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肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，占各器官结核病总数的80%～90%，是慢性传染病导致人类死亡第一位的死亡原因。临床上多呈慢性病程，常有低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等症状。尽管结核病总发病率有所下降，但疫情依然严重，仍是当前重要的公共卫生问题之一。世界卫生组织（WHO）积极推行全程督导短程化学治疗策略（DOTS）作为世界各国结核病防治规划的核心内容。
20世纪50年代初，由于异烟肼等抗结核化疗药物相继问世，全球结核病疫情不同程度地逐渐下降。但是，20世纪80年代中期以来，全球结核病疫情回升，并出现多重耐药菌等。WHO估计2010年全球新增结核病例850万～920万人，120万～150万人死于结核病，超过艾滋病、疟疾及热带病死亡的总和。印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家集中了全球80%的结核病例，被定义为结核病高危险、高负担国家。
我国2010年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，结核病年新发病例约100万，现有活动性肺结核患者约499万，结核病年死亡人数约5.4万。疫情与2000年比较患病率、死亡率均有所下降，但因存在较大的地区差异，结核病防治工作依然严峻。
结核病的病原菌为结核分枝杆菌，为分枝杆菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。人类肺结核90%以上由结核分枝杆菌引起，牛分枝杆菌多引起肠道结核病。
典型的结核分枝杆菌的生物学特性有：①多形性：典型的结核杆菌形态细长而稍弯，两端呈圆形，痰标本中可呈现T、V、Y字形或丝状、球状、棒状等形态。②抗酸性：抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸、酒精的脱色作用，故称为抗酸杆菌。③生长缓慢：增殖一代需14～20小时，培养需2～8周。④抵抗力强：阴暗潮湿环境中能生存数月，在痰内可存活6～8个月。对紫外线较敏感，阳光直射下2～7小时，或75%酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，可被杀灭。环境或物品杀菌一般用10W紫外线灯照射30分钟以上，含菌痰常用直接焚烧灭菌。⑤菌体成分复杂：含有类脂质、蛋白质、多糖类等。类脂质与变态反应有关，能促进人体单核细胞、上皮样细胞和淋巴细胞浸润而形成结核结节，参与组织坏死、干酪液化、空洞形成等病理过程；蛋白质是结核菌素的主要成分，可引起皮肤过敏反应；多糖则参与免疫反应。⑥变异性：是结核分枝杆菌重要的生物学特性。结核分枝杆菌在繁殖过程中由于染色体基因突变而产生耐药性，称为天然耐药。另外，药物与结核分枝杆菌接触后，有些菌发生诱导变异，逐渐适应，能在含药环境中继续生存，称为继发耐药。耐药性变异直接关系到治疗的成败。
1.传染源 主要是继发性肺结核患者。由于结核分枝杆菌主要是随着痰排出体外而播散，因此，痰菌阳性的肺结核患者具有传染性，是传染源。传染性的大小取决于痰内菌量的多少。
2.传播途径 主要通过咳嗽、打喷嚏等方式将结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。
3.易感人群 影响机体对结核分枝杆菌自然抵抗力的因素，除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者，都是结核病的易感人群。
