下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
蛋白尿是各种原发性或继发性肾小球疾病的主要临床表现之一，不但短期内难以控制，而且容易反复，即使一般症状减轻消失后，尿蛋白也可长时间存在。部分患者，隐匿起病，在发病之初毫无任何自觉症状，仅以蛋白尿为早期表现。蛋白尿尤其是大量的蛋白尿，具有不少危害，不但能引起水肿、体腔积液、营养不良、血栓形成等并发症，而且还能促进肾小球硬化及肾纤维化，加速肾损害进展。因此，积极治疗蛋白尿，减少尿蛋白排泄，可以保护肾功能，防止肾小球硬化，延缓慢性肾衰进展，从而改善患儿的预后。中医中药在此方面有独特的优势。
中医学没有蛋白尿的专门论述，但由于蛋白大量丢失，血浆蛋白低而出现全身浮肿，腰痛，神疲乏力等症状，故可归于“水肿”“腰痛”“尿浊”“膏淋”“虚劳”的范畴。蛋白尿的形成，责之于本虚标实，本虚以脏腑阴阳气血的亏虚和功能失调为主，标实以外感、水湿、湿热、瘀血和湿浊为重，本虚与标实常互为因果，形成本虚标实之证。
肺主气，司呼吸，居于上焦，上连喉系，外合皮毛，吸纳清气，呼出浊气，主一身之气，与脾气同行，输精布众。若肺气不足，或感受外邪，使其宣降失职，输布失常，不能通调水道，则水谷之精微，漏于岐道，而从尿中流失。
脾居中焦，喜燥恶湿，主运化水谷，为气血生化之源，后天之本，升清降浊，转输精微，灌溉百骸。饮食不节，调护失宜，而致中气亏虚，脾虚气陷，统摄失职，升降失司，清气不升，清浊互混，精微下注，或脾虚不能运化水湿，水湿困脾，阻遏气机，脾精不散，精微下注，而出现蛋白尿。
肾居下焦，主蛰藏精气，为封藏之本，精之所处，上连肺系，下合膀胱，职司开阖，主司二便。如先天禀赋不足，或久病重病，耗伤肾气，肾气亏虚，关门不固，致精气泄漏，或阴精受损，阴虚火旺，相火内扰，封藏失职，精微下泄，而出现蛋白尿。
肝藏血，主疏泄，调畅人体气机，肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利，精血津液之输布上下有序，五脏之精才能源源不断地下藏于肾，有“肝肾同源”之说。若肝虚而力不能舒，或肝郁而力不得舒，致疏泄失常，水液不得疏利，精血不得封藏而下泄，而致蛋白尿，如周学海《读医随笔》：“凡脏腑十二经之气化，必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病，凡病之气结、血凝、痰饮、跗肿、鼓胀……皆肝气之不得舒畅所致也。”
风为阳邪，乃百病之长，易袭阳位，风邪侵袭肌表，首先犯肺，肺气不宣，失于肃降，风邪激荡，水液混浊，水谷精微输布失常，不归正道而下泄，从而形成蛋白尿。肺肾经脉相通，正如《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……贯脊属肾络膀胱，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中。”肺病可通过经脉联系影响肾之封藏作用。风邪可直接循经下行，滞留于肾，“风性开泄”，致肾之封藏失职，是风邪为患形成蛋白尿的重要机制。
薛生白云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”肾病患儿脾肾两虚，或因治疗中激素、免疫抑制剂、雷公藤制剂、抗生素等药物的长期、大量使用，损伤脾胃，脾失健运，肾之气化功能失常，故湿邪内生，湿邪蕴郁不化，加之外来湿邪，内外相引，日久生热，湿热互结。湿热之邪内困于脾，脾失升清降浊之职，则清浊俱下；湿热扰于下焦，肾封藏失职，开阖失常，清浊不分，精微外泄，从而形成或加重蛋白尿。
