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慢性支气管炎（chronic bronchitis）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以慢性反复发作性的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。本病为我国的常见病、多发病，吸烟者的患病率高达10%～20%，远高于不吸烟者，北方患病率高于南方，大气污染严重的工矿地区患病率高于一般城市。
本病的病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果。
1.吸烟 是最主要的发病因素。吸烟可导致支气管上皮纤毛变短、不规则，纤毛运动发生障碍；支气管杯状细胞增生，黏液分泌增加，气管净化能力减弱；支气管黏膜充血、水肿，黏液积聚，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、杀菌作用；平滑肌收缩，引起支气管痉挛，增加气道阻力。这些因素均会降低局部抵抗力，使支气管容易受到细菌、病毒的感染。
2.空气污染 空气中的刺激性烟雾和一些有害气体，如氯、二氧化氮、二氧化硫等能直接刺激支气管黏膜，并产生细胞毒作用。二氧化硫能刺激腺体分泌，增加痰量，二氧化氮可诱导实验动物的小气道阻塞。空气中的烟尘或二氧化硫超过1000μg/m 3 时，慢性支气管炎的发病显著增多。
3.感染 是慢性支气管炎发生、发展的重要因素。慢性支气管炎急性发作期呼吸道病毒感染的发生率为7%～64%。感染的病毒主要有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒。呼吸道上皮因病毒感染造成损害，又容易继发细菌感染，常见的细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌和卡他莫拉菌。
4.其他 寒冷空气刺激呼吸道，引起呼吸道防御功能降低、支气管平滑肌收缩、局部血液循环障碍，有可能诱发慢性支气管炎急性发作。喘息型慢性支气管炎与过敏因素也有一定的关系。过敏反应造成支气管收缩痉挛、组织细胞损害和炎症反应，引起慢性支气管炎。慢性支气管炎的发生还可能有机体内在因素的参与：①自主神经功能失调，副交感神经功能亢进，气道反应增高。②年老体弱，呼吸道防御功能下降，喉头反射减弱。③维生素A、维生素C等营养物质的缺乏，影响支气管黏膜上皮的修复功能。④遗传。
支气管黏膜上皮细胞变性、坏死、增生及鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、参差不齐或脱落，杯状细胞增生，黏膜下腺体增生肥大，黏液腺分泌亢进，浆液腺及混合腺相应减少，黏膜下炎性细胞浸润，毛细血管充血、水肿，并逐渐蔓延至周围组织。晚期，支气管平滑肌和气管周围纤维组织增生，肺细小动脉壁硬化，软骨退变、骨化，管腔狭窄或局部扩张、弹性减退，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。
早期病变主要发生在内径<2mm的小气道，闭合气量可见增大，但常规肺功能检测大多正常。当炎症蔓延至较大的支气管时，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能测验，如最大通气量、第一秒用力呼气量、最大呼气中期流速均轻度减低。残气量轻度增加，但肺活量正常。
本病起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐加重。起初常在寒冷季节出现，晨起尤为显著，夏天自然缓解，以后可终年发病。
1.咳嗽 咳嗽的主要原因是支气管黏膜的充血、水肿及分泌物在支气管腔内的积聚。咳嗽的特征一般是白天程度较轻，早晨较重，临睡前出现阵发性咳嗽或排痰。
2.咳痰 常以清晨较多。痰液一般呈白色黏液或浆液泡沫状，黏稠不易咳出，量不多，偶可带血丝。在伴有急性呼吸道感染时，变为黏液脓性，同时症状加剧，痰量增多，黏稠度增加。
3.喘息 部分患者有喘息且伴有哮鸣音。早期无气促现象，随着病情发展，可伴有不同程度的气短或呼吸困难，并逐渐加重。
早期多无异常体征。急性发作期有时在肺底部可听到湿啰音和干啰音，为散在性，咳嗽后可以减少或消失。喘息型慢性支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时有广泛湿啰音和哮鸣音，哮鸣音持续时间较长，不易完全消失。
常见并发症有阻塞性肺气肿、支气管肺炎、支气管扩张。
1.胸部X线检查 可见两下肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，亦可无明显异常。
2.肺功能检测 闭合容量增加，最大呼气流速-容积曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低，说明有小气道阻塞。
3.血常规检查 细菌感染时白细胞计数及中性粒细胞比值增高。
4.痰液检查 可培养出致病菌，涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量中性粒细胞、破坏的杯状细胞。
主要根据病史和症状。反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等），诊断即可成立。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等），亦可诊断。
1.咳嗽变异型哮喘 以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。
2.肺结核 活动性肺结核患者常有结核中毒症状或局部症状，如低热、乏力、盗汗、咯血等，X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性。老年肺结核的中毒症状不明显，常被慢性支气管炎的症状所掩盖，应特别注意。
3.支气管哮喘 起病年龄较轻，常有个人或家族过敏史，发病的季节性强，一般无慢性咳嗽、咳痰史，临床上以发作性喘息为特征，两肺满布哮鸣音。而喘息型慢性支气管炎多见于中、老年人，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要表现，喘息在感染控制后多可缓解，但肺部哮鸣音可持续存在。
4.支气管扩张症 多继发于儿童或青年期麻疹、肺炎或百日咳后，有反复咳嗽、大量脓痰和咯血症状。肺下部一侧可听到部位固定的湿啰音，并可见杵状指（趾）。胸部X线检查常见肺下部肺纹理粗乱，病变严重者可见卷发状阴影。CT可清楚地显示扩张的支气管。
