第六节
肾脏X线检查

医学影像学是诊断小儿肾脏病常用的方法，近年来，随着血管造影、CT、MRI及介入放射学的开展，扩大了泌尿系统的X线应用范围。肾脏缺乏良好的自然对比，平片仅能发现结石和钙化。尿路造影是X线检查（X-ray examination）的主要方法，可显示泌尿器官的形态并了解肾脏的功能，为诊断泌尿系统疾病提供可靠的依据。

一、常用X线检查技术

虽然肾脏的影像检查方法很多，但平片及静脉肾盂造影（IVP）仍为肾脏放射诊断不可替代的影像检查方法。

（一）平片检查

泌尿系平片应包括两肾、输尿管及膀胱区。平片可显示肾的大小、形状、位置、有无泌尿系统结石和钙化。摄片前儿童应清洁肠道，以免粪便和气体的重叠而影响观察。新生儿及婴儿可不行肠道准备。

检查前的准备：造影前一天行少渣饮食并服导泻剂，口服硫酸镁导泻是一种简便有效的方法。硫酸镁是一种容积性泻药，无毒，易溶于水，味咸凉微苦，无刺激性。口服后在肠道内形成较高的渗透压，使肠道内的水分不被肠壁吸收，肠内保留大量水分，容积增大，机械性刺激肠蠕动，达到导泻目的。大多情况下，内服硫酸镁约经2～4小时即可排出。儿童1次或2次顿服50%硫酸镁50ml，同时饮温水500ml，其肠道内作用浓度可以达到5%左右。口服硫酸镁肠道准备的满意率可达97.2%，远高于清洁灌肠和口服蕃泻叶。口服硫酸镁作用于全消化道，肠内容物排泄迅速，不损伤黏膜，肠胀气少，应用方便。

（二）静脉肾盂造影

静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）又称排泄性尿路造影，本法是有机碘液在静脉注射后，经肾小球滤过而进入肾小管系统，最后排入肾盏及肾盂而显影，可清晰显示两侧肾实质和贮集系统，包括肾盏、肾盂、输尿管和膀胱（图5-52）。IVP广泛应用于评估各种肾脏病变，包括血尿、创伤、先天性畸形、新生物、梗阻、感染及外科手术后并发症。

清晰显示两侧肾盏、肾盂、输尿管及膀胱

1.造影前准备

患儿肠道准备与摄腹部平片的准备相似。还应限制饮水6～12小时，以免造影剂稀释而显影不良。禁水对肾衰、多发性骨髓瘤、婴幼儿、衰弱者或糖尿病患者有危害。对电解质平衡代偿功能差的患者，禁水可诱发急性肾衰，故造影前对此类患者禁水应持慎重态度。

2.造影方法

儿童按1.0～1.5ml/kg体重计算。患者排尿后仰卧于检查床上，先静注造影剂1ml，作碘过敏试验，15分钟内无反应，再于2～3分钟内将造影剂注射完毕。由于大量造影剂在注射以后15～20分钟以内排出，故摄片应在此期间进行。5～6岁以下儿童不压迫输尿管，生殖器部位用小块含铅橡皮遮盖以减少辐射。由于同样原因，照片张数亦相应减少，除平片外，注射造影剂后3～5分钟摄肾脏片一张。7～12分钟摄第2张，包括肾及膀胱。大于7岁患儿，注射造影剂以后，压迫输尿管，在7、15、30分钟各摄片一张。然后摄松压后照片，根据需要行俯卧位和站立位照片。应保持最低曝光剂量，减少运动伪影。压迫输尿管禁忌证：①主动脉动脉瘤；②腹痛；③近期曾行外科手术；④过度肥胖；⑤腹水；⑥泌尿道分流；⑦先天性输尿管梗阻。

对肾功能较差、肾盂积水和体重较大的患者，常规法显示不佳，可作双剂量法或大剂量静脉滴注法。前者用量加倍，操作方法同前；后者用量按1.5～2ml体重计算，加入等量5%葡萄糖或生理盐水，5～10分钟滴完，滴完后1、3、5、10、20分钟各摄片一张。此法不必禁水，也不必腹部加压，肾盂、肾盏及肾实质显示均佳。