1.免疫与变态反应 人体对结核分枝杆菌的自然（先天）免疫力是非特异性的。接种卡介苗或经过结核分枝杆菌感染后所获得的（后天）免疫力具有特异性，可杀死或包围入侵的结核分枝杆菌，制止扩散，终致愈合。两者对防止结核病的发生都是相对的。人体感染结核分枝杆菌后，可被免疫防御机制所杀灭而不发病。一旦人体免疫力减弱，就容易受感染而发病，或原已稳定的病灶重新活动。结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在T淋巴细胞的致敏和吞噬细胞作用的增强。巨噬细胞将侵入的细菌吞噬、消化，并致敏T淋巴细胞，当致敏的T淋巴细胞再次接触细菌，便释放多种淋巴因子，使巨噬细胞聚集在细菌周围，激活并增强其吞噬、杀菌功能，在其吞噬并杀灭细菌后可转化成类上皮细胞和郎罕（Langhans）巨细胞，最后形成结核结节，使病变局限化。机体感染结核菌4～8周后，常出现过于强烈的变态反应，局部出现炎性渗出，甚至干酪样坏死，多伴有发热、食欲下降等全身症状。人体对结核分枝杆菌及其代谢产物的这种细胞免疫反应，属于迟发型变态反应。初次感染结核分枝杆菌者可能出现多发性关节炎、结节性红斑或疱疹性角膜结膜炎等变态反应的表现。
2.初感染与再感染 用结核分枝杆菌注入未受感染的豚鼠，10～14天后注射局部发生红肿，形成溃疡，局部淋巴结肿大，终因结核分枝杆菌大量繁殖造成全身播散而死亡，表明豚鼠对结核杆菌无免疫力。如果用同量结核分枝杆菌注入4～6周前已受少量结核分枝杆菌感染的豚鼠体内，注射2～3天后局部反应剧烈，迅速形成表浅溃疡，但较快愈合，无淋巴结肿大及全身播散，亦不发生死亡，这种局部的剧烈反应是变态反应，使病灶趋于局限而不播散，为获得性免疫的证据，称为郭霍（Koch）现象。此现象解释了临床上原发性与继发性肺结核具有不同表现的机制。感染结核分枝杆菌后机体获得免疫力，90%的人可以终生不发病，约5%的人因免疫力低下可立即发病，即原发性肺结核；另约5%的人仅于其后机体免疫力下降或从外界再次感染后才发病，称为继发性肺结核，为成人肺结核的最主要临床类型。
结核病的基本病理改变是炎性渗出、增生及干酪样坏死，3种病理改变可以1种为主，亦可同时存在，并互相转化。
1.渗出 表现为充血水肿、粒细胞浸润和纤维蛋白渗出等，病灶中结核菌数量较多，常出现在结核炎症的早期、病灶恶化时。若人体免疫力强，病灶可完全吸收或演变为增生病变。
2.增生 典型的增生病变为结核结节，发生在菌量较少而致敏T淋巴细胞数量多时，病灶中央为巨噬细胞衍生而来的朗罕巨细胞，周围由类上皮细胞、淋巴细胞、浆细胞和纤维细胞组成。常出现在机体抵抗力较强、疾病恢复阶段。
3.干酪样坏死 多发生在结核分枝杆菌数量多、毒力较强、变态反应较强、机体抵抗力低下者。在渗出或增殖病变的基础上，发生组织凝固性坏死，坏死物呈浅黄色块状物，类脂质含量多，状似干酪，故称为干酪样坏死，坏死病灶中常有大量结核分枝杆菌。
1.吸收 早期渗出性病灶吸收后，常不遗留瘢痕。病灶吸收表示临床好转，如完全吸收，标志临床痊愈。
2.纤维化 病灶愈合过程中常有纤维组织增生，形成条索状瘢痕。
3.钙化 结核病灶内钙盐沉着，常见于儿童的原发结核病灶内。
4.液化 干酪样坏死病灶中结核分枝杆菌大量繁殖可引起液化，部分坏死物被吸收，部分由支气管排出形成空洞，可造成支气管播散。如机体抵抗力强，病变被纤维组织包围，可形成结核球。
5.播散 人体初次感染结核分枝杆菌时，结核分枝杆菌被细胞吞噬，经淋巴管被带到肺门淋巴结，少量结核分枝杆菌进入血液循环向周身播散，但并不一定伴随明显的临床症状（隐性菌血症）。坏死病灶侵蚀血管，大量结核分枝杆菌进入血液循环，可引起全身结核，如肺、肾、脑结核等。肺内细菌也可沿支气管播散到其他肺叶。大量含菌痰被咽入消化道，可引起肠结核、腹膜结核等。肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引起结核性胸膜炎。
本病的临床表现多种多样。轻者可无症状，仅在X线检查时被动发现，尤其是老年人、慢性病患者，常被其他疾病所掩盖。
1.呼吸系统症状
（1）咳嗽、咳痰 早期可有干咳或有少量黏液痰，合并其他细菌感染时，痰可呈脓性；结核空洞形成时，痰量增多。咳嗽、咳痰持续2周以上伴有痰中带血，是肺结核常见的可疑症状。
（2）咯血 多为痰中带血或小量咯血。痰中带血是病灶炎症累及毛细血管所致；小血管受损或空洞的血管瘤破裂，则引起咯血，甚至大咯血。咯血是引起结核病灶播散的原因之一。大咯血时可发生休克或窒息。
（3）胸痛 炎症波及壁层胸膜时可引起相应部位的刺痛，随呼吸运动和咳嗽而加重。
（4）呼吸困难 重症肺结核时肺功能受损，或胸膜广泛粘连导致胸廓活动受限，可出现呼吸困难。