肾病形成瘀血的病理环节很多，如水湿内停，水停则气阻，“水病及血”；阳气虚衰，无力推血运行，血行瘀阻；气虚失于统摄，血溢脉外，留而不去；脾肾阳虚，失于温煦，寒凝血脉而为瘀；病久不愈，深而入络，脉络瘀阻；阴虚火旺，灼伤血络，血失常道而为瘀；阴虚内热，煎熬熏蒸，血凝为瘀等都可导致血瘀。瘀阻肾络，肾络不通，精流不畅，塞而外溢，从而形成蛋白尿，并使蛋白尿顽固难消。
蛋白尿见于不同的肾脏疾病中，根据其伴随的不同临床表现，确立为以下数型进行施治。
临床可见面目浮肿，神疲乏力，面色萎黄，气短懒言，易患感冒，食少纳呆，自汗便溏，腰背酸软，舌质淡胖、边有齿痕，苔白而润，脉细弱无力。治以健脾补肺，益气固表。方药常选用玉屏风散合参苓白术散或补中益气汤加减。药用：黄芪、党参、白术、茯苓、防风、扁豆、山药、薏苡仁、芡实、金樱子、益母草、苏叶、杏仁。自汗明显者加浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎；食少纳呆加焦麦芽、焦神曲、焦山楂；腰背酸软加杜仲、牛膝、续断。
临床可见神疲乏力，面色㿠白，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳呆便溏，甚或五更泄泻，小便频数，夜尿频繁，口淡不渴，手足不温，足跟常痛，舌质淡有齿痕，苔白滑，脉沉无力。治以健脾补肾，温肾壮阳。方药常选右归丸、无比山药丸加减。药用：黄芪、党参、桑寄生、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、怀牛膝、淫羊藿、山萸肉、泽泻、熟地黄、茯苓、山药、杜仲、芡实、金樱子。夜间遗尿者，加桑螵蛸、沙苑子；手足欠温者，加桂枝、细辛。
临床可见五心烦热，心烦急躁，潮热盗汗，颧红如妆，头晕耳鸣，目睛干涩，视物不清，腰酸腰痛，咽干口渴，小便短少，可伴血尿，舌红少苔，脉细数。治以滋补肝肾，滋阴清热。方药常选用一贯煎合知柏地黄汤加减。药用：知母、黄柏、生地黄、熟地黄、山药、山萸肉、丹皮、地骨皮、土茯苓、泽泻、当归、枸杞子、麦冬、川楝子、芡实。伴血尿者加女贞子、墨旱莲、三七粉；咽痛者，加凌霄花、冬凌草、桔梗。
临床可见神疲懒言，气短乏力，食少纳差，腰痛腿软，颧红盗汗，手足心热，口渴欲饮，蛋白尿时轻时重，劳累后加重，大便干结，咽痛咽红，舌质略红、苔薄，脉细弱无力。治以益气养阴，补益脾肾。常以参芪地黄汤合生脉饮加减。药用：太子参、生黄芪、菟丝子、桑寄生、麦冬、五味子、生地黄、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、旱莲草、益母草。咽部不适加凌霄花，木蝴蝶。
临床可见精神困倦，食少乏力，面色㿠白，畏寒肢冷，腰膝酸软，手足心热，渴欲饮水，小便短少，舌淡红少苔、胖润有齿痕，脉象沉细无力。治法：阴阳双补，调补脾肾。常以地黄饮子加减。药用：生地黄、熟地黄、麦冬、石斛、五味子、巴戟天、附子、桂枝、茯苓、山药、山萸肉、肉苁蓉、枸杞、菟丝子、知母、丹皮。腰膝酸软，加怀牛膝、杜仲；食欲不振，加炒麦芽、炒神曲、焦山楂。
临床可见肢体浮肿，胸胁窜痛，少腹胀闷，胸闷喜太息，情志抑郁，心烦易怒，易发脾气，欲卧不能卧，欲行不能行，食欲不振，女孩乳房胀痛，月经不调，舌淡苔白，脉弦。各种肾脏疾病，长期蛋白尿，经久不消，常使儿童产生严重的心理负担，致肝气不舒，肝气抑郁。治以疏肝解郁，行气利水。常以逍遥散或柴胡疏肝散加减。药用：柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、薄荷、香附、川芎、陈皮、益母草、生姜、甘草。无名烦躁者，加合欢花、佛手；失眠多梦者加炒酸枣仁、柏子仁。
