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原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma），简称为肺癌，是原发于各级支气管黏膜或腺体的肺部恶性肿瘤。由于肺癌的早期诊断目前尚缺乏有效手段，多数患者一旦发现已处于中、晚期，所以总的5年生存率仍然很低，约为15%。根据WHO 2008年公布的资料显示，肺癌无论是年发患者数（160万/年）还是死亡人数（140万/年），均居全球癌症的首位。我国肺癌已成为癌症死亡的首位病因。
本病病因尚未明确，目前认为与下列因素有关。
1.吸烟 目前公认长期吸烟是肺癌死亡率增加的首要原因。吸烟与肺癌的发生呈正相关，且与吸烟量呈正比。吸烟年限越长，量越多，开始吸烟的年龄越小，发病率与死亡率越高。与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高4～10倍，重度吸烟者可达10～25倍。被动吸烟也可引起肺癌。纸烟中主要含有尼古丁、一氧化碳、苯并芘、亚硝胺及放射性元素钋等多种致癌物质，其中苯并芘为主要的致癌物质。
2.空气污染 包括室内小环境和室外大环境的空气污染。室内小环境污染有被动吸烟、燃料燃烧和烹调加热所释放出的油烟雾等。室外大环境污染包括汽车尾气、工业废气等。据统计，城市肺癌发病率明显高于农村，工业发达国家高于工业落后国家，可能与工业废气和致癌物质（主要是苯并芘）污染空气有关。
3.职业致癌因子 如石棉、无机砷化合物、铬及某些化合物、镍、铍、二氯甲醚、芥子体、氯乙烯；放射性物质如铀、镭衰变过程中产生的氡及氡子体；煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物，以及长期接触与吸入粉尘等，均可诱发肺癌。
4.电离辐射 大剂量电离辐射与肺癌发病有关。
5.其他 近年认为肺癌的发生与某些癌基因的活化及抗癌基因的丢失密切相关。此外，病毒感染、天然β胡萝卜素和维生素A缺乏、机体免疫功能低下、内分泌失调及家族遗传等因素对肺癌的发生可能起综合性作用。
1.中央型肺癌 生长在段支气管以上位于肺门附近者，称为中央型肺癌，约占肺癌的3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）较常见。
2.周围型肺癌 生长在段支气管及其分支以下者，称为周围型肺癌，约占肺癌的1/4，以腺癌较为常见。
1.非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）
（1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌） 最常见，占原发性肺癌的40%～50%。多见于老年男性，多有吸烟史，以中央型肺癌多见。早期导致管腔狭窄，出现肺不张和阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除的机会相对较大。典型的鳞癌细胞大，呈多形性，胞浆丰富，有角化倾向，核畸形，染色深，细胞间桥多见，常呈鳞状上皮样排列。
（2）腺癌 女性多见，与吸烟关系不大，与肺组织炎性瘢痕关系密切。本型常在肺边缘部形成直径2～4cm的肿块，多表现为周围型。腺癌细胞多呈腺体或乳头样结构，圆形或椭圆形，胞浆丰富，核大，常有核仁，核膜较清楚。腺癌富含血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早，易转移至肝、脑和骨，易累及胸膜。
（3）大细胞癌 可发生在肺门附近或肺边缘的亚段支气管。由大小不一的多角形或不规则形细胞组成，呈实性巢状排列，常有大片出血、坏死和空洞形成；癌细胞胞浆丰富，细胞核大，核仁明显，核分裂多见，可分为巨细胞型和透明细胞型。本型转移较小细胞癌晚，手术切除机会较大。
（4）其他 有腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌等。
2.小细胞肺癌 恶性程度最高，患者年龄较轻，多有吸烟史。多发生于肺门附近的大支气管，常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞体积小，类圆形或梭形，胞浆少，类似淋巴细胞，且生长快，侵袭力强，远处转移早。确诊时多有血管受侵或转移，常转移至淋巴结、脑、肝、骨和肾上腺等。本型对放射治疗和化学药物治疗敏感。
肺癌依据部位、类型、大小、发展阶段、有无并发症或转移情况而临床表现不同。早期基本无症状，通常因体检发现，尤其是周围型肺癌。
1.咳嗽、咳痰 为常见的早期症状，常呈刺激性干咳，或伴少量黏液痰。如肿瘤导致远端支气管狭窄，表现为持续性咳嗽，呈高音调金属音，为特征性阻塞性咳嗽。如继发感染时，则咳脓性痰。
2.咯血 癌组织血管丰富，痰内常间断或持续带血，如侵及大血管可导致大咯血。
3.喘鸣 如肿瘤引起支气管部分阻塞，可引起局限性喘鸣，并可有胸闷、气急等。
4.全身表现 体重下降、发热等为常见的全身症状，疾病晚期多出现恶病质。
1.胸痛 肿瘤侵犯胸膜或纵隔，可产生不规则的钝痛；侵入胸壁、肋骨或压迫肋间神经时可致胸痛剧烈，且有定点或局部压痛，呼吸、咳嗽则加重。
2.呼吸困难 如肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。