（三）逆行肾盂造影

逆行肾盂造影（retrograde pyelography）用于排泄性尿路造影显影不良者。有急性尿路感染和尿道狭窄者禁用。先作膀胱镜检查，然后向输尿管开口插入输尿管导管，使导管顶端置于肾盂输尿管交接部（可电视透视或照片定位），每侧缓慢注入30%泛影葡胺7～10ml后立即摄片。注意注射压力不可过高，造影剂量不可过多，否则会引起造影剂逆流和疼痛。本法显示肾盂肾盏形态较好（图5-53），主要缺点是不能了解肾脏的排泄功能，并具有创伤性，可诱发痉挛及肾绞痛。逆行肾盂造影应在X线电视监控下观察所注射造影剂的容量，以便得到满意的充盈。

左侧肾盂肾盏形态显示良好

（四）膀胱造影

造影前清洁洗肠并排尿，将导管插入膀胱，注入20%～30%泛影葡胺150～200ml，摄正位及左右斜位片（图5-54），显影后将造影剂排出，必要时可注入适量空气双对比造影。

（五）尿道造影

将导尿管插入前尿道，注入20%～30%泛影葡胺，同时摄片，也可在做完膀胱造影后拔出导尿管，嘱患者排尿，在排尿时摄片。后者全尿道处于松弛状态，对观察尿道狭窄、瘘管等更为满意（图5-55）。

（六）导管法肾动脉造影

经皮股动脉穿刺法（Seldinger套管针穿刺法）为常用方法。肾动脉造影（renal arteriography）对诊断高血压具有一定意义。对可疑肾血管性高血压，肾动脉造影为一重要诊断方法，能可靠地显示肾动脉主干及其大分支有无狭窄或狭窄后扩张，观察动脉侧支循环。

临床应用：

1.肾血管疾病

5%～10%高血压系因肾动脉狭窄所致。肾动脉狭窄是最常见可治愈的高血压。DSA对识别肾动脉及其狭窄有较高的准确性。

2.肾肿瘤

肾肿瘤术前血管造影的目的在于了解下腔静脉、肾静脉受累情况，识别肾血管和肿瘤供养血管。能帮助鉴别肿块性质、进行肿瘤分期和了解血管闭塞等情况。肾肿瘤DSA检查可帮助正确识别下腔静脉的通畅性、肾动脉数目、肾静脉闭塞及肿瘤定位。DSA仅能偶见小叶间肾动脉分支，DSA常见叶间肾动脉分支；在某些病例可比常规CT动脉造影更清晰显示肿瘤血管。DSA的肿瘤染色可以诊断肾区多血管肿瘤（图5-56）。

清晰显示右侧肾癌肿瘤血管，可见肿瘤染色

3.肾移植术

肾移植接受者，即使成功的移植也约有25%发生肾动脉狭窄、慢性肾排斥、术中移植肾的缺血性损害、输尿管梗阻等。DSA可用于评估血流动力学意义。此外，尚可发现移植肾的肾动脉瘤样扩张。对肾移植的供体，术前了解肾周围血管结构及肾动脉主干。

造影剂的应用：肾脏X线检查，经常使用水溶性含碘造影剂。在放射学走进21世纪之时，水溶性含碘造影剂在不断地发展，其目的主要为减少毒副反应，提高安全性和增强效应，但实际上造影剂的不良反应（包括肾中毒性影响等）并未能完全消除，因而必须引起足够的重视并提出相应的防治措施。

不良反应：造影剂的反应可按严重程度分类，也可按已知或假定可能的原因分类。特异反应与变应性（药物过敏性）反应相似，症状包括荨麻疹、喉头水肿或支气管痉挛。非特异反应（如恶心、呕吐、肾中毒及心律不齐）可能由于直接化学毒性影响或高渗透性所致。区分两者的重要性不仅在于两者的治疗方法不同，而且对其预防的措施不同。

造影后肾中毒：造影剂为第三个最常导致医源性肾衰的原因，仅次于低灌注状态及外科手术后。血管内注射造影剂对肾脏常可导致急性肾衰。造影剂诱发急性肾衰的危险因素：肾功能不全、糖尿病、脱水、心血管疾病及多发性骨髓瘤等。注射造影剂后肾中毒严重程度不同，可包括无症状、一过性非少尿性肾功能不全至少尿症（尿量﹤400ml/d），严重急性肾衰需要血液透析。