2.全身症状 全身中毒症状中最常见的是发热，表现为长期低热，多见于午后，伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红等，妇女可出现月经失调等。肺部病灶急剧进展播散时，可有高热。
早期病灶小而局限，多无异常体征。若病变范围扩大，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音和细湿啰音。因肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区闻及湿啰音，对诊断有较大的意义。空洞性病变位置表浅而引流支气管通畅时，有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现患侧胸廓下陷、肋间隙变窄、气管移向患侧，健侧可有代偿性肺气肿等体征。少数患者可出现风湿热样表现，四肢大关节疼痛伴结节性红斑或环形红斑，称为结核性风湿症。
1.结核分枝杆菌检查 为确诊肺结核最特异的方法。
（1）痰涂片法 快捷、简便、易行，但敏感性不足。可采用齐-尼氏染色法或荧光显微镜检测法。如痰涂片检查阳性则诊断可基本成立
（2）培养法 虽较费时，但更为精确，特异性高，除了解结核分枝杆菌有无生长，并能做药物敏感试验和菌型鉴定。有条件时涂片法与培养法均应进行。结核杆菌生长缓慢，使用改良罗氏培养法，一般需2～8周。采用液体培养基和测定细菌代谢产物法，10天可报出结果。
（3）其他方法 PCR法、核酸探针检测特异性DNA片段、色谱技术、免疫学方法、基因芯片法等。
2.影像学检查 胸部X线检查是诊断肺结核的首选常规检查方法，可以发现早期轻微的结核病变，有助于确定病变的范围、部位、形态及与周围组织的关系，对判断病变的性质、有无活动性、有无结核空洞形成有重要的临床意义，同时常用于引导肺部病变穿刺、引流、介入等诊疗操作。胸部CT能提高分辨率，有助于发现微小的或隐蔽区域的病变。肺结核的常见X线表现有：①渗出性病灶表现为云雾状或片絮状，密度较淡，边缘模糊。②干酪性病灶表现为密度较高，浓淡不一，边缘清晰。③空洞病灶表现为环形边界的透光区。④纤维化、钙化、硬结病灶表现为斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰。肺结核病灶好发于肺上部、肺下叶上部，存在时间较长，且有多种形态病灶混合存在。
3.结核菌素试验 主要用于检出有无结核分枝杆菌感染，而非检出肺结核。纯蛋白衍化物（PPD）由旧结素滤液经三氯醋酸沉淀后的纯化物，为纯结素，不产生非特异性反应，已取代旧结核菌素试验（OT）。国际上常用PPD-RT23，我国从人型结核杆菌制成PPD-C及从卡介苗制成BCG-PPD，纯度均较好，已广泛用于临床诊断。皮内注射0.1mL（5IU）PPD后皮肤硬结直径≥5mm为阳性反应。可疑病例若无反应，1周后可再用5IU皮试，若仍为阴性，大多可排除结核分枝杆菌感染。
成人结素试验阳性仅说明曾有过结核分枝杆菌感染，目前并不一定患病；强阳性或3岁以下儿童的阳性反应和新近转阳性者，常提示有活动性肺结核的可能。结素试验阴性有下列情况：①没有结核菌感染。②结核菌感染后需4～6周才建立充分变态反应，而在此前可呈阴性。③应用皮质激素等免疫抑制药物，或患有营养不良、麻疹、百日咳等疾病的患者，结素反应亦可暂时消失。④重症结核病及各种重危病患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关，待病情好转，可转为阳性反应。⑤其他细胞免疫功能缺陷病如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等患者或年老体衰者。
4.其他检查
（1）血液检查 结核病患者可无明显异常，严重病例可有继发性贫血；急性粟粒型肺结核可有白细胞总数减低或类白血病反应；活动性肺结核可出现红细胞沉降率增快，但对诊断无特异性。
（2）纤维支气管镜检查 仅用于支气管内膜结核的诊断或需要排除其他肺部疾病时。
（3）酶联免疫吸附试验（ELISA） 对无痰或痰菌阴性肺结核及肺外结核等，可检测血清中的特异性抗体，但特异性差。
（4）浅表淋巴结活检 有助于结核的鉴别诊断。
