当患者重组自己的历史,并感受到投入生命的新希望和新精力时,第二阶段的主要工作算是圆满达成了,时间的齿轮亦恢复运行。
在复原的第二个阶段,创伤患者开始诉说她的创伤故事,叙述的方式是完整且详尽的。这份重建工作实际上是一种创伤记忆的转换,使之融入并成为创伤患者生命的一部分。让内将正常记忆描述为“讲故事的行动”。相反地,创伤记忆是沉默和静态的。起初,创伤患者的叙述方式是反复琐碎、陈规老套,且不具情感的。一名研究人员表示,未被转换的创伤记忆可称为“前叙述式”(prenarrative),它不会随着时间的流逝而产生任何变化;同时,它也不会泄露叙述者的情感,或她对创伤事件的认知。另一位治疗师表示,创伤记忆好似一系列寂静的快照,或像一部默片;心理治疗的作用,则在于提供给它音乐和对白。
在复原的第二阶段,治疗师亦须谨守重建患者自主权的基本原则,是否要面对恐怖的过去应完全取决于创伤患者。治疗师应扮演见证人和盟友的角色,让创伤患者可对她倾吐难以启齿的故事。在创伤事件的重建过程中,患者和治疗师的勇气缺一不可,双方且须明了他们的共同目的,并巩固这个联盟。对于心理治疗中患者揭露真相的方法,弗洛伊德提供一个精妙的描述:“(患者)必须鼓起勇气,将注意力集中在病症呈现的异常现象上。他不能再以轻蔑的态度看待自己的病症,必须视之为劲敌和自己人格的一部分;它是确切存在的,在患者往后的人生里,许多事物的价值亦会由此衍生。所以路已铺好……为了与被压抑的事物达成和解,患者正在用症状的形式表达出来;同时,一处可稍微容忍病况的角落已觅得。”
在创伤患者唤起回忆的过程中,必须小心维护保障安全和面对过去两者间的平衡。患者和治疗师必须协商,以便能在禁闭畏缩和记忆侵扰的双重危险下,寻找一条通往复原的安全大道。刻意避免创伤记忆,易使复原的工作原地踏步;但过于轻率地接近它,只会导致患者再度体验创伤,不但使复原的工作徒劳无功,甚至造成反效果。至于治疗的进度和时机,则需要患者和治疗师同心协力地仔细注意和频繁检讨。患者和治疗师间可以有不同意见,并应自由地提出来讨论;但在重建工作进行之前,双方须在差异上先取得共识。
在进行揭露创伤记忆的工作时,为确保患者能承受随之而来的痛苦,治疗师应仔细观察,并追踪记录记忆侵扰的症状。若在积极探讨创伤的期间,症状显著恶化,表示治疗的脚步应该放缓,疗法也须检讨修正。同时患者应该明白,此刻她可能无法发挥出自己最大的能力,甚至无法发挥自己一般的能力。重建创伤故事是极费心力的工作,所以患者须降低对生活的要求,并“对病况多一份包容”。揭露创伤记忆的工作,通常可以在患者的生活中和一般的社会范围内进行;但有时,治疗工作必须在一个如医院的医护环境里进行。一旦患者的生活出现危机而分散其注意力,或因生活中出现其他更重要的目标时,就不该进行积极的揭露创伤记忆。
重建创伤故事应从创伤事件之前开始,从患者生活的回顾,以及导向事件发生的情境着手。达涅利强调,发掘患者早期历史的重要性,在于对患者的生活“改造其流动进程”,并恢复患者当下与过去的连贯感。治疗师应鼓励患者谈论重要的情感关系、她的理想和梦想,以及在创伤事件发生之前她所有的奋斗和冲突。这类探索有助于了解创伤事件的来龙去脉,进而解析创伤事件的特殊意义。
接下来的步骤,是运用陈述事实的方式重建创伤事件:从冻结的影像碎块和僵化的感官片段里,患者和治疗师要慢慢组成一个统合、详细的口述记录,并须有正确的时间和经历背景。这个叙述不仅应包括事件本身,还应包括创伤患者的反应,以及她生命中重要人物的反应。当对创伤经历的叙述进行到最不堪忍受的阶段时,患者可能会发现自己愈来愈难用言语表述她的经历。有时患者会自然转换方式,改用非语言的方式表达,比如素描或绘画。因为创伤记忆的“图像式”视觉特质,图像记叙也许最能表达这些“难以磨灭的影像”,完整的创伤记叙必须包括一个完整而生动、关于创伤影像的描述。针对作战退伍军人的精神创伤,沃尔夫的方法是:“我要他们将创伤巨细靡遗地‘放映’出来,就好像他们带着所有的知觉感官,仔细地观看一部电影。我问他们看见什么、听见什么、嗅到什么,并且问他们有什么感觉,以及有什么看法。”另外,基恩强调生理感应对重建完整记忆的重要性:“如果你不具体地询问有关嗅觉的改变、心跳的加快、肌肉的紧张和双腿的无力这些问题,他们会避重就轻,因为那些对他们而言太令人厌恶了。”
缺乏创伤影像和生理感应的记叙不但徒劳无功,而且是残缺不全的,治疗的最终目标是要将创伤的故事(包括它的影像)用言语表达出来。患者在一开始尝试叙述时,可能会呈现某种程度的解离现象:或许会在知觉改变的状态中写下她的故事,然后又加以否定;或许会抛弃、掩藏,甚至忘记她写过这个故事;又或者她会将它交给治疗师,请求她在面谈以外的时间阅读。这时,治疗师应该谨慎,以防发展出一种隔离的、“暗道式”的沟通管道;她必须提醒患者,他们的共同目标是将患者的故事带进这个房间来,让它能被讲出来、并能被听见;任何书信应在双方皆在场的情况下,由患者和治疗师一起阅读。
若治疗师只是让患者无动于衷地叙述事实,而不叙述相关的情感反应,是不会有丝毫疗效的。一个世纪前,布洛伊尔和弗洛伊德即注意到,“不带情感的回顾几乎没有任何效果”。因此,在创伤叙述的每个部分,患者不仅须重建事实,而且须重建自身的感受,情感状态的描述亦应像事实的描述般巨细靡遗。当患者探索自己的感觉时,她也许会变得焦躁或退缩,因为她不是单纯地描述从前的感觉,而是在此刻重新体验那些感觉。治疗师必须帮助患者在时光中穿梭,帮助她从安定的现在回到痛苦不堪的过去;如此一来,当再度体验那些强烈的感觉时,她就能抓住在创伤时被破坏的安全联系感。