轻度非少尿性急性肾衰仅为一过性病变，血清肌酐水平在给造影剂后3～5天升高，10～14天恢复正常。严重肾中毒者在24小时内发生少尿症。少尿症常持续2～5天，血清肌酐5～10天内最高，14～21天恢复正常。

二、正常肾脏X线表现

肾周围有脂肪囊，在质量良好的平片上，两肾轮廓清晰。正常肾影位于腰大肌影外缘，呈“八”字形排列。肾影如蚕豆，轮廓光滑，上极略尖，下极圆钝。其内侧中部略凹陷为肾门。两肾大小、形状大致对称，一般在第十二胸椎至第三腰椎范围内。左肾稍高于右肾。肾脏有一定移动度，立位较卧位略低，正常不应越过邻近一个椎体的高度。侧位片上肾影与腰椎重叠。

肾大盏呈管状，其外侧又与2～3个肾小盏连接，肾锥体乳头伸入小盏顶端使肾小盏在肾乳头周围形成隐窝，即小盏穹隆部。由于肾乳突伸入，故小盏呈杯口状凹陷，而正面及斜面投影，则为圆形或卵圆形影中央密度稍淡。正常肾盂形态两侧大致相似，轮廓光滑规则，小盏的杯口边缘锐利。肾盂肾盏的形态也可有较大变异，如有的肾盂狭小，很快分成两个长形的肾大盏，称为分支型肾盂；有的肾盂大且饱满，可直接与小盏相连而没有大盏，称为壶腹型肾盂（图5-57），这种肾盂易误为肾盂积水。

造影时若肾盂肾盏内压力过高，可引起造影剂逆流，多见于逆行肾盂造影注射压力过高时，常见的逆流有：①肾小管逆流：造影剂进入乳头的肾小管内，表现为肾小盏穹隆向外呈放散的毛刷状纤细条影；②肾窦逆流：肾小盏穹隆部撕裂，造影剂溢入肾窦，表现为穹隆边缘角状、块状或条状影；③静脉逆流：外溢间质的造影剂，沿静脉散布，表现为自穹隆向外走行的拱形细线条影；④淋巴管逆流（图5-58）：造影剂进入淋巴管内，表现为向肾门方向走行的纤细线条，迂曲而边缘略不规则。

三、常见疾病

（一）泌尿系结石

儿童尿石症相对少见，在泌尿系结石（urinary calculus）患者中，儿童约占2%～3%。美国儿童尿石症住院患者的发病率为1/7600～1/1000；在欧洲，儿童肾结石的发病率为每年每百万人口1～2人。男孩发病率略高于女孩，但比例非常接近，从早产新生儿到青少年任何年龄均可发病。儿童尿路结石以肾结石和输尿管结石为主，膀胱结石和尿道结石日趋减少。泌尿系结石主要由磷酸钙、草酸钙和尿酸盐等组成。95%以上的结石密度较高，能在平片上显影，称为阳性结石。极少数尿酸盐为主的结石密度低，在平片上不能显影，称为阴性结石。儿童尿结石的形成原因、治疗方法与成人既有许多相似之处，又有其特殊性；受儿童尿路解剖特点的限制。成人常规使用的经皮肾镜、输尿管镜等微创技术尚需谨慎选择。

1.肾结石（kidney stone）

肾结石多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀（图5-59）。边缘多光滑，但也有不光滑呈桑葚状。在肾盂肾盏内的小结石可随体位而移动，较大结石其形态与所在腔道形态一致，可表现为典型的鹿角形或珊瑚形。有时结石可充满整个肾盂肾盏而类似肾盂造影的表现。侧位观，肾结石大多与脊柱相重叠。

2.肾钙乳（calcium milk of the kidney）

多无临床症状，通常是偶然发现，尤其是囊肿型。积水型肾钙乳因并发尿结石而出现相应症状。肾钙乳也可引起尿路感染、腰痛、脓尿、肉眼或镜下血尿、高血压等。因此，对肾区有圆形或类圆形致密影者，不论有无泌尿系症状，应注意排除肾钙乳的可能。