根据临床表现（慢性咳嗽、咯血、长期低热、盗汗等）、X线检查及痰结核菌检查等综合做出诊断。轻症病例常缺少特异性症状而早期诊断困难。
完整的肺结核诊断应包括临床类型、痰结核杆菌检查和治疗状况、病变范围及部位。
1.分类诊断 详见结核病分类。
2.痰结核菌检查 痰菌阳性或阴性，分别以涂（+），涂（-），培（+），培（-） 表示。患者无痰或未查痰时，注明“无痰”或未查痰。
3.治疗状况 明确是初治还是复治。初治为新发现或已知活动性肺结核，凡未经抗结核药物治疗或治疗未满1个月者；凡初治失败、规则用药满疗程后痰菌复阳、不规则化疗超过1个月、慢性排菌患者的治疗均列为复治。
4.病变范围及部位 范围按左侧、右侧，每侧以上、中、下肺野划分。
5.记录方式 按照结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况及化疗史的程序书写。血行播散型肺结核应注明急性或慢性，继发型肺结核应注明浸润性、纤维空洞等。并发症（如自发性气胸、肺不张等）、伴发病（如硅沉着病、糖尿病等）、手术情况（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症、伴发病、手术情况等顺序书写。
例如：
原发型肺结核：右中，涂（-），初治
继发型肺结核：双上，涂（+），复治
1.肺癌 多见于40岁以上患者，可有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦而无毒性症状。X线检查可有特征性改变。痰脱落细胞、纤维支气管镜检查及病灶活组织检查有助于鉴别诊断。
2.慢性支气管炎 多中老年起病，慢性反复咳嗽、咳痰，常无明显的全身中毒症状，很少咯血；痰液检查无结核分枝杆菌，X线检查仅见肺纹理改变，一般抗感染治疗有效。老年肺结核患者常与之共存，应注意鉴别。
3.肺炎链球菌肺炎 发病急骤，以高热、寒战、咳嗽、胸痛等表现为主，咳铁锈色痰为其特征性表现，X线检查可见以肺段或肺叶为范围的密度均匀一致的阴影，血白细胞计数及中性粒细胞增多，痰涂片检查可见肺炎链球菌，青霉素治疗有效，病程较短。
4.支气管扩张症 以慢性咳嗽、咳痰和反复咯血为特征，痰结核分枝杆菌阴性，轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变。胸部高分辨CT检查可发现支气管腔扩大。
5.肺脓肿 起病较急，高热、咳大量脓臭痰，痰中无结核分枝杆菌，血白细胞计数及中性粒细胞增多，一般抗生素治疗有效。
原发型肺结核是指初次感染而发病的肺结核，多见于儿童，也可见于山区、农村初次进入城市的成人。原发病灶多发生于通气良好的肺部，如上叶底部、下叶上部，与随后引起的淋巴管炎和肺门淋巴结炎，统称为原发综合征。原发型肺结核临床症状轻，预后良好，绝大多数病灶可吸收、消散或钙化。少数肺门淋巴结结核经久不愈，甚至扩展至附近淋巴结，称为支气管淋巴结结核。偶可形成干酪性坏死，出现空洞，造成结核播散。X线检查可见肺部原发灶、相应的淋巴管增粗和肺门淋巴结肿大。
血行播散型肺结核为干酪样病灶液化，结核分枝杆菌侵入肺血管广泛播散所致，多由原发型肺结核发展而来。儿童较多见，成人则多由潜伏菌重新繁殖而发病。
1.急性粟粒型肺结核 为大量结核分枝杆菌一次或在短时间内侵入血循环引起的，可以全身性播散，或仅局限于肺内。常急骤起病，全身毒血症状重，可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎。早期病灶X线检查不明显，常致漏诊、误诊，通常在起病3～4周后，胸片显示双肺满布边缘整齐、大小在1～3mm的粟粒样致密阴影。
2.亚急性血行播散型肺结核 在人体具有一定免疫力的基础上，少量结核分枝杆菌间歇多次进入血循环所引起。病情进展缓慢，临床表现不典型，可无显著的中毒症状，具有反复性和阶段性特点。X线检查示大小不等、新旧不一的病灶，密度和分布均不一致，多在两肺上、中野。
继发型肺结核多发生于成人，病程长，易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出病变，易进展，病灶可形成干酪样坏死、液化，演变为空洞和支气管播散，同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。X线检查表现呈多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。根据病理特点和X线表现可分为：