还原创伤故事的工作,还包括系统化地回顾有关事件的意义——不仅是对患者,也要包括她生命中的重要人物。创伤事件给人的挑战会激发一个普通人成为神学家、哲学家或法学家。有关过去曾坚守但遭创伤破坏的价值观和人生观,创伤患者则必须自我整理,并能明确地表达出来。她会站在罪恶的虚无感前哑口无言,并感到任何已知的方法都无法解释她的遭遇。不同年龄层和不同文化背景的暴行创伤患者,在叙述时会殊途同归,她们困惑多于愤慨,而疑问只会简化为一个:为什么?但这个答案已超出人类的理解能力。
除了这个深奥的问题,创伤患者必须面对另一无解的问题:为什么是我?人的命运如此武断和难以揣测,它公然挑战人类的基本信念——世间有正义、有可预测的秩序。为充分解析其创伤故事,创伤患者必须思考有关负罪感和责任感的道德问题,并重建一个新的信念系统——能够解释为何她遭受不该受的痛苦。最后,创伤患者无法光用思考重建创伤的意义。不义的行为会造成伤害,补救之道在于行动,创伤患者必须决定该如何走她的下一步。
在创伤患者尝试解决这些问题时,她常会与生命中的重要人物起冲突,对曾共同拥有的信念系统,她已不再有归属感。因而,她面对一项双重任务:不仅要重建自己已被粉碎的认知——关于世界的意义、次序和正义,而且还必须找到一个相处之道,以面对不再与她拥有共同信念的人。换言之,她不仅要恢复自己的价值观,还必须做好在他人的批评下维持它的准备。
因此,治疗师的道德立场极其重要;仅仅“中立”或“不加评断”的态度是不够的。患者挑战着治疗师,陪她一起与这些浩瀚的哲理问题奋斗。治疗师的作用,不在于提供患者任何现成的答案,这在任何情况下都是不可能的,而在于坚定一个与创伤患者团结的道德立场。
纵观心理创伤故事的探讨过程,治疗师必须协助患者,为她提供认知、情感及道德方面的背景;必须将患者的反应常态化,帮助她诊断出病症的名称和语言的使用,并分担创伤的情感重负;还必须帮助患者重新解读创伤经历,并在其中肯定其尊严和价值。问及创伤患者对治疗师有何建议时,她们最常强调的是治疗师所扮演的“确认性”角色的重要性。一位乱伦恶行创伤患者如此忠告所有的治疗师:“你要继续鼓励患者谈话,即使看着他们受苦会让你非常痛苦。你会需要很长的时间去相信这一点——我愈谈论它,愈有信心它真的发生过,而且更能统合它。你坚定的确信是非常重要的——我需要所有的帮助,我不想再感到自己是个恶劣的、被孤立的小女孩。”
倾听时,治疗师必须经常提醒自己,不能做出任何关于创伤事实或创伤对患者之意义的假设。若对患者的故事版本未详加询问,她可能会在故事里添加自己的感觉和解读。治疗师认为无关紧要的小细节,对患者而言或许是创伤故事中最重要的层面;相反地,治疗师认为难以容忍的部分,患者或许觉得无关紧要。澄清这些分歧的看法,有助于双方对创伤故事的理解。史蒂芬妮是一个18岁的大学新生,曾在一次大学男性联谊会所举办的派对中惨遭轮奸,她的案例说明澄清创伤故事中各个细节的重要性:
当史蒂芬妮第一次诉说她的故事时,治疗师被那持续两小时、惨无人道的强暴过程吓得毛骨悚然。然而对史蒂芬妮而言,最痛苦不堪的折磨,是发生在性攻击结束之后,当强暴者强迫她说,这是她有过“最棒的”性交时。在麻木和无意识的情况下,她顺服地说了,然而她随后感到极度羞愧,并憎恶自己。
治疗师称此为精神强暴,她解释了人类对恐怖的麻木反应,并问史蒂芬妮当时是否意识到恐惧的感觉。之后,史蒂芬妮渐渐想起更多的细节:强暴者威胁她,如果她不说她已被“完全地满足了”,他们只好“再给她爽一次”。有了这些新的认知,她开始了解,她的服从其实只是帮助自己逃命的方法,而不是贬低自己的形式。
患者和治疗师都必须容许若干程度的不确定性,即使那是关于事件的根本事实。在重建期间,尤其是在患者有大片空白记忆的情况下,故事本身会因某些失落片段的寻回而有所改变。因而,患者和治疗师双方都要接受他们不能彻底明白事实的真相,学会处理模棱两可的情况,并且应该在患者能够胜任的节奏下进行。
有时,患者为了解除自己怀疑或矛盾的感觉,会过早尝试结束对事件本身的探讨。她也许会在尚未做深入探讨时,就坚持要求治疗师确认一个残缺不全的故事版本;又或许,她会努力探索另外的记忆,而忽略自己必须面对已知事实所造成的情感冲击。23岁的保罗曾有童年受虐的历史,他的案例描述了一位治疗师对患者过早提出确认要求时所得到的响应:
当保罗逐渐透露他曾经参与一个恋童狂性团体的事实后,他突然宣称整个故事都是他凭空捏造的。他威胁立刻放弃治疗,除非治疗师表示她相信保罗一直在说谎。当然,在此以前,他不断要求治疗师相信他所说的全是事实。治疗师承认,这个忽然改变的走向非常困扰她,她说:“你童年的时候,我没在你身边,因此我无法假装我确知发生了什么事。但我知道,彻底地了解你的故事,对我们的治疗是很重要的,可是到目前为止,我们还不了解它。所以,我认为我们应该开诚布公,直到我们完全明了为止。”保罗勉强接受了这个提议,在治疗的第二年,真相逐渐显明:他否认前述的行为,是他所做的垂死挣扎——为维护对施虐者的忠诚所做的最后努力。