临床可见发热，恶寒或恶风，面目浮肿，咳嗽，鼻塞流涕，咽部不适。风寒外感者，痰白而稀，常流清涕，咽部不红，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉浮紧；风热者，痰黄而稠，常流浊涕，咽红咽痛，喉蛾肿大，心烦口渴，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉浮数。风寒外感者，治以散寒解表，宣肺利水。方选三拗汤合防己茯苓汤加减。药用：麻黄、杏仁、汉防己、黄芪、茯苓、桂枝、苏叶、防风、益母草、生姜、甘草、大枣。风热外感者，治以辛凉解表，祛风清热。方选银翘散加减。药用：金银花、连翘、荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗、芦根、淡竹叶、蝉蜕、僵蚕、甘草。咽喉肿痛加蒲公英、猫爪草。
症见肢体困重，脘腹胀满，胸闷不饥，心胸烦热，口苦口腻，口渴不欲饮，腰酸腰痛，皮肤疖肿，小便短赤，大便黏滞不爽，舌尖红，苔黄厚或黄腻，脉濡缓。治宜清利湿热，解毒清热。方选三仁汤合四妙散加减。药用：薏苡仁、土茯苓、滑石、杏仁、法半夏、厚朴、白豆蔻、竹叶、通草、萆薢、石韦。皮肤疖肿、疮疡者，常合用五味消毒饮；若以小便频急，灼热涩痛者，多合用八正散加减。
临床可见肢体浮肿，面色晦暗或面色灰滞，唇甲紫绀，肌肤甲错，腰部疼痛，疼有定处，痛处拒按，按之痛甚，轻则俯仰不便，重则不能转侧，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，苔白，脉涩。治以活血化瘀，通经活络。方选血府逐瘀汤加减。药用：川芎、当归、赤芍、生地黄、桃仁、红花、枳壳、桔梗、柴胡、川牛膝、丹参、鸡血藤、三七粉、益母草。
各种肾脏疾病蛋白尿日久难消，宜从肝论治，灵活应用调肝的药物，使肝气得舒，疏泄功能正常，常能获得佳效。水肿、蛋白尿发病与肺脾肾关系最为密切。肺失宣发，肃降功能失调，水谷精微不能正常敷布而由尿道排出；脾失健运，脾不升清，不能统摄精微物质，致部分精微物质从尿道排泄而致蛋白尿；肾失封藏，固摄无权，精微物质流失而导致蛋白尿。在研究和临床中发现水肿、蛋白尿的发病与肝的关系亦甚为密切。肝主疏泄，肝气能疏通、畅达全身气机，推动气血津液运行，使精微物质封藏于肾，肝气的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利，津液输布上下有序，精微物质才能封藏于肾而不外泄。若肝失疏泄，肝气郁滞，则会影响津液的运行输布及精微物质的封藏，而致津液停滞，精微物质流失，而致水肿及蛋白尿。另外，肝脏与肺脾肾关系密切，肝脏功能失调常可影响肺脾肾，致肺脾肾功能失调，从而影响水津的代谢，影响精微物质的敷布、统摄及封藏，使水液不循常道，精微物质下泄，是水肿、蛋白尿发生的重要机制。因此，在治疗水肿及蛋白尿时应当重视对肝的调理，复其疏泄之职。肝气郁滞者，治以疏肝理气，利水消肿，常选逍遥散或柴胡疏肝散加减；肝阴不足者，治以滋养肝阴，柔肝利水，常选一贯煎或滋水清肝饮加减；肝虚寒凝者，治以温肝散寒，疏肝利水，常以暖肝煎、温胆汤或天台乌药散加减而取效；肝胆湿热者，治以清肝利胆，清利湿热，每以龙胆泻肝汤或泻青丸加减而收功；肝血瘀滞者，治以活血散结，化瘀通络，善用新绛散、当归芍药散或血府逐瘀汤等加减；肝阳上亢者，治以平肝潜阳，疏肝利水，喜用天麻钩藤饮、知柏地黄汤等取舍。另外，还要强调理疗法，使患儿心情舒畅，忘掉疾病所带来的痛苦，对肾系疾病的恢复有明显的促进作用。