影像学检查的目的是为了显示并证明钙乳的活动性和重力依赖性。即高比重的钙乳颗粒总是随重力的改变处于积水最低处，形成的钙质分层现像，并可随患者体位改变而发生形状变化，最可靠地将其与其他影像学密度增高的疾病区别开来。肾钙乳诊断主要依据X射线检查，立位和侧卧位投照均可显示出钙液平面，这是确诊肾钙乳的主要依据。肾钙乳各种影像表现的典型程度与钙乳颗粒数量、大小、成分、肾积水程度、肾囊肿大小有一定关系。而且，肾钙乳常合并肾及输尿管结石，故需与多发性肾及输尿管结石、肾囊肿钙化或囊肿内结石相鉴别。立位片或侧卧位显示钙液平面，表现为盘状或半圆形密度增高影。卧位片显示“麻饼”征，表现为团状颗粒性或不均匀性密度增高影，边缘较模糊。

肾钙乳常被误诊为肾结石，原因主要是：肾钙乳的临床表现和体征与尿石症相似；部分医师对肾钙乳的认识不足；X射线检查时只常规采取仰卧位，极易忽视肾钙乳的诊断。

3.肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石

X线检查可以发现肾积水、了解积水的程度，并确定梗阻的原因、部位和性质。一般情况下，常规静脉尿路造影可了解肾功能和积水情况，必要时可延迟摄片；大剂量滴注静脉尿路造影可了解肾实质情况；当静脉尿路造影显影不满意时，可进行逆行肾盂造影；若逆行插管失败或仍不能满意显影时，可进行B超引导下经皮穿刺肾盂造影。

（1）平片肾脏轮廓可发生改变，并可发现阳性结石。巨大肾积水时，可见肾影增大，可有邻近脏器移位。

（2）静脉尿路造影可明确有无梗阻及梗阻的部位、积水的程度，同时还可了解肾脏的功能。肾积水表现为肾盂、肾盏显影慢而淡；肾小盏杯口变平或圆钝，或呈杵状，肾大盏颈部变宽。轻度肾积水者，可见肾小盏杯口变平，肾盏变短、变粗呈杵状，随着积水量逐渐增加，上述改变更为明显。严重积水时，扩张的肾盏淡而圆，甚至肾盂和肾盏均不显影；肾皮质可变薄。肾积水患者肾功能受到影响时，静脉尿路造影结果常不满意，肾显影延迟，密度减低，甚至完全不显影。

（3）逆行肾盂造影可较清楚地显示肾积水的程度，确定上尿路梗阻的位置及梗阻病变的性质，对诊断有重要意义。逆行尿路造影虽有较大的诊断价值，但操作复杂，受检者有一定痛苦，并可引起上行感染，而不宜常规采用，仅用于肾脏显影不良时。

（4）当静脉尿路造影肾显示不满意，而逆行肾盂造影失败或不能明确诊断者，可考虑采取经皮肾穿刺尿路造影。肾穿刺尿路造影可使梗阻以上的部位显影，明确梗阻的部位和程度。目前采用磁共振水成像对肾盂输尿管进行显像（MRU）来取代有创的经皮肾穿刺尿路造影，能取得满意的效果。

（二）肾结核

结核侵犯肾脏引起肾结核（renal tuberculosis），但往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。泌尿系结核大多继发于肺结核。

1.主要病理过程

结核菌多经血行到达肾实质，形成许多小病灶，其中多数自愈，仅少数进一步发展。病灶中心干酪坏死形成结核性脓疡，经肾乳头溃破与肾小盏相通，坏死组织排出后形成空洞，引起肾盏和肾盂结核。病变扩展形成多数干酪样脓腔，同时结缔组织增生引起管腔狭窄或闭塞，使病变扩展到全肾，成为肾盂积脓或称结核性脓肾。干酪物质可以钙化，如全肾广泛破坏后引起全肾钙化，输尿管闭塞，肾功能完全丧失，称为肾自截。结核病变蔓延到输尿管时引起管壁的溃疡和纤维化，使输尿管增粗变硬，管腔狭窄而加速肾脏破坏。膀胱受累开始仅为黏膜充血、水肿，继之干酪坏死形成溃疡，肌层纤维化可造成膀胱挛缩，累及健侧输尿管口导致对侧肾盂及输尿管积水。

