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绪论

内科学是研究内科疾病的病因、发生发展规律、诊断方法和防治措施的一门临床医学。内科学所阐述的内容是现代临床医学各学科的基础,涉及面广、整体性强,并与中医各临床学科密切相关。

高等中医药院校开设内科学之目的是培养新世纪的中医专业本科生在全面掌握中医药理论和技能的基础上,能系统地掌握现代医学内科学的基础理论、基本知识、基本技能和常见病、多发病的诊断和防治,熟悉内科急诊的处理原则及方法,以利于学生在今后的中医药临床、教学及科研工作中更好地发挥中医优势,促进中医药学及中西医结合医学的发展。

一、内科学的范围和内容

内科学是与外科学相对而言,其诊治措施不具创伤性或仅有轻微的创伤性(如介入疗法等)。20世纪50年代后,随着临床医学的迅速发展,内科学分成众多的专业学科。根据中医药院校教学计划的要求,为适应中医各专业培养目标的实际需要,本教材除包括内科学各系统的内容外,加入神经精神系统疾病和传染病的内容,全书分为呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌及代谢疾病、风湿性疾病、神经及精神系统疾病、传染病和急性中毒,共10篇、57个病种。每个病种的具体内容分别包括概述、病因和发病机制、病理、临床表现、并发症、实验室及其他检查、诊断、鉴别诊断、病情评估、治疗、预防等方面。内容力求反映近年来公认的新进展;选材的深度和广度力求符合本专业学生的实际需要;文字力求通顺易懂;指导思想力求贯彻基础理论与临床实际相结合的原则。

二、内科学的进展

(一)医学模式的转变

传统医学模式是“生物医学模式”,即以生物学为基础,重点在于诊断及防治疾病,并已取得了很大成就。然而随着社会的发展,认识的不断深化,人们发现在患病和治疗过程中心理和社会因素的影响极为重要,与其密切相关的疾病的发生率和死亡率日益增加。因而医学模式逐渐转变为新的“生物-心理-社会医学模式”(bio-psycho-social model)。疾病防治的重点不仅仅是“病”,而是“人”;不仅仅是传染病,更应重视与心理、社会和环境因素密切相关的非传染病(冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、糖尿病、恶性肿瘤等)。最终目标是使人们的身心处于更加良好的健康状态。因此,现代医学模式的产生,使治疗疾病的指导思想进展为从医病到医人;从局部到整体;从个体到群体;从治疗到预防、保健。宏观上从原有的生物医学范畴扩展到社会医学、心理医学、预防医学等广阔的领域。

(二)循证医学的指导

循证医学(evidence-based medicine,EBM)强调临床医师要慎重、准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据,将个人的临床经验与外部提供的客观资料相结合,为自己所面对的具体患者做出相对正确的处理决策。在过去的数十年中,循证医学的发展对临床医学产生了巨大的影响。循证医学的思想已被医学界、患者、各级政府及卫生部门所接受。目前,越来越多的系统评价(systematic review,SR)和大规模、多中心的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)为临床实践提供了可靠的依据,从而使循证医学成为临床医师对患者做出合理诊治方案的指导思想。近年来,国内外有关权威机构对许多常见病(如支气管哮喘、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、糖尿病、血脂异常和脑血管病等)制定了相应的防治指南,“指南”集中反映了循证医学的观点,指导临床医师防治相关疾病。

(三)各专业学科的蓬勃发展

由于遗传学、免疫学、内分泌学、细胞生物学、分子生物学、物质代谢等学科的进展,使很多疾病的病因和发病机制得以进一步阐明,并已深入到分子和基因水平。例如,近年来已从染色体基因异常来探讨再生障碍性贫血、白血病和1型糖尿病的发病机制。目前已发现数百种由于基因缺陷导致酶或其他蛋白质异常或缺乏而引发的遗传性疾病。对自身免疫性疾病、原发性和获得性免疫缺陷及免疫调节异常疾病的发病机制有了进一步认识,如恶性肿瘤、部分慢性活动性肝炎、肾小球疾病、Graves病、风湿病等。