各种原发性或继发性肾脏疾病，蛋白尿往往反复发作，或长时间不消失，病程长，缠绵难愈。中医学有“久病入络”之说，认为邪入络脉是造成疾病迁延难愈的主要原因。外感六淫、水湿、湿热及瘀血等病邪，久居体内，阻遏气血，使气血不畅，络脉瘀滞不通，是导致水肿、蛋白尿经久不消，甚至出现肾功能衰竭的关键所在。现代研究表明，各种慢性肾脏疾病迁延不愈，最终均可导致慢性肾衰竭。肾间质纤维化和肾小球硬化是慢性肾衰竭的主要病理特征，而肾间质纤维化和肾小球硬化的主要原因是系膜细胞（MC）的增生和细胞外基质（ECM）的进行性积聚。系膜细胞和基质大量增生和积聚，属于邪阻肾络、肾络瘀阻的范畴。因此，小儿肾系疾病，特别是蛋白尿久不缓解的患儿，治疗上应予以通经活络。祛除络中病邪，使肾络通畅，是肾系疾病的重要治法。病久之邪，深入于络，肾络不通，非一般活血药物所能剔除，故有络邪易入难出之谓。通过多年临床实践，我观察到藤类药物常能够深入络脉，畅通肾络，逐出滞留其间的病邪。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤蔓之属，缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，为通络之佳品，临床常辨证使用雷公藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤等。对于外感风邪，伏于肾络，每因外感诱发或加重者，常用青风藤、海风藤以祛风通络，除肾络伏风；湿热内蕴，阻于肾络者，以忍冬藤、络石藤清热利湿，解毒通络；瘀血阻滞，肾络不通者，以鸡血藤祛瘀活血，化瘀通络；病程日久耗伤气血，血虚致瘀，阻于肾络者，以鸡血藤、首乌藤养血补血，活血通络。《饮片新参》云：鸡血藤能“去瘀血，生新血，流利经脉”。雷公藤为所有藤类药物的代表，可应用于各种证型之中。目前其提取物雷公藤多苷广泛应用于临床，具有较强的抗炎、抗自由基、抗氧化及免疫抑制作用，抑制肾小球系膜细胞和基质的增生，对免疫介导的肾小球疾病可发挥抗炎和免疫调节作用，因而可减轻肾脏病理改变，减轻蛋白尿。
肾病患儿由于肝脏合成有关凝血的物质增加（如纤维蛋白原，第Ⅴ、Ⅷ辅助因子增加），抗凝血酶Ⅲ自尿中丢失，血浆纤溶酶原活性下降，高脂血症时血黏稠度增加、血小板聚集性增强，感染或血管壁损伤激活内源性凝血系统，皮质激素的应用促进高凝，利尿剂的应用使得血液浓缩等多种因素，均可导致患儿普遍存在明显的高凝状态，甚至出现血栓、栓塞等合并症。高凝状态严重影响机体各脏器组织的微循环，而使本病病程长、易复发、病情缓解缓慢，从而严重降低肾病的治疗效果。肾病高凝状态，属于中医血瘀范畴，如前所论，肾病形成瘀血的病理环节很多，如水湿内停，水停则气阻，“水病及血”；阳气虚衰，无力推血运行，血行瘀阻；气虚失于统摄，血溢脉外，留而不去；脾肾阳虚，失于温煦，寒凝血脉而为瘀；病久不愈，深而入络，脉络瘀阻；阴虚火旺，灼伤血络，血失常道而为瘀；阴虚内热，煎熬熏蒸，血凝为瘀等都可导致血瘀。瘀阻肾络，肾络不通，精流不畅，塞而外溢，从而形成蛋白尿，并使蛋白尿顽固难消。瘀血是导致肾病蛋白尿缠绵难愈、反复难消的重要病理因素。瘀血化水，水病及血，相互影响，存在于肾病的整个病程之中，因此，活血化瘀应贯穿于肾系疾病蛋白尿治疗的始终。常在辨证施治的基础上全程加入活血化瘀药物，常选方剂有桃红四物汤、血府逐瘀汤、抵当汤、大黄
虫丸等，常选药物有当归、丹参、桃仁、红花、丹皮、赤芍、川芎、泽兰、益母草等。尿血者以三七、蒲黄炭、茜草为佳，化瘀止血，止血而不留瘀；瘀血重者予水蛭、虻虫、制大黄破血逐瘀；血中胆固醇过高、高凝血瘀者喜用既有消肉食积滞又有活血化瘀功效的生山楂；气滞血瘀者常加入既有活血又有行气作用的郁金、三棱、莪术等。现代研究也证实，活血化瘀药具有改善血液黏稠度，扩张肾血管，提高肾血流量，改善微循环，减少肾动静脉血栓发生率的作用，同时可明显提高肾病蛋白尿的缓解率，缩短缓解时间，减少复发率。