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肾穿刺活组织检查（renal biopsy）是用以诊断肾脏疾病的极为重要的检查技术。随着穿刺针及穿刺方法的不断改进，穿刺成功率及安全性大大提高。目前各种穿刺法的成功率均在90%以上，合并症的总发生率在5%～10%。随着近代显微镜和免疫荧光、免疫技术的发展，肾穿刺活检的意义已不限于肾脏疾病的诊断，还包括对肾脏病的病因探讨、免疫发病机制的研究、疾病活动性和肾脏受损程度的了解、病理分型、指导合理治疗方案的制订、观察疾病的演变及估计预后等多方面的价值，故它已成为肾脏病学科进一步发展所不可缺少的一项重要检查技术。
1.肾病综合征
（1）应用足量糖皮质激素治疗3～4周，尿蛋白仍持续在3+～4+，无明显改善者。
（2）对激素部分效应者。
（3）对激素依赖者。
（4）多次复发者。
2.急性肾炎综合征病因不明，临床表现不典型或伴肾功能受损或病程大于一年者。
3.隐匿性肾炎、迁延性肾炎、各种慢性肾炎及血清HBsAg阳性肾炎。
4.无症状持续性蛋白尿，24小时尿蛋白定量﹥1g。
5.反复发作的镜下或肉眼血尿，原因不明，病程已持续6个月以上者。
6.继发性肾小球疾病。
7.不明原因的急慢性肾功能不全。
8.疑为急进性肾小球肾炎者。
9.遗传性肾炎。
10.临床诊断不明的肾脏疾病，已排除肾血管畸形者。
11.移植肾、鉴别排斥，感染或原发病复发者。
1.肾脏畸形，包括先天性多囊肾、孤立肾、马蹄肾或对侧肾发育不全及萎缩肾，及肾动脉狭窄者。
2.急性肾内感染（含肾结核或肾周围脓肿）。
3.肾肿瘤（含血管瘤）及肾囊肿。
4.出血性疾病未能纠正者。
5.肾脏疾病抗凝治疗期间及停止抗凝治疗小于10天者。
6.严重尿毒症BUN﹥35.7mmol/L（100mg/dl）或有严重贫血或出血倾向者。
7.严重高血压或血压控制正常在一周以内者。
8.骨骼发育畸形，定位困难者。
9.中→大量腹水，肾脏不易压迫固定者。
10.长期应用大量激素，库欣病症状明显者。
11.肾盂积水。
1.向患儿家属说明肾穿刺检查目的和可能发生的并发症及采取的预防措施，以征得患儿家属理解和同意并签字。
2.解除患儿思想顾虑和恐惧心理，进行必要的体位和呼吸屏气动作训练，即训练患儿在腹部放置砂袋，俯卧位时能用腹式呼吸及听口令作屏气动作，以利术时很好配合。
3.术前检查
（1）B型超声检查双肾大小、厚度、形态及定位，探测皮肤到肾包囊之深度。
（2）血常规、血小板计数及尿常规检查。
（3）出、凝血时间，凝血酶原时间（PT）及白陶土部分凝血活酶时间（APTT）检查。
4.血尿素氮，肌酐和肝功能，HBsAg检查。
该针长10～12cm，分16、18及20三种型号，小儿一般6岁以下用16号，6岁以上用18号。有长短针蕊和套管，套管针尖为斜面利刃，其内壁斜面呈喇叭花样，针外套可通过橡皮吸管与注射器连接。该针优点是获取肾组织较理想，穿刺成功率达90%～94.7%，且较安全。缺点是穿刺时需两人密切配合。
该针是由针蕊和套管针组成，其上部有塑料柄。内蕊有尖刀，其后有2cm的取物槽，外配套管，管端锐利，其内壁和针蕊紧密接触便于割取组织。此针穿刺时只需一人操作，取材成功率80%～92%，能取得较多肾组织。缺点是可能对肾的创伤较大，肉眼血尿和血肿发生率较其他种类肾穿针高。
该装置是将Tru-Cut针装在一个由弹簧支配的枪体上，由一人操作，其穿刺效果与Tru-Cut针相同，但穿刺针的直径一般比单独Tru-Cut针细。其价格比较昂贵。常用的有Bard MAGNUM针肾活检术，该装置为Bard（美国）活检系列产品，包括Bard全自动复用型活检枪和一次性活检针，活检枪的长度只有12cm，体积小、体重轻，强有力的弹簧使发射速度更快，穿刺的深度可以选择为15mm或22mm，以确保获取较好的标本。Bard MAGNUM一次性活检针有多种规格，有5种直径，且分别有多种长度，临床上适合于小儿肾活检的活检针规格为16G。目前，此穿刺针临床运用较广，穿刺速度快，组织损伤小，术后并发症少，适合在儿科推广使用。另有一种简易自动化活组织穿刺针（TEMNO活组织检验针），设计原理与穿刺效果同自动穿刺枪（antomatic biopsy gun）。简易的单手操作，亦适用于小儿。小儿肾穿刺多选用T19/15、T18/15、T15/15型号，长度为15cm，直径分别为1.0、1.25、1.6mm。
1.肾穿针盒（盛器械消毒液） 内有肾穿针2根，穿刺深度固定器2个，钢尺一把。如用一次性穿刺针，则无需此盒。
2.皮肤用件包 内有5ml注射器一副，手术尖刀1把，孔巾1块，纱布数块。