3.吞咽困难 如肿瘤侵及或压迫食管，可表现为咽下困难，尚可引起支气管-食管瘘。
4.声音嘶哑 如癌肿或转移性肿大的淋巴结压迫喉返神经（左侧多见），则出现声音嘶哑。
5.上腔静脉阻塞综合征 如肿瘤侵犯纵隔，压迫阻塞上腔静脉回流，导致上腔静脉阻塞综合征，表现为头、颈、前胸部及上肢的淤血、水肿，颈静脉扩张等，查体可见前胸壁静脉扩张迂曲。
6.Horner综合征 肺尖部肺癌又称为肺上沟瘤（Pancoast瘤），可压迫颈部交感神经，引起同侧眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、额部少汗等一组表现，称为Horner综合征。
如肺癌转移至脑、肝、骨骼、肾上腺、皮肤等，可出现相应的表现。锁骨上淋巴结是肺癌常见的转移部位，多位于前斜角肌区，无痛感，固定而坚硬，逐渐增大并融合。
肺癌的胸外表现是指非转移性胸外其他系统脏器出现的一系列与肺癌的发生相关的临床表现，包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称为副癌综合征。常见的表现有：①杵状指（趾）和肥大性骨关节病，以长骨远端多见。②高钙血症，与发生骨转移或生成过多的甲状旁腺相关蛋白有关，常见于鳞癌。③分泌促性腺激素，引起男性乳房发育。④分泌促肾上腺皮质激素样物质，引起Cushing综合征，多见于小细胞肺癌。⑤分泌抗利尿激素，引起稀释性低钠血症。⑥神经肌肉综合征，包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等多见于小细胞肺癌。⑦类癌综合征，表现为支气管痉挛性喘息、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红伴感觉异常等。⑧其他表现可有硬皮症、栓塞性静脉炎、血小板减少性紫癜等。
1.胸部影像学检查 X线检查为常规检查方法，如检查发现块影或可疑肿块阴影，可进一步选用高电压摄片、体层摄片、CT、MRI、单光子发射计算机断层显像（SPECT）和正电子发射型计算机断层显像（PET）等检查。CT对发现气管、主动脉周围、脊柱旁沟和肺门附近等早期隐蔽性病灶极有帮助，还能辨别肺门和纵隔淋巴结是否肿大；高分辨CT或螺旋CT能发现大于3mm的病灶；MRI对了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系极有帮助，但对肺内病灶的显示方面不及CT；SPECT方法简便、无创，利用肿瘤细胞摄取放射性核素与正常细胞之间的差异，进行肿瘤定位、定性和骨转移诊断；PET用于肺癌及淋巴结转移的定位诊断，诊断肺癌骨转移的价值优于SPECT。肺癌的影像表现有：①中央型肺癌：多表现为一侧边缘毛糙的肺门类圆性阴影，或单侧性不规则的肺门肿块等。②周围型肺癌：早期表现为边缘不清的局限性小斑片状阴影，如动态观察可呈密度增高且边缘清楚的圆形或类圆形影。③细支气管-肺泡细胞癌：有结节型和弥漫型两种类型。
2.痰脱落细胞检查 是简单而有效的早期诊断手段之一，并能进行组织学检查，3次以上的系列痰标本检查可提高中央型肺癌的诊断率。痰细胞学检查的阳性率的高低与标本是否合格、检查技术水平、肿瘤类型及送检次数（以3～4次为宜）等因素有关，非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌者高，可达70%～80%。
3.支气管镜检查 是确诊肺癌的重要检查方法。能直接窥视到支气管内的癌肿或浸润，可在透视下做肺组织活检，或吸取支气管深部痰液或肺泡灌洗液送检。刷检诊断率可达92%，活检诊断率可达93%。支气管镜检查的并发症有喉痉挛、气胸、低氧血症及出血等。
4.肿瘤标志物检测 目前认为癌胚抗原（CEA）、神经特异性烯醇酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）及胃泌素释放肽前体（ProGRP）联合检测，对诊断肺癌及进行病情监测有一定的临床价值。
5.肺针吸活检 包括浅表淋巴结针吸细胞学检查、经支气管镜针吸细胞学检查和经皮针吸细胞学检查等方法，可提高肺癌的诊断率。
6.其他检查 胸膜活检、纵隔镜活检、开胸活检等，均可根据具体情况采用。
肺癌的早期诊断极为重要，影像学、细胞学和病理学检查是诊断肺癌的必要手段。早期诊断与患者对肺癌的基础知识的掌握及医生对肺癌的诊断的警觉性、敏感性关系密切。
对40岁以上长期大量吸烟者，有下列情况时应注意排查肺癌的可能：①刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效。②原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者。③持续痰中带血而无其他原因可解释者。④反复发作的同一部位的肺炎，特别是肺段性肺炎。⑤原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，抗感染治疗效果不显著者。⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。⑦X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张，孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。⑧原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者。⑨无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者。