同样地,追求确定性的渴望,有时会令治疗师更易犯错;开明、探询的态度,很容易被狂热的确信所取代。在过去,这个渴望常使治疗师做出无法完全相信或轻视患者创伤经历的事。虽然这仍是治疗师最常犯的错误,但在心理创伤的研究中,最近出现过相反类型的错误。治疗师会仅根据一段具有暗示性或引发联想的经历,或是根据所谓的“症状剖面图”,斩钉截铁地告诉患者确曾经历创伤。更有甚者,某些治疗师自称是诊疗一些“特殊”创伤事件的专家,比如仪式的虐待。患者提出的任何疑问都被驳回,并被当成是“否认”事实。但在某些案例中,患者只呈现出一些不明确、无特异性的症状,仅在一次辅导后,治疗师就宣告他们是毋庸置疑的撒旦教崇拜受害者。治疗师必须记得,她的目的不是发掘事实的真相,重建创伤故事的工作也不是办案,她的角色应是一个毫无偏见、具有同情心的见证人,而不是一名侦探。
由于事件的真相如此令人难以面对,创伤患者经常在重建故事的过程中踌躇摇摆。否定现实让他们感到抓狂,但毫无保留地接受现实似乎又不是常人所能负荷的。另外,创伤患者在叙述真相时呈现的犹豫心态,亦反映在相互矛盾的治疗方法上。让内在医治歇斯底里症患者时,有时试图让他们忘却创伤记忆,有时甚至利用催眠来修改创伤记忆内容。类似地,对早期作战退伍军人所使用的“发泄式”(abreactive)疗法,基本上是希望完全抹去患者创伤的记忆。这类净化治疗或是驱邪仪式,也是许多受创求诊患者心中幻想的治疗方法。
患者和治疗师都希望在治疗过程中有一个迅速神奇的转化,将创伤的邪恶连根拔除。这种心态是可以理解的,然而,心理治疗并不能将精神创伤连根拔除,详述故事的目的是统合创伤经历,而不是“驱邪”。在重建过程中,创伤故事会自然地发生转化,确实会变得更真实、更完整。心理治疗工作的根本前提,是一种信念:相信言明真相对患者是一种复原的力量。
创伤故事的阐述,将成为创伤经历的证词。艾格和简生在救护政治迫害难民创伤患者时即注意到,证词到最后会普遍成为患者一种痊愈的仪式。证词有私人的层面,属于自白式和精神上的;但它亦有公开的层面,属于政治和司法的。因此,使用“证词”这个名词,无形中连接了这两种层面,赋予患者的个人经历一层更崭新、更广大的意义。莫里克形容,转化后的创伤故事,根本就是“全新”的故事,其中不再有“羞愧和屈辱”,而是有“尊严和美德”,通过他们对创伤故事的陈述,莫里克的难民患者终于“找回了他们失落的世界”。
让创伤故事转化的治疗技术,已在不同类型的受创者中独立发展出一些不同的方法。有两个经过高度演化的技术,一是作战退伍军人治疗中使用的“直接暴露法”(direct exposure)或“满贯技术”(flooding),二是酷刑创伤患者治疗中使用的正式化“证词”(testimony)疗法。
满贯技术是在退伍军人管理局(Veterans Administration,VA)的大力推动下发展而成的,目的是医治创伤后应激障碍。这种行为疗法允许患者适度地再体验创伤经历,以帮助患者克服对创伤事件的恐惧。在泛滥疗法的准备工作中,治疗师教导患者如何放松下来。依凭技术和想象有安慰作用的影像来处理焦虑不安的症状。然后,患者和治疗师会仔细地准备一个“剧本”以表达他们的行动计划,并详细描述创伤事件的细节,这个剧本须包括事件的来龙去脉、事实、情感和意义四个要素。对于有多重创伤经历的患者,每次的事件均应视为单一事件,并准备单独的剧本。剧本完成后,患者可自由选择,从最容易到最困难的顺序进行。在泛滥疗法中,患者可对治疗师用现在进行式大声地朗读剧本;同时,治疗师并鼓励他尽其所能地表达自己的感觉。这种治疗通常是每周一次,平均进行12~14周,多数患者进行的是门诊治疗,但有些患者,由于在治疗期间症状严重,有进行住院治疗的必要。
这种满贯技术与治疗政治迫害创伤患者的证词疗法有许多相似处。证词疗法是两位智利的心理学家发展出来的,为了保护自身的安全,他们的研究报告以假名发表。治疗的主要项目,是帮患者的创伤经历作一份详细、深入的纪录。首先,治疗面谈的过程会记录下来,也会为患者的叙述做一份逐字逐句的记录。之后,治疗师与患者一起校正这份文件;在修正期间,患者可整理其断简残篇般的回忆,统合成具连贯性的证词。心理学家发现:“矛盾的是这篇证词正是施虐者一直想要的口供,但经由证词,口供成了严厉控诉,而不是背叛。”之后,丹麦的艾格和简生进一步改良这项技术;在他们的方法中,最后的书面证词是要朗读出来的。而且,证词疗法的休止符,是由正式的“移交仪式”画下的;在仪式中,患者以原告的身份签署移交文件,治疗师则是以见证人的身份签署。证词疗法的疗程,包括每周一次、平均12~20次的面谈。
与较狭隘的行为泛滥疗法相较,证词疗法涵盖的社会性和政治性成分显得更加明确先进。这毫不令人诧异,因为证词疗法是由民间人权行动的组织发展而成,而泛滥疗法是美国的政府机构开发的。但令人称奇的是两种疗法间的异曲同工之妙:它们都要求患者和治疗师共同努力,详尽地完成一份有关创伤经历的记叙文;它们都以正规和认真的态度看待这篇记叙文;另外,它们都运用记叙文的方式,并在安全的范围内促使患者再度体验强烈的创伤经历。
两种疗法的效果也非常相似。上述的两位智利心理学家在39个病例中发现,大多数遭酷刑或曾被模拟处决的创伤患者,在接受证词疗法后,创伤后症状皆获得显著改善。证词疗法对于恐怖事件后遗症的治疗尤见疗效;但对苦难尚未解决的患者,即是非创伤后应激障碍的患者,比如失踪或“消失者”的亲人,证词疗法并不能为患者提供足够的慰藉或疗效。