3.无菌手套。
4.药品 络合碘，2%利多卡因，1‰肾上腺素，生理盐水，地西泮注射液，10%水合氯醛，甲紫等。
5.其他 冰壶1只，标本瓶3只（分送光镜、免疫荧光、电镜检查标本），多头腹带1条，创可贴、砂轮1只，砂袋（或盐袋）1个，棉签1包。
经皮肾穿刺活检成功的关键之一即对肾脏穿刺点的准确定位。一般由于右肾下极与大血管、肾盏和其他器官相距较远，故较多选用右肾。对穿刺点定位时，患儿体位必须和活检时一致。即腹下垫有砂袋以固定肾脏，前胸紧贴床面，头部放一小枕，头正中位或向一侧卧位，两臂前伸过头。
目前多采用B型超声波切面显像仪进行肾穿刺点定位。通过扫描后，除测得肾脏形态、大小外，尚可同时探测肾厚度与皮肤到肾包囊的深度供进针和穿刺深度的参考。有效穿刺点一般以平静呼吸时定在肾下缘的下外缘内0.5cm处为宜。本法具有以下优点：①安全可靠，定位准确；②操作简便，省时经济，避免静脉用药，更适用小儿；③免除患儿接受X线辐射及造影剂的危害，并不受肾功能的影响。
以Bard MAGNUM针B超定位引导下穿刺为例。
1.穿刺前患儿排尿，年幼儿童或配合不好的患儿予适当镇静，肌注苯巴比妥或水合氯醛灌肠，必要时予地西泮；3岁以下患儿建议全麻。
2.患儿取俯卧位，腹部垫一砂袋（或盐袋）。
3.B型超声波切面显像仪进行肾穿刺点定位，并用甲紫作好标志。
4.用络合碘按常规消毒穿刺点及其周围皮肤。
5.术者戴无菌手套，铺孔巾。
6.用2%利多卡因从穿刺点皮内逐层浸润麻醉，直达肾包囊。
7.肾脏穿刺 ①持枪：枪体平放于手掌，手指置于扳机处。②激活：将白色扳机向后拉两次，使活检枪处于待击发状态。此刻可看到枪盖上的状态显示窗完全为红色。③选择穿刺深度：顺／逆时针拨动枪体末端左上方的旋钮来选择取样深度，可为22mm或15mm，小儿为15mm。④安装活检针：打开枪盖，选取适当规格的活检针放入合上枪盖，轻微挤捏固定手柄将之取下，完全扣好枪盖。⑤穿刺：通过定位针或直接穿刺，B超引导下使针尖接近要活检的部位。⑥打开保险：将枪体末端下方的保险杆从水平位的“S”逆时针旋到垂直位的“F”。⑦击发：压下侧面的启动按钮采样，采样后立即拔出穿刺针。⑧收获样本：向后拉动扳机一次，取出组织块。⑨继续取样：如需继续取样，再次向后拉动扳机一次，从步骤③开始。
8.拔针后术者用手掌大鱼际处垫纱布紧压穿刺点15分钟。
9.助手将针头内组织用盐水冲入小瓷杯内，所得组织应用放大镜检查，若有肾小球，可见细小红颗粒。然后将肾组织标本用锋利的刀片切成三段，分别装入三个消毒的小标本瓶内（瓶内分别盛有10%甲醛液、生理盐水、2.5%戊二醛）置冰筒内，即送检做光镜、免疫荧光和电镜检查。
10.局部伤口再次络合碘消毒，用创可贴覆盖，盐袋压迫固定，以多头腹带包扎，仰卧送回病房。
1.术后至少要平卧24小时，在此期间需密切观察面色、血压、脉搏、腹痛、腰痛和尿色。如肉眼血尿明显，要延长平卧时间，直至肉眼血尿消失。平卧期间，大小便不宜起床，血尿明显尽量不要翻身，受术者回病房后的平卧期间起初每15分钟测1次血压和脉搏，共2次，随后每30分钟1次共2次，1小时1次共2次，以后每2～4小时1次。有多功能监护仪则更为方便，一般监测12～24小时。
2.穿刺后常规补液和碱化尿液，以免血块堵塞输尿管。
3.术后常规使用止血剂（如酚磺乙胺、维生素K 1 等），对穿刺不顺利者，应加用立止血一次。术后3天禁用抗凝、活血化淤类中西药。
4.术后24小时可撤去腹带，可以起床。但若肉眼血尿明显者，应待肉眼血尿消失后才能起床活动。术后3天严禁肾脏扣诊，予止血抗感染治疗3天左右，观察3～7可出院。3个月内应避免剧烈活动。
肾穿刺活检是临床肾脏诊断必不可少的手段。但作为一种有创性检查，仍具有一定的风险性。随着肾活检针及穿刺技术的改进，特别是应用B超定位及实时引导穿刺以后，肾穿刺活检并发症的发率已明显下降。笔者科室已行肾穿刺活检一千五百余例次，无一例出现严重并发症。
1.肾穿刺术最常见的并发症为镜下血尿或轻微腰痛或腹痛，多于术后24～28小时消失。肉眼血尿发生率为2%～12%，多发生于穿刺后1～2天，大多在1天消失，80%在3天消失。
2.肾穿刺术后部分病例可发生肾周围血肿。经影像学检查判断的血肿发生率在3.88%～70.00%。大的血肿可出现腹部痛，并放射到同侧腹股沟或睾丸，伴腹胀、恶心、呕吐及尿潴留等。
3.其他并发症如肾感染、严重腰背痛、肾大血管刺破、肾栓塞、肾绞痛、肾内动静脉瘘形成，或损伤肝、脾、肠等脏器，或出现肠梗阻、气胸等，多因定位不准确或技术恶劣、操作不严所致。若严格掌握适应证，做好术前准备，做到定位准确，技术熟练，则并发症大大减少而无死亡病例。
（黄丹琳）