1.浸润性肺结核 多发生于肺尖和锁骨下，X线检查多呈小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维增殖病变吸收很慢，可长期无改变。
2.空洞性肺结核 空洞形态不一，大多由干酪渗出性病变溶解形成洞壁不明显、多个空腔的虫蚀样空洞。临床症状明显，多有发热、咳嗽、咳痰和咯血等，痰菌多为阳性。有效的化学治疗后，出现空洞不闭合，但长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，称为“净化空洞”。
3.结核球 多由干酪样病变吸收和周边纤维包裹，或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球直径多为2～3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。
4.干酪样肺炎 多发生在机体免疫力低下和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪样肺炎X线检查呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现融解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查到结核分枝杆菌。小叶性干酪样肺炎的症状和体征较轻，X线检查呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。
5.纤维空洞型肺结核 多因肺结核失治或误治，空洞迁延不愈，洞壁逐渐变厚并广泛纤维化，随着机体免疫力高低，病灶可吸收、修复与恶化、进展交替发生。病灶常有反复的支气管播散，痰中结核分枝杆菌阳性，为结核病的重要传染源。X线检查可见一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚，肺纹理呈垂柳状，纵隔向病侧移位，健侧可有代偿性肺气肿。
结核性胸膜炎为胸膜感染结核分枝杆菌或对结核分枝杆菌的过敏反应所致，常见于青壮年，临床上分为干性及渗出性两种。
1.干性胸膜炎 病变侧胸膜有纤维蛋白渗出，渗出液少，故胸膜粗糙，随着呼吸与咳嗽产生胸痛。听诊时有胸膜摩擦音，X线检查无明显异常。
2.渗出性胸膜炎 胸膜内有不同数量的渗出液。发病急，高热、胸痛、咳嗽、气促，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，气管向健侧移位，触诊震颤减低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。X线检查显示患侧为均匀一致的阴影，外侧上缘呈弧形升高。
按照部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。
菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现。②抗结核治疗有效。③临床可排除其他非结核性肺部疾病。④PPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性。⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性。⑥肺外组织病理证实结核病变。⑦支气管肺泡灌洗中检出抗酸分枝杆菌。⑧支气管或肺组织病理证实结核病变。
具备①～⑥中3项或⑦～⑧中的任何1项可确诊。
对确诊的患者，应进一步明确有无活动性，活动性病变需立即进行规范的治疗。根据X线检查及痰菌检查做出判断。
确诊为活动性肺结核的患者，应进行痰菌检查，以明确有无排菌，从而确定有无传染性。
据患病年龄、感染途径与方式、临床表现，结合胸部影像学检查结果，做出临床类型的判断。少年儿童以原发型肺结核多见，成年人以继发型肺结核中的浸润性肺结核多见。
1.化疗的原则 早期、规律、全程、适量、联合。完整的治疗包括强化和巩固两个阶段。