随着对疾病本质的认识不断深化,很多疾病的诊断标准、分型和分期得以更新修订,如糖尿病、高血压病、血脂异常等。由于医用生物化学、医用物理学、细胞生物学、分子生物学、现代免疫学、医学遗传学及计算机技术的渗透,内科学的实验室诊断方法亦随之迅速发展。酶学检查、酶联免疫吸附试验(ELISA)、基因诊断技术等的应用提高了检验的准确性和特异性。心、肺、脑、血压的电子监护系统的使用使医生能及时准确地掌握危重患者的病情变化。利用纤维内镜能直接观察、录像、采集标本(脱落细胞),进行活组织检查以明确诊断。影像医学的建立,应用三维立体成像和多普勒彩色血流显像的超声诊断技术、高精密度螺旋电子计算机X线体层显像(CT)、磁共振体层显影(MRI)、数字减影法心血管造影及放射性核素检查等,均能帮助我们提高内科疾病的诊断水平;血管内超声显像能显示血管壁结构的变化,可弥补血管造影的不足。

新的有效的药物不断涌现。受体学说的提出以及受体阻滞和神经介质的深入研究,导致从发病机制角度研制的新药不断问世,如β受体阻滞剂、H 2 受体阻滞剂、钙通道阻滞药、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、质子泵阻滞剂等。对微生物致病机制和耐药性的深入探讨,导致碳青霉烯类、喹诺酮类、抗病毒药物拉米夫定等药物的问世,为抗感染治疗增加了生力军。基因重组技术生产的红细胞生成素、胰岛素、组织纤溶酶原激活剂、干扰素等已广泛应用于临床,显著提高了有关疾病的疗效。久经考验而逐步成熟的方案如溶栓疗法、抗幽门螺杆菌方案、白血病的化疗方案、肾病综合征的免疫抑制治疗方案等均已被广大内科医生所采用,有利于提高临床治愈率。

新的治疗技术,如心脏电复律,人工心脏起搏,埋藏式自动心脏起搏复律除颤,带球囊心导管的心脏瓣膜扩张术,经心导管的电能、射频、激光消融术和血管内置入支架(包括药物性支架),血液净化技术,器官移植术等的应用,通过内镜的止血、切除组织和取石,均在挽救垂危的生命过程中,使很多患者免受更大的创伤与痛苦。

对先天性或获得性免疫缺陷症、超敏反应性疾病、自身免疫性疾病、免疫增生性疾病等,按照其免疫应答机制和类型的不同,合理使用免疫抑制剂或免疫增强剂。免疫治疗恰当与否常是免疫性疾病治疗成败的关键。由基因突变而引发的许多疾病,可通过对缺陷基因进行修复、更换或采用基因调控等基因疗法进行治疗。精准医疗计划的实施意味着精准研发和使用药物时代的到来,有望用于治疗血液病、肿瘤和心血管等疾病。

此外,合理膳食,改善营养结构,可防治疾病。由于生活富裕、饮食结构改善、体力活动减少,与此相关的营养性和代谢性疾病增多,如糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、肥胖病等。目前已充分认识到,合理膳食、改善营养结构可防治上述疾病。此外,已发现维生素A和锌与免疫力密切相关,维生素C、维生素E、β胡萝卜素和硒可抗自由基损害,均有助于抗衰老,抗肿瘤,预防心脑血管疾病。

三、如何学好内科学

(一)温故而知新

经常复习有关基础医学知识,尤其是诊断学基础,强化基本功训练,使其能熟练运用于学习内科学的全过程。

(二)书本与实践并重

坚持理论联系实际,临床见(实)习与课堂讲授同样重要,认真询问病史,详细全面地进行体格检查,结合已知的实验室及其他检查结果,然后综合分析,才能做出准确的初步诊断,制定合理的检查及治疗方案,并在临床实践中不断修正,不断提高临床逻辑思维能力。

(三)正确对待辅助检查

先进而繁多的检测方法,需由医生去准确选择,而不是采取撒网方式进行。病史、体格检查和临床逻辑思维,任何时候都是医生诊断疾病不可缺少的基本要素。众多病例的临床表现常常是千变万化的,这就需要医生运用所学到的理论知识去联系实际,有的放矢地选择必要的检查项目,以免浪费社会资源,增加患者的负担和痛苦。

(四)中西医融会贯通

主动联系已学过的中医药知识,尤其是中医内科学,力求在西医辨病的基础上结合辨证论治,达到融会贯通,为继承发扬中医学遗产奠定坚实的基础。 kZNDJKCoQHNaIM+JY8RWMHdyD45pWzPB5ICGpHqiRHe+8B2GgEw0igxBsEwLXfi2

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