取代利维坦

如果消费者能通过市场发挥主事权，而不是靠政府官员通过国家来指挥，医疗服务会不会变得更便宜、更好呢？为检验这一主张，我们手边有着活生生的反面例证，也即如果靠国家负责而非消费者负责，食物供应会变得更贵、更糟糕。“要是我们都听从华盛顿的指挥什么时候播种什么时候收获，很快，面包就会变成抢手货了。”托马斯·杰斐逊颇有先见之明地写道。苏联以及今天的朝鲜，从田间到餐桌，粮食都是垄断供应的。结果，粮食产量惨淡，经常出现短缺，质量糟糕得可怕，还得排队（或者靠特权）配给。而这正是过去几年里，主导了英国医疗保健大辩论的特点。在食品供应方面，消费者是更好的监管员，他们执行了更好的做法，降低了成本；在医疗保健服务方面，政府的问责制疏远而迟钝，监管机构经常被生产方牵着鼻子走。

但最惊人的反面例证，来自历史上的互助会。正如社会科学家大卫·格林（David Green）指出的，19世纪末到20世纪初，英国的互助会组织像野草般发展起来。到1910年，英国有3/4的体力工人都是互助会会员。互助会是小型地方性工会，代表会员从医生和医院那里购买医疗保险，磋商医护服务条件。做不好工作的医生直接遭到淘汰，因为他们直接对患者负责，今天就不一样了，他们对佣金和管理人员负责。竞争使得医生的薪资不会高得离谱，但待遇仍然优厚。因此，这成了一种大范围（尽管并非全民性质）的全国性医疗服务，发展非常迅速。而且，它为工人群众带去了宽慰，因为它保证会员能获得自己直接购买不起的昂贵治疗。它自发产生，有序发展，短短15年间，会员翻了一倍。这是社会主义，只是国家并未出场。毫无疑问，它本来能继续壮大发展的。

但互助会也有对头。商业保险公司，被组织成了一家名叫“联运”（Combine）的卡特尔，认为互助会的竞争安排对自己造成了威胁，便使出了反对的手段。医生工会、英国医学会（British Medical Association）也属于反对派。用作家多米尼克·弗里斯比（Dominic Frisby）的话说：“在互助会系统下，客户或者说患者，掌握控制权，而医生受制于此，（医学会）讨厌这种情况。”傲慢的医生不愿意被工会呼来喝去，更不喜欢互相竞价。这些对手成功地游说财政大臣戴维·劳埃德·乔治（David Lloyd George）推出了“国家保险”系统，当然，这实际上不是什么“国家保险”，而是薪资一发就扣的人头税。劳埃德·乔治利用税务收入把医生的最低工资翻了一倍，卓有成效地把财富从穷苦工人手里转移到了富裕的医生手里。由于医生的服务越来越贵，整个互助会系统立刻开始萎缩。到1948年，医疗行业收归国有，政府开始提供所有的医疗服务，交付时免费，并由政府里懂得最多的人替你做决定。

当然，国有制度下有好医生，互助会制度下同样有坏医生。自互助会时代以来，在科学和技术的推动下，医疗行业已经发生了翻天覆地的变化，但制度应该不断演变、创新，跟上工资的增长，鼓励新发现。我们永远无法知道21世纪的互助会医疗制度会是什么模样，但根据我们对市场驱动发展型系统的认识，它会以一种进步极其迅速的方式，迎合所有人的需求，尤其是穷人的需求。两者之间的区别，大概就像1910年的街边杂货铺和如今的超市。

最糟糕的是，英国国民医疗服务体系并未完全国有化。医疗服务的提供方是国有化的，并由委员会替你决定，但为你提供服务的工人、医生，则来自享受慷慨条件的私人承包商。和现代生活的许多领域一样，政府把成本分摊给社会，奖励却落入私囊。封建君主收了土地税以后是这么干的，教会收了什一税以后是这么干的，海军船长为了拿奖金是这么干的，腐败的殖民地长官是这么干的，今天的播音员、艺术家、科学家、公务员和医生，也都是这么干的。他们的工资、预算或拨款，极度依赖国家。这是当代知识阶层的真实情况。

这其中，许多人的收入来自私人执业，但也有让人咋舌的比例（银行家、律师、建筑师、环保人士等）直接来自奢侈的国库。我惊讶（也并不完全惊讶）地发现，议会的工作主要是各寻租职业要求大政府利维坦朝着它们开闸发钱，监管法规，探求动向，裁断案件或修建发电站。商人是其中最恶劣的。说他们热爱演变的自由市场只是个神话；在实践中，他们追求的是立法机关施舍的特权和垄断。亚当·斯密说得一点也不错：“同一行业的人很少碰面，即便是在消遣之余也是这样。在为数不多的交流中，他们也总是想着怎么赚钱，变着法子涨价。” lWB6cDYYLKsn2btWKo+vM6VvAnfUIkYxA6SPy2kcrfQmhXRTE9HszddakTOzrfwp