（1）早期 对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗，早期化学治疗有利于迅速杀菌，促使病变吸收和减少传染性。
（2）规律 严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。
（3）全程 保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。
（4）适量 严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。
（5）联合 指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌减少或防止耐药性的产生。
2.化疗作用
（1）杀菌 迅速杀死病灶中大量有繁殖能力的结核分枝杆菌，使患者由传染源转为非传染源，减轻肺组织破坏，缩短治疗时间，客观指标为痰菌迅速阴转。
（2）防止耐药菌产生 防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施，耐药变异菌的发生不仅会造成治疗失败和复发，而且会造成耐药菌的传播。
（3）灭菌 彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌，是化学治疗的最终目的，以降低完成规定疗程治疗后的复发率。
3.化疗的生物学机制 病灶中菌群常包括多种不同生长速度的结核菌群：A群多存在于早期浸润性病灶和空洞内，为细胞外菌，生长繁殖旺盛，致病力强，传染性大，也易被抗结核药物所杀灭；B群处于半静止状态，多存在于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中；C群为偶然繁殖菌，存在于包裹的干酪坏死灶内，仅对少数药物如利福平敏感；D群为休眠菌，无致病力和传染性。抗结核药物对不同菌群的作用各异，对A群作用由强至弱依次为异烟肼>链霉素>利福平>乙胺丁醇；对B群作用由强至弱依次为吡嗪酰胺>链霉素>利福平>异烟肼；对C群作用由强至弱依次为利福平>异烟肼。通常大多数抗结核药物可以作用于A群菌，异烟肼和利福平具有早期杀菌作用，即在48小时内迅速杀菌，使菌群数量明显减少，传染性减小或消失，痰菌阴转，对防止获得性耐药的产生有重要作用。B和C群菌由于处于半静止状态，抗结核药物的作用相对较差，有“顽固菌”之称，杀灭B和C群菌可以防止复发。抗结核药物对D群菌无作用。
4.常用抗结核药物 目前公认的抗结核药物有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺等一线杀菌剂和乙胺丁醇、对氨水杨酸钠、氨硫脲、卷曲霉素、卡那霉素、丙硫异烟胺等二线抑菌剂。近年来临床应用的抗结核新药主要有利福霉素类如利福喷汀、利福布汀与喹诺酮类如氧氟沙星、左旋氧氟沙星和环丙沙星等。常规剂量的异烟肼和利福平在细胞内外都能达到杀菌要求，称为全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺为半杀菌剂，前者在偏碱的环境中能发挥最大作用，但对细胞内结核杆菌无效；后者可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中有杀菌作用。
（1）异烟肼（H或INH） 杀菌力强，不受周围环境pH值的影响，且相对低毒，能迅速穿透组织与病变，能通过血脑屏障，杀灭细胞内外代谢旺盛或代谢缓慢的结核分枝杆菌。其抗菌机制是抑制结核分枝杆菌细胞壁的主要成分（分枝菌酸）的合成。成人每天300mg，1次口服。对结核性脑膜炎和急性粟粒型结核病，剂量可加倍，症状缓解后改常规量。可予气管内或胸腔内给药。不良反应偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒及肝脏损害等。
（2）利福平（R或RFP） 为广谱抗生素。其杀灭结核分枝杆菌的机制是抑制菌体的RNA聚合酶，从而阻碍mRNA的合成。对A、B、C 3种菌群均有作用，常与INH联合应用。成人口服450～600mg，每天1次。不良反应轻微，可有过敏反应、转氨酶升高等。另有长效利福类衍生物如利福喷汀，每周口服1次，疗效与每天服用利福平相仿。