作战退伍军人的治疗结果显示,泛滥疗法确是极具疗效。刚完成治疗的患者报告,创伤后应激障碍中所呈现的记忆侵扰和过度警觉的症状,都得到明显改善,梦魇和闪回的现象减少了;而且,一些其他的症状,如焦虑不安、抑郁消沉、精神不集中和心身症状等,都有明显的改善。此外,在完成泛滥疗法的六个月之后,患者报告的记忆侵扰和过度警觉的症状有持续性的改善。对于同一患者个别的创伤事件而言,泛滥疗法的疗效是单一、特定的,治疗在减低某一记忆的敏感度时,并不会降低其他记忆的敏感度;个别事件的治疗必须分别进行,而且每一事件均须处理,以求尽力改善患者的症状。
由此可见,患者原先在创伤记忆中所做的不正常加工处理,可经由一个处于安全可靠关系中“讲故事的行动”得到改变。经过这个记忆的转化,许多创伤后应激障碍的主要症状都随之减轻。因恐怖而引发的生理性神经官能症,看来似乎是可以经由话语的运用而得到改善。
然而,这些强烈的治疗技术还是有其限制的,当记忆侵扰和过度警觉的症状呈现好转时,麻木无感和社会性退缩等属于禁闭畏缩的症状,并未随之改善。除此以外,患者婚姻、社会和工作方面的问题,未必都能得到改善。总的来说,重建创伤记忆的动作,并未能处理创伤经历中社会或人际关系层面的问题,所以它是复原过程中必要但不是唯一的步骤。
对患者精神创伤中人际关系层面的问题,亦须处理,否则,即使只想缓和患者侵扰性症状这种有限的目标,恐怕也难达成。一些症状如梦魇和闪回,已在无形中对患者产生重要的意义,所以患者会抗拒,不愿让这些症状流失。它们也许是一种象征性的手段,以显示患者对迷失的信心,也许代替了患者的哀悼,又或许是患者尚未化解的负罪感的一种表达方式。若患者的证词中欠缺社会意义的层面,那么许多受创者的症状会持续下去。战争诗人威尔佛瑞·欧文(Wilfred Owen)如此描述:“我坦言自己故意要将战争入梦,我整个晚上自发性地想着有关战争的事。对于战争,我必须完成我该尽的义务。”
对于长期持续受虐的创伤患者而言,因为须将精神创伤故事逐一串联起来,所以这类治疗工作更见复杂。对单纯的创伤事件有效的方法,对长期受虐可能不足有用,尤其是当创伤患者的记忆中充斥着大片空白时。重建完整故事所需的时间,通常远超过单纯创伤事件所需之12~20次治疗面谈。患者会极想尝试各式各样看似有效的治疗方法,包括传统或非传统的,以加快复原的脚步。许多治疗师频频利用不切实际、“闪电式”见效的承诺,比如集合大批患者一起进行的马拉松治疗,或“全套组合”式的住院治疗来吸引创伤患者。这类疗法能迅速地揭露患者的创伤记忆,却没有提供充分统合的方法,不但不负责任,而且非常危险,因为它们并未为患者提供足够的资源以处理被揭露的记忆。
事实上,帮助患者穿越失忆的屏障,以便能重拾记忆的工作,并不是重建创伤事件中的困难部分,许多方法皆见成效。困难的是,在重拾记忆后,如何帮助患者面对这些恐怖,以及如何统合这些经验以完成一篇完整的生活记叙文。这缓慢、艰苦、经常令人沮丧的工作,很类似一个高难度的拼图工作:首先要规划草图大纲,而且每一片新信息,都必须经由许多不同的观点角度审查,以求达到整体感。100年前弗洛伊德即使用这个组合拼图的影像来实现童年性精神创伤的揭露。当偶然有一个关键性突破时,一些片段突然就位,而组成一块清晰的图案时,这即是对患者最佳的奖励。
帮助患者恢复记忆最简单的方法,是从她已有的记忆里仔细探索。在大部分的案例中,这种简单、平凡的方法就足够了,因为当患者感受到已知事实对她所造成的情感冲击时,那些被忘却的往事会自然地涌现。这种情况发生在一个32岁乱伦恶行创伤患者丹妮丝的案例中:
丹妮丝因内心的折磨而求助心理治疗,因为她怀疑自己是否曾被父亲虐待。她的“身体内”有一股强烈的“感觉”,她的受虐是真实的,却没有明确的相关记忆,她猜想她必须利用催眠帮助自己恢复记忆。治疗师请丹妮丝描述她与父亲目前的关系状况;事实上,丹妮丝对即将来临的家庭聚会,感到畏惧无比,因为她知道父亲会醉酒聒噪、对在场的每个人说些猥亵的评语、抚弄所有的妇女。她感到无处抱怨,因为家人都认为父亲的行为是逗趣而无伤大雅的。
起初,丹妮丝并不重视这个事件,她在寻找更激烈、更能得到家人关注的事件。治疗师问及丹妮丝被父亲公开爱抚的感觉时,丹妮丝描述说,她感到厌恶、羞辱和无助。这使她回想起在治疗一开始时提到的“体内感受”,在探索自己目前的感觉时,她开始唤回许多童年往事的记忆——当她寻求保护以免受父亲侵犯时,她的求援换来的只有嘲笑和轻视。最终,她恢复了有关父亲在夜晚爬到她床上的记忆。
在患者的日常生活中,通常可以寻获许多关于过往解离记忆的线索;节庆假日和特别的时日,常是开启记忆之锁的好时机。除了追踪日常生活的一般线索外,患者也可借观看相片、建立家谱,或参观童年足迹所及的地方来探讨过去。创伤后的症状对通往记忆之路是很宝贵的,比如梦魇和闪回。莎朗描述,那早已遗忘的童年乱伦经历,如何经由一次性交时触发的闪回而显露出来:“在我与丈夫做爱时,我仿佛来到一个地方,我觉得好像是我3岁左右。我非常哀伤,他在与我性交;我记得我看着四周,想着‘艾米莉(我的治疗师),请将我从这个人的下面救出来。’我知道‘这个人’不是我丈夫,但我还未承认那是我‘爸爸’。”
在多数的案例中,创伤记叙可在正常的意识状态下完成,而无须将患者导入改变的意识状态里。然而在少数的案例中,即使仔细和努力的探索后,患者的记忆中依然呈现大片空白,在这种情况下,利用较激烈的方法,比如催眠疗法,是明智且妥当的选择。但是,经由催眠解析创伤记忆是需要高度技巧的,每一次的揭露工作,皆须有仔细的事前准备及妥善的事后统合。患者首先要学习使用冥想所引起的出神状态,帮助自己镇定和放松,然后充分地预备、计划和练习后,展开揭露记忆的工作。雪莉·摩尔(Shirley Moore)是一位精神科护士,也是一位催眠治疗师,关于如何使用催眠的方法来揭露受创者的记忆,她作了以下描述:
我们可以用一种时光倒流的方法,好似抓着一条丝带或一根绳索般地回到过去。某些创伤患者或许无法使用绳索的譬喻,但有很多广泛使用的技术都可以,只是必须改变使用的语言。有一个对许多人都有效的方法:让他们想象自己在观看随身电视,当我们使用这个方法时,他们会惯性地将电视设定于某个令自己感到“安全”的频道,这也是我们首先要切入的频道。在运转中的频道,就是放映录像带的频道,它在播放一盘创伤经历的录像带,我们可以观看慢动作的画面,可以快进,也可以快退。并且,他们知道如何使用音量控制来调节他们感觉的强弱度。有些人仅喜欢做梦,他们会选择在一个受保护的地方,做关于精神创伤的梦。以上所述,都是催眠术中的投射技巧。
接着,我会提议讨论录像带或做梦的内容到底能告诉我们什么有关精神创伤的事。我会计数,然后他们开始向我报告,我会非常仔细地观察患者所有面部表情和肢体动作的变化。如果记忆会被唤回,这就是它发生的时刻,我们会处理任何呈现出来的事物;有时这是一个很小的儿童被虐的影像,然后我加以核对,以确认治疗可以继续进行。人在出神状态时,可以清楚地知道他们是分裂的:有一个在观察的成年部分和一个在体验的儿童部分。这毫无疑问是很强烈的体验,但最重要的是,要将情况维持在患者可以承受的范围内。
从出神状态回来的人会有许多感动,也会有些许疏离感。很多的感动是悲伤、是惊恐,以及对残酷的震惊。回神后,他们通常会开始为自己建立联系,而且生活中可供联想的事物能帮助他们这么做:他们将只牢记那些自己预备好要记住的事物,他们体会到的思想、影像、感觉和睡梦会渐进地帮助他们了解;另外,他们能够在治疗过程中开始谈论它。当你与这些记忆同处一室时,是多么的不可思议,有时你会疲惫,需要自我确认这是有效果的。人们在重获记忆后,真的会感觉更好一些。
除催眠术之外,还有其他许多的方法可以将患者引入改变的意识状态中,而在其中,解离的创伤记忆是较易获取的。这些方法的范围从社会疗法,比如密集的团体治疗或心理剧(psycho-drama)治疗,到生物疗法,比如利用安米妥钠制剂。只要有熟练的技术,任何一种方法皆能见效;无论使用什么方法,都要遵守同样的基本原则:主控权永远是属于患者;而且,面谈的时间、速度和设计都必须经过仔细策划,以便将揭露记忆的技术能成功地整合进整体心理治疗结构中。
这种仔细的组织结构,除了应用于揭露记忆的方法上,甚至须应用在策划面谈的流程上。克隆夫特在治疗多重人格的患者时表示,他的原则是所谓的“1/3定律”:如果“令人难受”的工作非做不可,它应该在面谈开始的1/3时间内完成,否则就该延期;深入的探索应在面谈的第二个1/3时间内完成;最后1/3的时间,是留给患者作自我调整和自我镇定用的。
在遭受长期重复创伤的患者的治疗工作上,想将每一段记忆作个别处理是不切实际的;因为发生的事件着实太多,而且相似的记忆经常重叠混淆。然而,少数独特或有特殊意义的事件,通常显得较突出。精神创伤记叙故事的重建,常需依靠这些范例事件,因为在遭受长期重复创伤的患者的记忆里,每一个片段皆代表许多章节。
让一次事件作为许多事件的代表,是开创新理解和新意义的有效方法,但是,这对减低患者生理的敏感度却不是非常有效的。虽然类似泛滥疗法的行为疗法,对于缓和单纯事件创伤记忆的强烈反应证实有效果,对长期重复创伤却较没有疗效。这个对比明显地出现在一名患者的案例中:精神科医生亚瑞·沙立夫(Arieh Shalev)报告,一名女性患者在一次车祸后,为单纯创伤后压力症候群所出现的症状而求助心理治疗,并且她在童年时曾有重复受虐的经历。一种标准的行为疗法成功地解决了她与车祸有关的症状,但是对于缓和她童年受虐的感觉,同样的方法几乎没有任何帮助。在这种情况下,长期的心理治疗是必要的。
长期受创者的生理变化范围,通常是很广泛的。童年反复受虐的人,会在许多方面遭遇困难,包括正常睡眠和饮食习惯、内分泌周期失调,同时亦会出现广泛的躯体化症状,和反常的疼痛知觉。因此,一些长期受虐者,很可能在精神创伤记叙性故事的完整重建后,仍饱受生理上的干扰之苦。这些创伤患者也许要将他们的生理症状作分别的处理,有时,系统化的生理重建或长期的药物治疗是必要的。迄今为止,这个领域的治疗几乎全部是试验性的。
随着精神创伤而来的是必然有损失,纵使有些人可毫发无伤地幸运逃脱,内心还是会失去一种能够与人相依恋的安全感;若身体曾受伤害,还会失去身体的完整感。另外,若失去生命里重要的人,她们在与朋友、家庭或社群的关系中,会面临一种前所未有的虚空。创伤所导致的损失,打断了世代传承的正常规律,并挑战一般社会中亲人丧亡方面的传统习俗。诉说精神创伤故事的行动,不可避免地会将创伤患者推入深刻的哀悼里。由于许多的损失是无形或未被认出的,所以传统的哀悼仪式,根本无法对创伤患者提供足够的抚慰。
进入哀悼,是第二个复原阶段中最必须也是最可怕的工作。患者经常会担心这项任务是难以跨越的,一旦他们允许自己开始追悼,这将是永不止息的。达涅利如此引述一位从纳粹大屠杀中生还的74岁寡妇所言:“即使我为每一个亲人花一年的时间哀悼,纵然我活到一百零七岁(并哀悼过我所有的家人后),对于那剩余的600万人,我该怎么办?”