2.X线表现

（1）尿路平片：

平片可见肾外形增大或呈分叶状。4.5%～31%可显示肾结核的片状、云絮状或斑块状钙化灶。其分布不规则、不定型，常限于一侧肾脏。若钙化遍及结核肾的全部甚至输尿管时，即形成所谓的“自截肾”。

（2）静脉肾盂造影：

典型的结核表现可见肾实质破坏。局限在肾乳头和肾小盏的病变为边缘毛糙，不整齐，如虫蛀样变，或其漏斗部由于炎症病变或瘢痕收缩，使小盏变形、缩小或消失。如病变广泛，可见肾盏完全破坏，干酪坏死呈现边缘不齐的“棉桃样”结核性空洞。若全肾破坏，形成脓肾，肾功能丧失，则静脉肾盂造影检查时患肾不显影。输尿管结核（tuberculosis of ureter）在X线造影可显示管壁不规则，管腔粗细不匀，失去正常的柔软弯曲度，呈现僵直索状管道。晚期表现为缩短而僵直，可有条状钙化。膀胱结核（tuberculosis of urinary bladder）早期改变不明显，有时可见到膀胱边缘稍粗糙。晚期膀胱挛缩变形，容积缩小，边缘不规则。当病变侵及对侧输尿管口引起狭窄时，则出现该侧肾盂及输尿管积水（图5-60）。

（三）肾囊肿

平片表现为肾影局限性增大。尿路造影可见肾盏受压变形和移位，多呈弧形，边缘锐利，肾盏无破坏，局限于肾的一部分（图5-61）。选择性肾动脉造影对鉴别肾癌和肾囊肿（renal cyst）极有价值，囊肿仅有肾动脉分支受压移位。分散和包绕等占位征像，无肿瘤血管。肾实质显影时可见边缘清晰的充盈缺损。

（四）尿路梗阻与肾积水

肾积水（hydronephrosis）主要由尿路梗阻引起，梗阻的最常见原因是结石，其次为瘢痕狭窄、肿瘤、腔外迷走血管和粘连带等。此外，排尿功能障碍也能造成肾积水。尿路梗阻或排尿功能障碍均可引起梗阻上方腔内压增高，造成肾盏扩张、肾泌尿功能减退和肾皮质萎缩。梗阻部位和程度不同，积水的范围和程度也各异。可表现为局限性肾盏积水，一侧或两侧肾盂及输尿管积水等。尿路造影可显示积水的范围、程度及其原因，了解肾脏的排泄功能。

（五）泌尿系先天性异常

1.马蹄肾（horseshoe kidney）

是先天性肾融合中常见者，两肾下极相互融合，形如马蹄，故称马蹄肾。平片见两肾位置较低，肾下极斜向内侧，在峡部越中线处腰大肌影中断。尿路造影可见两侧肾盂肾盏位置低而且两肾接近（图5-62）。由于旋转不良肾盂肾盏多重叠，甚至肾盏指向内侧，肾盂转到外侧，上段输尿管向外弯曲。有时输尿管受血管、纤维带或峡部压迫可引起肾积水。腹主动脉造影对决定手术方式有很大帮助。

两肾下极融合，两侧肾盂肾盏旋转不良

2.异位肾（ectopic kidney）

是胚胎期肾胚芽位于盆腔，在发育过程中，肾逐渐上升到腰部。通常由于肾血管起源异常，导致肾上升发生障碍，成为异位肾。异位肾可位于盆腔、髂窝或上腹部，偶尔可位于胸腔。常伴有旋转不良、输尿管多较短，尿路造影或血管造影可明确诊断。

异位肾与肾下垂不同，后者是为肾周围支持组织薄弱造成肾脏活动度过大，可引起肾排空功能障碍，多见于成年体弱者，其肾动脉起源与输尿管长度均正常。

3.肾盂输尿管重复畸形（duplication of pelvis and ureter）

是因胚胎早期有两个输尿管芽进入一个后肾胚基发育而成。可为单侧或双侧。肾分上下两部，各自的肾盂与输尿管连接，两条输尿管可合并为一进入膀胱，也可各自进入膀胱。一般上位肾盂较小，排泄性尿路造影大部分可明确诊断（图5-63）。

（刘　辉） LN6XjRQy9Nw/KXMVeuYyuyECpGbpEMyNd9EHcH5NijOnRgeCgSbcBW0qdVfhRu8Y