（3）吡嗪酰胺（Z或PZA） 能进入细胞内，特别是巨噬细胞内酸性环境中杀灭结核分枝杆菌，对减少远期复发率有重要作用。每天1.5～2g，分3次口服。不良反应有高尿酸血症、关节痛、胃肠道反应和肝损害。
（4）链霉素（S或SM） 为广谱氨基苷类抗生素，对结核分枝杆菌有杀菌作用，能干扰结核分枝杆菌的酶活性，阻碍蛋白质合成。对细胞内的结核分枝杆菌作用较小。成人每天肌内注射0.75～1g。间歇疗法为每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠妇女慎用，肾功能减退者不宜使用。不良反应有第8对颅神经损害，过敏反应较少见。不良反应显著时必须及时停药。
（5）乙胺丁醇（E或EMB） 为抑菌药，可延缓结核分枝杆菌对其他抗结核药物的耐药性的出现。成人25mg/kg，每天1次口服，8周后改为每天15mg/kg。不良反应很少，剂量过大时可引起球后视神经炎、视力减退等，停药后能恢复。
（6）对氨水杨酸钠（P或PAS） 为抑菌药，可以延缓结核分枝杆菌对其他抗结核药物的耐药性。成人每天8～12g，分2～3次口服，宜饭后服用。不良反应有胃肠道反应，严重者应停药。
5.标准化化疗方案 目前主要应用短程化疗方案，联用异烟肼、利福平等两种以上杀菌剂，疗程6～9个月。给药方法有每天给药及间歇给药法，有规律的每周3次联合用药（间歇用药），能达到每天用药同样的效果。在开始化疗的1～3个月内每天用药（强化阶段），其后每周3次间歇用药（巩固阶段），有利于督导用药，保证全程化疗。常用化疗方案有：
（1）初治涂阳治疗方案 异烟肼、利福平和吡嗪酰胺组合为基础的6个月短化方案：①2HRZE（S）/4HR，强化期H、R、Z、E或S，每天1次，共2个月。巩固期H、R，每天1次，共服4个月。②2HRZE（S）/4H 3 R 3 ，强化期H、R、Z、E（S），每天1次，共2个月。巩固期H、R 每周3次，共服4个月。③2H 3 R 3 Z 3 E 3 （S 3 ）/4H 3 R 3 ，强化期 H、R、Z、E（S），每周3次，共2个月。巩固期H、R，每周3次，共4个月。
（2）复治涂阳治疗方案 治疗目标为：①细菌转阴和治愈。②为手术治疗创造条件。复治方案由2～3种估计敏感的药物组成。既往若未用过RFP、EMB或PZA，则此2～3种药联合疗效最佳，疗程6～9个月或稍长。喹诺酮类药物为复治提供了新的选择机会，但必须与其他有效药物联合。复治方案中均保留INH。复治方案的拟订须保证方案的整体性和所联合药物的可靠性，决不能逐个药物试加。
6.疗效判定 以痰结核分枝杆菌持续3个月转阴为主要指标。X线检查病灶吸收、硬结为第二指标。临床症状在规范治疗数周后即可消失，因此不能作为判定疗效的决定指标。
7.化疗失败的原因与对策 疗程结束时痰菌未能阴转，或在疗程中转阴，X线检查显示的病灶未能吸收、稳定或恶化，提示化疗失败。其常见原因是化疗方案不合理，未规律用药或停药过早，或者细菌耐药，机体免疫力低下等。为了避免化疗失败，化疗方案必须正确拟订，患者在责任人督导下坚持早期、适量、规律、全程联用敏感药物。只有在发生严重不良反应或证实细菌已耐药的情况下，才能由医生决定是否停药，或改换新的化疗方案。新方案应包含两种以上敏感药物。
8.耐药肺结核的防治策略 耐药结核病，特别是耐多药结核病（MDR-TB，是指至少耐异烟肼和利福平的结核病）和超级耐多药结核病（XDR-TB，是指除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药物的结核病）的治愈率低，死亡率高，特别是发生在HIV感染的病例，治疗费用昂贵，传染性强，危害性大。我国为耐多药结核病的高发国家之一。制定MDR-TB的治疗方案应注意：①详细了解患者用药史。②尽量用药敏试验结果指导治疗。③治疗方案至少含4种可能的敏感药物，药物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮应每天用药，二线药物根据患者耐受性也可每天1次用药或分次服用。氨基糖苷类或卷曲霉素注射剂类至少使用6个月，吡嗪酰胺可考虑全程使用。④药物剂量依体重决定。⑤痰涂片和培养阴转后至少应继续治疗18个月，有广泛病变的应延长至24个月。