许多创伤患者会抗拒哀悼,不仅是出于恐惧,而且是出于自尊心。她有意识地拒绝哀伤,好似这样做是不向加害者认输的行为,在这种情况下,将患者的哀悼重新定位为勇敢而不是屈辱的行为是极其重要的。若患者到了根本无法哀悼的地步,她等于是切掉自己的一部分,亦剥夺了自己复原的关键部分。患者必须了解,全面性地恢复所有体会情感的能力,甚至包括感受哀伤的能力,并不是对加害者低头,反而是一种反抗加害者的行为。她必须对所有的失丧一一哀悼过后,才能发掘到自己坚不可摧的内在生命。一位童年遭受严重虐待的创伤患者,如此描述她第一次感受哀痛的情形:
在15岁的时候,我就知道自己受够了。我是一只冷漠无情、反复无常的小“母狗”,没有任何安慰和关爱,我依然活下来了;我不在乎。没人能使我哭泣!如果我母亲将我赶出去,我会蜷缩起来,睡在走廊的箱子里,即使那女人打我,她也没办法让我哭泣。当我的丈夫打我时,我从未流泪,他把我击倒在地上,我会爬起来再让他打。我没被打死也真是个奇迹。我在心理治疗中哭得比我一生中哭的还多。我从未相信过任何一个人,到愿意让他们看见我哭泣的程度。甚至是你,直到几个月前我才愿意。你看,我都说出来了!这是本年度最重大的声明!
由于哀悼令人如此难以承担,在复原的第二个阶段,患者对哀悼的抗拒,大约是最易导致治疗停滞的主因。抗拒哀悼可能以许多伪装的形式出现,通常患者会通过复仇、饶恕或索偿的方式,而幻想一切的哀伤就此烟消云散。
复仇的幻想经常是创伤记忆的翻版,只是加害者和受害者的角色对调罢了,而且,它通常和创伤记忆一样,有着怪诞、冻结和无言的特质。复仇的幻想是帮助患者达到精神宣泄的一种形式,受害者想象自己经由报复加害者的行动,摆脱精神创伤的恐怖、羞辱和痛苦。复仇的渴望,亦是源自受害者当初完全无助的经历,受害者在被欺凌后的愤怒下想象,复仇是唯一让她感到恢复力量的方式;并且她会想象,这是唯一能迫使加害者承认罪行的方式。
虽然受创者认为复仇本身能够帮助她消除痛苦,使她得到解脱,然则反复沉浸于复仇的幻想中,实际上只会增加她的痛苦折磨。残暴且逼真的复仇幻想,正如当初的精神创伤般,将令受创者感到激动、恐惧和被侵犯。它们加剧受害者恐怖的感觉,并贬低她的自我观感,它们让她觉得自己是个禽兽,而且令人高度沮丧,因为复仇永远不可能改变或补偿她受过的伤害。那些真正采取复仇行动的人,比如犯下暴行的作战退伍军人,从未能成功地摆脱创伤后症候群;相反地,他们精神失调的状况似乎是最严厉、最顽强的。
在哀悼的过程中,创伤患者必须大彻大悟,理解报复是不可能帮助自己消除痛苦的。当她在安全的环境里发泄她的愤怒时,她无能为力的愤怒将逐渐转型,而成为一种带着力量、令人满足的形式:正义的愤慨。这种转换允许创伤患者从复仇幻想的监禁中释放出来,在这自设的监禁里她是单独面对加害者的,这种转换也提供她在不犯罪的情况下,可取得的一个恢复力量的方式。放弃复仇的幻想并不意味放弃对正义的追求;正好相反,这象征一个过程的开始,创伤患者与他人联盟一起使加害者对所犯下的罪行负责。
某些创伤患者对复仇的念头感到厌恶,所以试图利用宽恕的幻想超越自己被侵犯后的愤怒。这种幻想的目的与相反的复仇幻想一样,旨在恢复自主权。创伤患者想象,她能通过爱的形式超越自己的愤怒,并抹去精神创伤的冲击。但不论是恨是爱,都无法彻底驱除精神创伤。像复仇一样,宽恕的幻想经常成为创伤患者的酷刑,因为这种理想对多数的普通人而言是遥不可及的。一般人认为宽恕是神圣的行为,然而,在多数的宗教系统内,甚至神也不会无条件地宽恕罪人。直到加害者经由认罪、悔改和复原的方式寻求并赢得其宽恕前,创伤患者不应轻易地给予真正的宽恕。
要加害者痛改前非,绝对是罕见的奇迹,幸好创伤患者并不需要等候;她的康复所须仰赖的,是在生活中发掘使自己复原的爱,而且这爱并不需要延伸至加害者。一旦创伤患者走过创伤事件的哀悼,蓦然回首,她会惊觉加害者不再与她相干,她亦不再在乎加害者的命运如何;甚至为他感到哀伤和同情,但这种被释放的感觉是不同于宽恕的。
索偿的幻想和复仇与宽恕的幻想一样,对创伤患者所应进行的哀悼,造成一股强大的阻力。问题一部分是出自创伤患者在受害后渴望得到弥补,这是很合理的。由于创伤患者遭受不公平的待遇,她自然感到有权要求某种形式的补偿,追求公正的补偿对创伤患者的复原是很重要的。然而,它也可能是一个无形的陷阱,长期无意义地从加害者或从其他人处争取补偿的奋斗,或许代表了创伤患者不愿面对残酷现实的自卫机制。对丧亲的事实进行哀悼,是唯一能帮助创伤患者走出失丧的方法;没有任何的补偿可以做到。
许多创伤患者都有打败加害者并抹去创伤屈辱的渴望,这对于索偿的幻想更是火上加油。解析索偿的幻想之后,人们会发现,它通常对创伤患者心理层面的意义远超过实质层面的意义。对创伤患者而言,索偿或许代表加害者的认罪和道歉,甚至意味着当众羞辱加害者。虽然幻想的目的是恢复自主权,但实际上,索偿的奋斗将使创伤患者和加害者纠缠不清,好似加害者仍然紧紧抓住患者,让她不得康复。一个相当矛盾的现象是,当患者放弃从加害者处索偿时,她就得到释放。在追悼的进行中,患者可以勾画一个更社会性、更笼统和更抽象的恢复过程,这个过程允许她在不退让任何力量给加害者的情况下争取应得的公义。琳恩是一个28岁的乱伦恶行创伤患者,她的案例说明补偿的幻想如何阻碍了复原的进展:
琳恩在未接受心理治疗前,有多次因自杀未遂、不断自残及厌食症而住院治疗的经历。在发现其自我挫败行为和童年受虐经历间的关联后,她的症状逐渐稳定下来。然而,经过两年稳定的进步后,她忽然“一蹶不振”,开始称病不工作、取消治疗面谈的预约、逃避朋友、终日赖床不起。
