而出,浊与水密切相关,同源同流,故尿浊仍属水液运化失常,与水肿中医病机类同,属于肺脾肾三脏功能失常。中医传统理论认为尿浊为脾虚及肾,脾主摄精,肾主封藏,脾肾两虚,脾失摄精,肾失封藏,固摄无权,精微漏出,出现蛋白尿。即言尿浊主要责之于脾肾两脏气虚失摄,病在脾肾,而少言及肺腑。但尿浊的中医病机类同水肿,故其发生不但责之于脾肾,而是关乎肺脾肾三脏,且与肺的关系更为密切。尿浊病机分虚实,临证分为风邪犯肺期和脾肾亏虚期,病机关乎肺脾肾三脏。关乎脾肾者为脾肾失司、固摄无权、精微漏出,发为尿浊,责之于虚;关乎肺者为肺因风窒、水由风起、风激水浊,发为尿浊,责之于实。简言之,肺为五脏之华盖,外合皮毛,为水之上源;若六淫之邪外袭,首先犯肺;风为百病之长,多首先由表犯肺,肺因风窒,水由风起,风激水浊,源不清则流不洁。临床所见,风邪又有夹寒、夹热、夹毒之不同。

(三)现代研究,以资佐证

据流行病学、免疫学及临床方面的研究,证明肾炎是由β溶血性链球菌A族(菌株以12型为主)感染所介导的一种免疫复合物性肾小球肾炎。既往有肾炎病史者,发作常于感染后1~2日诱发,无间歇期。实验室检查,抗链球菌溶血素“O”抗体(ASO)可增高,抗脱氧核糖核酸酶B或抗透明质酸酶升高,纤维蛋白降解产物(FDP)增多,血清总补体及C3可一过性明显下降,6~8周恢复正常。由此可见,中医多认为的感受外邪,确为急性肾炎发病的重要病因。前驱病常为链球菌感染所致的上呼吸道感染,如急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎、猩红热等。感染以呼吸道为主,据我国1886例患儿的资料,北方地区因呼吸道感染者占70.2%,南方为61.2%。对于本病的预防和治疗,西医重视感染灶的清除。对于链球菌感染,应及时彻底治疗。对有咽部感染灶者,一般给予青霉素或其他敏感药物治疗7~10天。治疗过程中呼吸道等链球菌感染可使尿检反复,控制后尿检恢复。中医药也对宣肺利水、清热解毒法于肾炎水肿、尿浊的作用做了大量研究。如王建玲报道用宣肺利水、清热解毒方(麻黄、杏仁、银花、连翘、蒲公英、茯苓等)为基本方,观察治疗小儿急性肾炎64例,结果:治愈47例,好转13例,无效4例,总有效率93.75%。可见,西医重视感染灶的清除,且控制感染可较好控制蛋白尿,而中医药的疏风清热之法对消除尿浊亦有良效。中西医在“清源洁流”和“清除感染灶”方面进行了密切的贯通。

现代研究认为,肾病综合征的发病部分与感染诱导的免疫损伤有关。据国内报道,本病有42.4%的小儿起病前1~3周有感染史,其中以呼吸道感染最多,皮肤感染等次之。由此可见,感染是肾病常见的诱因。肾病缠绵难愈,反复发作,消除蛋白尿为治疗的关键,也是难点所在。一般认为,蛋白尿的形成与脾肾两脏损伤密切相关,故多采用扶正固本的方法来治疗。但午雪峤认为消除蛋白尿要注意扶正与祛邪的关系,在强调补脾肾的同时,祛邪解毒应贯穿始终,切忌过早温补而闭门留寇。

(四)清源洁流三法

尿浊与水污,名异而实同,以中医取类比象思维方式,治浊(尿浊)如治污(水污),只有清其源方能洁其流,源清流自洁,实属治病求本之法,临证根据风邪夹寒、夹热、夹毒之不同灵活选用清源洁流三法。

1.疏风散寒法

本法适用于尿浊之风邪夹寒者。本证多见于病程早期,症见水肿迅速波及全身,以头面部肿势为著,皮色光亮,按之随手而起,尿少色赤,微恶风寒或伴发热,骨节酸痛,鼻塞咳嗽,或有气短,舌淡苔薄白,脉浮紧。尿检:蛋白(+~++)。治宜疏风散寒,通阳利水。方用麻黄汤合五苓散加减。药用麻黄、杏仁、防风、桂枝疏风散寒;茯苓、猪苓、泽泻、白术、车前子等利水消肿。咳嗽气喘,加葶苈子、苏子、射干、桑白皮等;外寒证明显、骨节酸楚疼痛,加羌活、苏叶;血压升高明显,去麻黄,加钩藤、牛膝等。

2.疏风清热法

本法适用于尿浊之风邪夹热者。本证多见于病程中期,症见突然头面眼睑浮肿,发热,汗出,口干或渴,咽喉肿痛,尿少而赤,舌质红,苔薄黄,脉滑数或浮数。尿检:蛋白(+~++)。治宜疏风清热,利水消肿。方用银翘散合越婢汤加减。药用金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、生麻黄疏风清热;白茅根、车前草、生石膏、泽泻、甘草等利水消肿。咽红咽痛明显,加板蓝根、山豆根、黄芩;高热口渴,重用生石膏加芦根;头痛加钩藤、菊花;心烦加栀子;浮肿较重加四苓散以利水消肿。

3.疏风解毒法

本法适用于尿浊之风邪夹毒者。本证多见于病程晚期,症见全身浮肿,尿少色赤,皮肤疮毒或咽喉肿烂,口苦口渴,心烦,或有发热,大便秘结,舌红苔黄,脉滑数或浮数。尿检:蛋白(+~+++)。治宜清热解毒,利湿消肿。方用银翘散合五味消毒饮加减。药用银翘散疏散风热;五味消毒饮解毒利咽。浮肿明显加浮萍、猪苓、车前草清热利湿;大便秘结加生大黄;口苦心烦加龙胆草、栀子;咽喉肿烂加山豆根、马勃。另外,尿浊之风邪夹毒、夹湿者,方选麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮治之。

综上,尿浊分为风邪犯肺期和脾肾亏虚期,病机关乎肺脾肾三脏,关乎肺者为肺因风窒、水由风起、风激水浊,发为尿浊,责之于实;关乎脾肾者为脾肾失司、固摄无权、精微漏出,发为尿浊,责之于虚。“风激水浊”为尿浊风邪犯肺期的关键病机这一新理论解决了临床辨治尿浊之清源洁流法无中医基础理论支持的问题,丰富和发展了小儿尿浊中医辨证论治体系,也为今后开展中医药治疗蛋白尿研究提供了重要思路和方向,有望取得重大突破。诚然,尿浊病变脏腑关乎肺脾肾,病邪尚有湿热、瘀血等,临证仍应重清源洁流法而不忘他法,方可万全。 uU0NQZCS9EURIOnDRyw8u9b+aDMCv+g8OZ1m93oDWTh3e6xTfeimJk6Ea64fNvTu

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