第三章

病理学

气道的组织学结构主要由上、下呼吸道黏膜层和黏膜下层、外膜构成，黏膜层主要由柱状纤毛上皮细胞、立方纤毛上皮细胞、立方上皮细胞、杯状细胞和少许鳞状上皮细胞构成，上、下呼吸道管壁特有的呼吸道上皮与腺体共同组成了纤毛-黏液输送系统，该系统的柱状纤毛上皮细胞和立方纤毛上皮细胞不断地进行协同摆动，将纤毛顶部的黏液以及所黏附的微粒类异物排出呼吸道，如喷嚏和咳嗽就是呼吸道上皮受到变应原、化学物质或机械刺激后的排异反射，当呼吸道持续吸入变应原或有害气体以及呼吸道病毒等感染时，均可抑制纤毛-黏液输送系统的功能，甚至可破坏上皮细胞；黏膜下层有着丰富的黏液细胞和浆液细胞，从而构成了黏膜下腺体；平滑肌细胞是外膜的主要细胞成分。黏膜下层和外膜丰富的微血管网中的大量血管内皮细胞也是上、下呼吸道细胞的主要组成。上、下呼吸道内广泛的微血管网以及血管内皮细胞、各种免疫细胞和结构细胞可产生大量的溶菌酶、干扰素、免疫球蛋白、细胞因子和黏附分子，参与呼吸道的免疫防御功能，同时也为血管内炎性细胞向上、下呼吸道炎区的黏附、趋化和浸润提供了过敏性鼻炎和哮喘的病理学和免疫学基础。

过敏性鼻炎-哮喘综合征病理学改变的主要特征是整个上、下呼吸道的变应性炎症，虽然绝大多数研究是分别由耳鼻咽喉科医生或呼吸科医生对上、下呼吸道分开进行研究的，但所得到的结果基本上是相似的。近20年来通过大量的鼻腔镜和纤维支气管镜对上、下呼吸道的组织活检和随着透射电子显微镜病理技术的开展，对人类上、下呼吸道的正常组织结构有了较为详细的资料，同时对过敏性鼻炎和哮喘患者的上、下呼吸道组织病理学和免疫病理学改变也有了较为详尽的描述。通过对过敏性鼻炎和哮喘患者呼吸道组织超微结构进行的详细观察，取得了许多有价值的上、下呼吸道变应性炎症的证据，为过敏性鼻炎-哮喘综合征的定义、诊断和抗变应性炎症治疗奠定了重要理论基础。有关过敏性鼻炎-哮喘综合征上、下呼吸道炎症的性质仍然有一定争议，目前有变应性炎症、神经源性炎症、病毒感染性炎症等多种理论，根据上、下呼吸道炎症中的细胞浸润以嗜酸性粒细胞为主，目前大多数学者倾向认为过敏性鼻炎和哮喘的上、下呼吸道炎症是变应性的。

关于过敏性鼻炎-哮喘综合征的包括鼻黏膜在内的上呼吸道变应性炎症的组织病理学观察相对较为容易。鼻腔黏膜从前至后依次为鳞状上皮、移行上皮和假复层柱状纤毛上皮，其中假复层柱状纤毛上皮是鼻黏膜的主要功能区。病程在5年内的患者，其鼻黏膜的假复层纤毛柱状上皮细胞通常没有显著异常。病程在5年以上者则可见假复层纤毛柱状上皮细胞的改变，包括排列散乱、纤毛膜形态不规则，胞质中有较多空泡，细胞间隙增大。过敏性鼻炎的免疫病理学特征为鼻腔黏膜下淋巴细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞数量增加，而且大多数处于活化状态，在上皮下层可有大量肥大细胞以及淋巴细胞，胞质内可见大量的合成颗粒，可看到肥大细胞以胞吐方式向细胞外排出分泌颗粒。释放的炎性介质以组胺为主。

经典的病理学观点认为，哮喘的下呼吸道病理学改变在病程早期和急性阶段通常是可逆性的，如支气管平滑肌痉挛和扩张，而在病程的中后期和慢性阶段则可出现下呼吸道的重塑等不可逆性改变。现代病理学则认为所有哮喘的下呼吸道黏膜呈慢性变应性炎症，这种炎症是持续性存在的，即便在哮喘缓解期和病程早期也是如此，而且炎症往往是不可逆性的，可逆的仅仅是下呼吸道炎症的程度，如下呼吸道黏膜肿胀减轻、下呼吸道内炎性细胞浸润减少、下呼吸道内腺体分泌减少和平滑肌的痉挛程度减弱等。在美国国立卫生研究院心肺血液研究所（NHLBI）和美国国立哮喘教育和预防项目（NAEPP）制定的《哮喘的诊断与治疗指南》中描述了哮喘免疫病理组织学的特征，主要包括以下五个方面：①下呼吸道上皮的炎性损伤和脱落；②胶原蛋白沉积在基底膜下层；③下呼吸道黏膜水肿；④肥大细胞的激活；⑤下呼吸道内炎性细胞浸润，包括嗜酸性粒细胞、淋巴细胞（特别是Th2细胞）和中性粒细胞。