5.肺癌 多见于40岁以上长期吸烟者，咳嗽性质发生改变，出现刺激性干咳，持续性痰中带血，胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎，经正规抗菌治疗未能完全消散，应考虑肺癌的可能。痰脱落细胞、CT或纤维支气管镜检查一般可以明确诊断。
6.特发性肺纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。
分为单纯型和喘息型。单纯型主要表现为反复咳嗽、咳痰，不伴有喘息；喘息型除有咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。
根据病情进展，本病分为3期。
1.急性发作期 指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”“痰”“喘”等症状任何一项明显加剧。
2.慢性迁延期 指有不同程度的“咳”“痰”“喘”症状，迁延1个月以上者。
3.临床缓解期 指经过治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰，保持2个月以上者。
部分患者病情可控制，且不影响工作和学习；部分患者有发展成慢性阻塞性肺疾病的趋势，甚至肺心病，则预后不良。
1.控制感染 抗生素的选择应根据感染的主要致病菌及感染的严重程度，必要时可进行药物敏感试验。常用的抗生素有氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素类、喹诺酮类和新大环内酯类等，病情严重者须静脉、联合用药。
2.祛痰、镇咳 可用盐酸氨溴索30mg，每天3次，口服。溴己新、棕色合剂（又名复方甘草合剂）等均有一定的祛痰作用。除少数刺激性干咳外，一般不宜单纯采用镇咳药物，以免影响痰液排出，抑制呼吸中枢，加重呼吸道阻塞，使病情加重。
3.解痉、平喘 气喘者常选用解痉平喘药物，如氨茶碱、特布他林、沙丁胺醇、复方氯喘片等。如支气管扩张剂使用后效果不明显，气道仍有持续阻塞，必要时可试用糖皮质激素。
4.气雾疗法 生理盐水或祛痰药进行雾化吸入，或用超声雾化吸入，可稀释气管内的分泌物，有利于排痰。常用吸入型支气管扩张剂有特布他林、沙丁胺醇或异丙托溴铵。
免疫调节剂如卡介菌多糖核酸注射液、胸腺肽和必思添（克雷白杆菌提取的糖蛋白）等对预防继发感染、减少发作可能有一定的效果。
首先是戒烟。吸烟不仅是慢性支气管炎的重要发病原因，烟雾对周围人群也会带来危害。应改善环境卫生，做好个人保护，加强体育、呼吸和耐寒锻炼，增强体质，注意保暖，预防感冒。处理“三废”，消除大气污染，避免有害气体对呼吸道的刺激。
思考题
1.如何诊断慢性支气管炎？
2.慢性支气管炎和咳嗽变异型哮喘如何鉴别？
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。但是积极的预防与有效的治疗，可延缓、减轻，甚至阻止病情的发展。
COPD是一种常见的呼吸系统疾病，患病率和病死率均居高不下。近年来对我国7个地区20245名成年人进行调查，COPD的患病率占40岁以上人群的8.2%。该病因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量，造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将居世界疾病经济负担的第五位。
1.吸烟 重要的发病因素，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。
2.职业粉尘和化学物质 接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可产生与吸烟类似的COPD。
3.空气污染 大气中的有害气体，如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染创造条件。
4.感染因素 与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD发生发展的重要因素之一。
5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，产生肺气肿。先天性α 1 -抗胰蛋白酶缺乏多见于北欧血统的个体。
6.氧化应激 许多研究表明，COPD患者的氧化应激增加，超氧阴离子、H 2 O 2 和一氧化氮（NO）等氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子，如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可破坏细胞外基质，促进炎症反应。
7.其他 如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等，都可能参与COPD的发生、发展。
支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留。基底膜变厚坏死。支气管腺体增生肥大。各级支气管壁均有多种炎症细胞浸润，以中性粒细胞、淋巴细胞为主。炎症导致气管壁的损伤-修复过程反复发生，进而引起气管结构重建、胶原含量增加及瘢痕形成，这些病理改变是COPD气流受限的主要病理基础之一。
在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气容积（FEV 1 ）、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常，但有些患者小气道功能（直接小于2mm的气道）已发生异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常。随着病情进展，气道阻力增加，气流受限成为不可逆性。
本病起病缓慢，病程较长。其主要症状包括：
1.慢性咳嗽 随着病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。
2.咳痰 一般为白色黏液或浆液泡沫状，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作时痰量增多，可有脓性痰。
3.气短或呼吸困难 是COPD的典型症状。早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动，甚至休息时也感到气短。