预防耐药结核病发生的最佳策略是加强实施DOTS策略，使初治涂阳患者在良好的管理下达到高治愈率。另一方面加强对MDR-TB的及时发现和给予合理治疗以阻止其传播。
1.发热、盗汗 以卧床休息及使用抗结核药物为主，不需特殊处理，但高热时可给小量退热药口服或物理降温；盗汗甚者可于睡前口服阿托品。
2.咳嗽、咳痰 一般情况不需用药，剧烈干咳时可适当使用可待因等镇咳药治疗。
3.大咯血
（1）一般处理 吸氧。安静休息，消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂。取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。年老体弱、肺功能不全者，慎用强力镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出，发生窒息。在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道通畅，若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出口、咽、喉、鼻部积血。
（2）止血药物 脑垂体后叶素5U加入50%葡萄糖40mL中缓慢静脉推注，或10U加入5%葡萄糖液500mL静脉滴注。禁用于高血压、心力衰竭患者及孕妇。亦可选用氨基己酸、氨甲苯酸、肾上腺色腙等。
（3）输血 大量咯血者，根据血红蛋白和血压下降情况，酌情给予适量输血。
（4）局部止血 大量咯血不止者，可经纤维支气管镜确定出血部位，用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。亦可用冷生理盐水灌洗，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制止血等。必要时可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、肺段切除术。
1.应用糖皮质激素 一般情况下不用糖皮质激素治疗，因其能抑制机体免疫力，单独应用可促使结核病变扩散。若毒性症状过于严重，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素，以减轻炎症和变态反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。毒性症状减退后，激素剂量递减，至6～8周停药。适应证：急性粟粒型肺结核、干酪样肺炎、急性结核性渗出性胸膜炎等。
2.手术治疗 适用于肺组织有严重破坏，经长期内科治疗未能促使其复原的病灶，如一侧或一叶肺广泛破坏、较大的结核球、单侧纤维厚壁空洞、严重的支气管扩张并反复咯血等，可做肺叶或全肺切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘必要时可做肺叶胸膜切除术。
1.全程督导化疗 结核病的全程督导化疗是指患者在治疗过程中，每次用药都必须在专业医务人员或经规范培训的家庭督导员的直接监督下进行，因任何原因未及时用药时，必须采取补救措施，以保证按个体化治疗方案规律用药。
2.病例报告和管理 主动查找无症状患者，如居民的定期胸部X线检查等。因多数患者是在就诊时发现，临床医生应提高对结核病诊断的敏感性，避免漏诊和误诊。所查出病例及时登记、报告。
3.卡介苗接种 卡介苗（BCG）是一种无毒牛型结核杆菌活菌疫苗，接种后可使人体产生对结核杆菌的获得性免疫力，以保护未被感染者。接种对象是未受感染的人，主要是新生儿、儿童或结素阴性的青少年。
4.预防性化疗 主要用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群，包括HIV感染者、密切接触涂阳肺结核患者人群、矽肺、糖尿病、长期应用糖皮质激素者、吸毒人群、营养不良者、儿童和青少年PPD试验阳性者。服药方法是成人异烟肼300mg，每天1次口服，连用6～9个月；儿童4～8mg/kg，每天1次口服，连用3个月。疗程中应监测肝功能。
思考题
1.肺结核的传染源、传播途径、传染方式是什么？
2.肺结核的诊断包括哪些内容？
3.简述肺结核化学治疗的原则。常用抗结核药物有哪些？
4.简述结核病的分类。
5.何谓菌阴肺结核？其诊断标准是什么？