1.肺结核 多见于青壮年，病程长，常有持续性发热及全身中毒症状，可有反复的咯血，痰液可检出结核分枝杆菌，X线检查有结核病变的特征，抗结核治疗有效。
2.肺炎链球菌肺炎 多见于青壮年，急性起病，寒战高热，咳铁锈色痰，白细胞增高，抗生素治疗有效。若起病缓慢，无毒血症状，抗生素治疗效果不明显，或在同一部位反复发生的肺炎等，应注意肺癌的可能。
3.肺脓肿 起病急，中毒症状明显，伴咳大量脓臭痰，白细胞和中性粒细胞增高，胸部X线呈薄壁空洞，内壁光整，内有液平，周围有炎症改变。而癌性空洞常先有肿瘤症状，然后出现继发感染的症状。纤维支气管镜等可以鉴别。
4.结核性胸膜炎 胸液多呈透明，草黄色，有时为血性，而癌性胸水增长迅速，以血性多见，并结合胸水CEA、ADA（腺苷酸脱氨酶），能否找到癌细胞以及抗结核治疗疗效等进行鉴别。
2009年国际肺癌研究学会的肺癌TNM分期系统，见表10-1。
表10-1 肺癌的TNM分期
根据TNM分期的结果，进行临床分期，见表10-2。临床上一般将0～Ⅲa期肺癌称为早中期肺癌，Ⅲb期及Ⅳ期肺癌称为晚期肺癌。
表10-2 肺癌的临床分期
续表
肺癌患者良好的预后取决于早发现、早诊断和早治疗。确诊的肺癌患者，其预后取决于组织学类型及确诊时的临床分期，并与治疗措施的合理选择有关。由于早期诊断不足致使肺癌预后差，86%肺癌患者在确诊的5年内死亡。
治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。通常SCLC发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放、化疗综合治疗；NSCLC中央型多见，或可为局限性，外科手术或放疗效果好，但对化疗及放疗的反应较SCLC差。
手术治疗是NSCLC的主要治疗方法。鳞癌比腺癌和大细胞癌手术切除率高，治疗效果好。SCLC国内主张先化疗、后手术。推荐肺叶切除术，肺功能不良者及有外周性病变的患者，可行肺段切除术和楔形切除术。
小细胞肺癌对化疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。化疗药物能提高小细胞肺癌的缓解率，常用依托泊苷（VP-16）、阿霉素（ADM）、替尼泊苷（VM-26）、卡铂（CBP）、顺铂（DDP）及环磷酰胺（CTX）等。另外，洛莫司丁（CCNU）、长春新碱（VCR）等对本病也有效。
SCLC常用的化疗方案：①EP方案：VP-16每天100mg/m 2 ，静脉滴注第1～3天；DDP每天100 mg/m 2 ，静脉滴注第1～3天。每3周为1周期。②CAV方案：CTX 1000mg/m 2 ，第1天静脉注射；ADM 40～50mg/m 2 第1天静脉注射；VCR 1mg/m 2 ，第1天静脉注射。每3周为1周期。目前所推荐的标准方案为：以铂类为基础加一个新的化疗药物（如紫衫醇、多烯紫衫醇、长春瑞滨和吉西他滨等）。
放疗分为根治性和姑息性两种。根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不便手术或患者不愿意手术者，若结合化疗可提高疗效。姑息性放疗的目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状，常用于控制骨转移性疼痛、骨髓压迫、上腔静脉压迫综合征和支气管阻塞及脑转移引起的症状。放疗对SCLC效果较好，其次为鳞癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。
肿瘤分子靶向治疗是以肿瘤组织或细胞中所具有的特异性分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的。靶向治疗主要适合于表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的晚期NSCLC，化疗失败或者无法接受化疗的NSCLC，代表药物为吉非替尼和厄洛替尼。此外，还有以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗。
BRM为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段，如小剂量干扰素、转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）等在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。
应积极宣传和采取有效措施减少或避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘，包括劝告戒烟，加强环境暴露时的防护，治理室内小环境及室外大环境的污染等。对重点人群进行周期性普查，普及肺癌的基础知识，提高医务人员对肺癌诊断的警觉性及敏感性，做到早发现、早诊断、早治疗。
思考题
1.原发性肺癌的病因有哪些？
2.原发性肺癌按照解剖学及组织病理学如何分类？
3.简述原发性肺癌的临床表现。
4.当前如何进行原发性肺癌的临床分期？
5.原发性肺癌的治疗原则是什么？有哪些治疗方法？