对这个僵局的探索显露,琳恩根本上是为了反抗父亲而进行全面“罢工”。即使不再为乱伦的事件自责,她仍深深痛恨父亲未负起应担的责任。她认为继续让心理失调,是唯一能让父亲为其罪行付出代价的手段。她表示,如果她的心理障碍严重到影响工作时,父亲势必要照顾她,久而久之,他终会为他的所作所为感到懊悔的。
治疗师问琳恩打算花多少时间等待这个梦想实现。此刻,琳恩突然痛哭流涕,她为自己浪费的时光流泪,为这些因等待和期望父亲认罪所流逝的青春哀叹。在追悼的同时,她决定不再将宝贵的光阴浪费在无解的缠斗上,并更积极地参与自己的心理治疗、工作和社交生活。
索偿幻想的另一种形式,不是针对加害者,而是向真正的或是象征性的旁观者争取补偿。创伤患者索偿的对象,可能是整个社会,也许是个人;索偿的要求也许看似纯属金钱方面,比如为伤残索赔,但它不可避免地亦涵盖许多重要的心理因素。
在心理治疗过程中,治疗师将成为患者索偿的重要对象。她会采取许多不同的形式:或许是憎恨治疗契约里所设定的界限和任务,然后要求某种特殊形式的豁免权。这些要求的隐含意义,是患者相信唯有当治疗师或某个神奇人物给予她无尽的爱时,才能化解她的精神创伤。奥莉维亚是一位童年严重受虐的36岁创伤患者,她的案例显示索偿的幻想如何转型为对于身体接触的索求:
在奥莉维亚进行心理治疗期间,可怕的记忆一点一滴地揭露。她坚称无法容忍这样的感受,除非治疗师允许她坐在其大腿上,并像拥抱孩子似的搂着她。因为这样的接触会混淆工作关系的界限,治疗师一口拒绝了。奥莉维亚感到愤愤不平,她指责治疗师保留了唯一能让她康复的动作。双方僵持不下,治疗师建议奥莉维亚另请高明。
治疗师肯定奥莉维亚渴求被拥抱的欲望,却提出质疑:为何她选择的是治疗师,而不是恋人或朋友。奥莉维亚开始哭泣,她恐惧她是如此的脆弱,以致再也无法拥有任何正常、互动的人际关系。她感觉自己像个“无底洞”般索求无度,害怕自己迟早会让所有人精疲力竭。她不敢在同辈关系中冒亲密接触的风险,因为她坚信自己失去爱与被爱的能力,所以唯有像治疗师般的“再造父母”,可以帮助她痊愈。
治疗师建议,心理治疗的焦点,应放在患者被破坏的爱的能力上,并进行哀悼。当奥莉维亚完成这个追悼过程后,她惊喜地发现,她终究不是一个“无底洞”。奥莉维亚领悟到自己仍保有许多与生俱来的社交本能,并开始期盼在生活中有亲密关系的出现。奥莉维亚发现她可以拥抱朋友和接受朋友的拥抱,不再向她的治疗师索求任何的拥抱接触。
不幸地,治疗师有时会与患者一起自欺欺人,产生不切实际的复原幻想。被冠以拥有伟大的治愈力量,是一种迷人的恭维,将手放在患者的身上她便得医治,也是一种巨大的诱惑。然而,一旦跨越这个界限,治疗师将无法维护公正的立场和态度;如果认为自己能做到,更是有勇无谋。界限的侵犯,最终将导致患者的被剥削,即使最初的目的是使患者受益。
治疗师对患者尽责的最佳方式,即是忠实地为她的故事作见证,不贬低、亦不给予任何特殊待遇。虽然创伤患者不须对她的伤害负责,但仍须对她的复原负责,表面看来这似乎不公平,但矛盾的是,一旦创伤患者接受这不公,就是开始恢复自主权的时候。唯一能使创伤患者完全主宰复原的方式,是让她自己承担复原的责任。唯一能发掘她究竟还有多少力量未被破坏的方法,则是让她竭尽所能地发挥自己所有的力量。
对于曾伤害他人的创伤患者而言,不论是在绝望的片刻或是因囚禁而被逼的情况下,承担复原的责任尚有另一层意义。曾犯下暴行的作战退伍军人,感到他们不再属于文明社会。被迫做出背叛行为的政治犯,或是未能保护子女的被殴妇女,都感到她们犯了比加害者还严重的罪。虽然创伤患者渐渐了解,这些人际关系的侵犯是发生在迫不得已的非常情况下,这个领悟本身,并不能充分化解创伤患者深刻的内疚和羞辱感。对于失去的道德正义,创伤患者必须进行哀悼,并寻求一种能够弥补这覆水难收的伤害的方法。这种补偿绝不代表加害者的罪行被赦免,更恰当地说,它重申创伤患者现今对其道德标准的坚持。黎妮的事例说明了一个创伤患者如何弥补她所造成的伤害:
黎妮是一名离婚的40岁妇女,在20年的婚姻当中,她的丈夫不断在孩子面前殴打她。在逃脱这种受虐关系后,她旋即求助心理治疗,疗程中她能追悼自己的婚姻失败;但当她领悟到这多年来的暴力行为,对青年期的儿子们所造成的不良影响时,她变得消沉抑郁。孩子们均具高度侵略性,并公然违抗她,黎妮无法限制他们,因为她觉得自己对不起他们,所以他们轻视她是应该的。她认为自己没有扮好为人母的角色,现在想弥补伤害也太迟了。
治疗师承认,黎妮感到内疚和羞愧或许是合理的,然而允许儿子行为不端,只会加深伤害。如果黎妮真正想补偿儿子,就没有权利放弃自己或他们,她必须学会如何赢得他们的尊敬,及如何用非暴力的方式教育儿子。黎妮同意去上一门“如何培育孩子”的课程,作为补偿儿子的方式。
在黎妮的案例里,仅仅对患者指出她自己是受害者、强调她的丈夫要对殴打行为全权负责是不够的。如果只将自己视为受害者,她对自己的处境会感到无能为力,亦无法担起应负的责任。承认自己对孩子应负的责任,为她开辟通往力量和掌控的道路;补偿的行动,容许黎妮再度肯定自己为人母的尊严。
长期遭受童年精神创伤的患者所须面对的,不仅是为自己的损失而哀悼,而且是为自己从未拥有的而哀悼。他们失落的童年,是任何事物皆无法取代的,他们必须为基本信任能力的失落哀悼,也须为“天下无不好的父母”信念的失落哀悼。当理解到无须对自己的命运负责时,他们面临的则是存在主义式的绝望,这是他们童年时所无法面对的。关于这段哀悼时期,西安格提出一个中心问题:“一个人若在内心中缺乏父母关怀的影像,那她将如何生存下去?……每个灵魂被谋杀的受害者,均被这个问题困扰:‘无父无母,何来生命?’”