4.喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。
5.其他 晚期可出现体重下降、食欲减退等。
早期可无异常，随着疾病进展出现以下体征：桶状胸，呼吸变浅，频率增快，语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿啰音和（或）干啰音。
1.慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重时发生，可出现缺氧和二氧化碳潴留的表现。
2.自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的紫绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑自发性气胸的可能，通过X线检查可以确诊。
3.慢性肺源性心脏病 由于长期COPD引起肺血管床减少及缺氧，使肺动脉痉挛、血管重建，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。
1.肺功能检测 判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重度评估、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。
2.胸部X线检查 COPD早期可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断的特异性不高，主要作为确定肺部并发症及排除其他肺部疾病之用。
3.胸部CT检查 不应作为COPD的常规检查。高分辨CT对有疑难病例的鉴别诊断有一定意义。
4.血气分析 对确定是否发生呼吸衰竭及其类型有重要意义。
主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量/用力肺活量（FEV 1 /FVC）<70%，即可诊断。
本病主要和支气管哮喘鉴别，见表3-1。
表3-1 COPD与支气管哮喘鉴别表
表3-2 COPD严重度分级
1.急性加重期 短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等。
2.稳定期 咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或较轻。
1.戒烟，脱离污染环境 。
2.扩张支气管
（1）β 2 受体激动剂 主要有沙丁胺醇和特布他林气雾剂，每次100～200μg（1～2喷），定量吸入，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～12喷；沙美特罗、福莫特罗属长效β 2 受体激动剂，每天仅需吸入2次。
（2）抗胆碱能药 主要有异丙托溴铵气雾剂，开始作用时间较慢，但持续时间长，维持6～8小时，剂量为40～80μg（每喷20μg），每天3～4次。噻托溴铵为长效抗胆碱药，作用长达24小时以上，吸入剂量为18μg，每天1次。
（3）茶碱类药物 缓释型或控释型茶碱，0.2g，每天2次；或氨茶碱，0.1g，每天3次。
3.祛痰 常用药物有盐酸氨溴索30mg，每天3次；N-乙酰半胱氨酸0.2g，每天3次；或羧甲司坦0.5g，每天3次；稀化黏素0.3g，每天3次。
4.糖皮质激素的使用 长期规律吸入糖皮质激素较适用于FEV 1 <50%预计值并且有临床症状及反复加重的COPD患者。联合吸入糖皮质激素和长效β 2 受体激动剂，比各自单用效果好，目前有布地奈德加福莫特罗、氟替卡松加沙美特罗两种联合制剂。
5.长期家庭氧疗 应在Ⅳ级即极重度COPD患者应用，具体指征是：①PaO 2 ≤55mmHg或动脉血氧饱和度（SaO 2 ）≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO 2 55～60mmHg，或SaO 2 <89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞比积>55%）。一般是经鼻导管吸入氧气，流量1～2L/min，吸氧持续时间>15h/d。长期家庭氧疗的目的是使患者在静息状态下，达到PaO 2 ≥60mmHg和（或）使SaO 2 升至90%。
1.控制感染 细菌感染是导致COPD急性加重最重要的原因，即使初期是由病毒感染引起，亦很快因并发细菌感染而加重病情，故临床选择敏感抗生素是极为重要的措施。治疗应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地常见致病菌类型及耐药流行趋势和药敏情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。
2.扩张支气管 短效β 2 受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵、噻托溴铵等）。对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。
3.控制性氧疗 是住院患者的基础治疗。无严重合并症患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO 2 >60mmHg或SaO 2 >90%）。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒。
4.糖皮质激素的使用 住院患者宜在应用支气管扩张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，口服泼尼松30～40mg/d，连续7～10天后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，3～5天后改为口服。
5.祛痰 溴己新8～16mg，每天3次；盐酸氨溴索30mg，每天3次。
主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素及增强机体免疫力。戒烟是预防COPD最重要也是最简单易行的措施。控制职业和环境污染，积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等对防止COPD患者反复感染可能有益。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。此外，应定期对高危因素的人群进行肺功能检测，以尽可能早期发现COPD并及时予以干预。
思考题
1.临床上如何诊断COPD？
2.COPD如何分级？
3.COPD与支气管哮喘如何鉴别？