创伤患者在深陷绝望时,会加重——起码短暂的——自杀的倾向。与复原的第一阶段中那种冲动的自我挫败不同,患者在第二阶段的自杀倾向,会从平静、沉闷、看似合理的决定,演变为舍弃这个竟然容许如此恐怖发生之世界的行为。患者或许会参与一些无伤大雅的哲学研讨,议论关于他们选择自杀的权利;此时,极为重要的是超越这种思维的防御机制,并与导致患者绝望的感觉和幻想交战。通常患者会幻想她死了,因为她爱的能力早已损坏,因此,当患者陷入绝望的困境时,使她不至于一蹶不振的力量正是那一点小小的凭据:患者仍有产生爱的联系能力。
患者尚未摧毁的爱的能力究竟何在,可从其心底安慰性的影像着手搜寻,并发掘线索。几乎每一个患者于创伤事件后,都在心中保留某些可以依恋的影像。他们会记得一个曾给予自己关怀、安慰的人,而这种正面的回忆,在患者陷入哀悼期间时,是类似“救生索”般的唯一依靠。当患者开始对动物或孩子,即使是在远处,感觉怜悯和同情时,这意味着她开始对自己产生一丝怜悯、些许同情。哀悼的过程是辛苦难熬的,它的成果是在于创伤患者开始蜕变,摆脱自己罪恶、轻蔑的自我观感,并勇于憧憬新的人际关系的产生,在其中她可光明磊落,不再需要掩藏或躲避。
K夫人是纳粹大屠杀的创伤患者,她的治疗明白地显示了哀悼所产生的复原力量,以及人类在最深刻的损失后,所产生的非凡的再生能力:
K夫人心理治疗的转折点,发生于她“坦白”自己结过婚,并在犹太居民区生过一个小孩的事实,她表示,自己后来将这个孩子“给了”纳粹。当那些“善意”的人在战后不断警告她,如果将这些事告诉未婚夫,他绝不会娶她时,内疚、羞辱和“肮脏”的感觉就愈来愈缠绕着她。她曾在恶劣至极的环境下,让那个婴孩苟延残喘地活到两岁半,但当这孩子的抽泣声让纳粹军官察觉到他正藏在她的外套下时,军官一把抢去,然后冷血地杀了他……
K夫人的家人开始沟通并分享彼此的经历,在大约6个月的时间里,家人不断耐心地请求她重复上述事件的经过……直到有一天,她终于在叙述悲惨故事时,能以“他们从我怀里夺走我的孩子”作结尾。她冰冷的心开始融化,渐渐找回失去的自我,然后开始体验那失落的……痛苦和悲哀的情感……
K夫人在复原过程中,运用她战前与战时的美德和勇气等无形资源,比如她在童年时就具有的过人胆识,在集中营几乎要放弃时,她让自己想象祖父安慰她而得以活下来的毅力,她的热情、智慧、绝妙的幽默感和再觉醒时的欢欣感……现在她不再需要正式的心理治疗,K夫人表示:“我找回了自我,并重新拥有自我……我从未以自己为荣,但现在我感到自豪;虽然有我不满意的地方,但我仍然充满希望。”
复原的第二阶段,有一种令人害怕的永无止境的特质。精神创伤后的重建,要求患者沉浸在过去那好似早已冻结僵化的时间里;陷入哀悼的感觉,则像是有永远流不尽的泪水。患者经常质问这个痛苦的过程究竟会持续多久,但这是一个没有标准答案的问题,只能向患者担保,这个过程是绝对必要的,既不能绕道而行,亦无法一蹴而就。这个过程几乎肯定比患者期望的久,但它有尽头,不会永远持续下去的。
在不断地反复叙述后,当患者诉说创伤故事不再有当初那种强烈的感觉时,这就是一个重要的突破。这些故事已经成为创伤患者的阅历,不过也仅是阅历中的一部分,它们会保留在记忆里,但就像任何记忆中的人和事物,它们开始褪色、渐渐淡去。同样地,她的悲伤会开始失去原先的鲜活生动,创伤患者会蓦然发现,或许精神创伤并不是她生命中最重要的,甚至不是最精彩的部分。
一开始这些想法对创伤患者而言,荒谬得好似异端邪说般,创伤患者会感到疑惑,若不再致力于回顾和哀悼,如何对她曾忍受的磨难给予应有的重视。然而,她终究会发现,她的注意力已飘回日常平凡的生活中。她不需要担心,她永远不会遗忘,只要活着,她每天都会想到自己的创伤,每天都将追悼。精神创伤不再被当作她生活重心的时刻终究会来临。强暴恶行创伤患者苏哈菈记得她在一次关于“提高强暴警觉性”的演讲中,回忆起的一个惊人片段:“有人问我,什么是被强暴最糟糕的部分,我突然看着他们全体说,我最痛恨的是,它是如此之‘乏味’。他们看来都很震惊,然后我说,不要会错意,强暴本身是一件可怕的事!我不是指它的发生,我是指这么多年都过去了,我已经不关心它了。当我头50次,甚至头500次——当我对它仍有莫名的恐惧和害怕时——诉说的时候,我对它是感兴趣的。现在我已经兴奋不起来了。”
精神创伤后的重建工作,绝不可能100%地完成;在生命的各个阶段里,新的冲突和挑战,势必将唤起创伤患者创伤的回忆,并发掘出创伤经历中的新层面,使她用新的角度审视自己的创伤经历。然而,当患者重组自己的历史,并感受到投入生命的新希望和新精力时,第二阶段的主要工作算是圆满达成了,时间的齿轮亦恢复运行。当“讲故事的行动”结束时,创伤经历真正属于过去式了,这时,创伤患者要面对的工作,是重建现在的生活和追求未来的抱负。