第四节
蛋白尿

人类正常尿液中有少量蛋白质排出，用一般的定性方法很难测定。尿中蛋白质含量超过正常范围称为蛋白尿（proteinuria）。儿童期24小时尿蛋白的正常排泄与年龄有关：2～12个月﹤155mg；1～4岁﹤140mg；4～10岁﹤190mg；10～16岁﹤250mg。无论婴儿或儿童若尿蛋白浓度﹥200～300mg/L或24小时尿蛋白定量﹥150～200mg可以初诊为蛋白尿。

【发病机制】

蛋白尿的发生主要与肾小球滤过和肾小管的重吸收有关。正常情况下，肾小球基底膜可阻止高分子蛋白（指分子量﹥15万，如IgM、α ₂ -糖蛋白）通过。上皮细胞裂膜可阻止中分子蛋白（分子量在5万～15万之间如白蛋白、转铁蛋白）通过；对低分子蛋白两者均无屏障作用。漏出的低分子蛋白常由肾小管重吸收或分解。正常儿童肾小球滤出的蛋白质99%在肾小管远端被重吸收。当肾小球的滤过功能和肾小管的再吸收功能障碍时，便可产生蛋白尿。

（一）肾小球滤过增加

1.肾小球基底膜（滤过膜）的通透性增加　当肾小球疾病时，由于抗原抗体反应产生的免疫复合物沉积于基底膜上，激活补体，而使肾小球基底膜受损害，孔隙变大，此时不但白蛋白滤过增多，同时有大分子的球蛋白漏出。当滤出超过肾小管再吸收能力的限度时（3000mg/L），即产生肾小球性蛋白尿。仅白蛋白及小分子蛋白（分子量≤150 000）漏出者称选择性蛋白尿，大分子球蛋白（分子量﹥150 000）也漏出者为非选择性蛋白尿。

2.肾小球滤过膜静电屏障作用削弱　肾小球滤过膜微孔壁正常带有负电荷（如涎蛋白多聚阴离子），它与带有静电的蛋白质分子之间相斥作用构成了约束蛋白质分子滤过的作用。当肾小球疾病时，肾小球毛细血管壁上的固定阴电荷减少，则削弱了滤过膜的静电屏障作用，使血液中的中等大小多阴离子（如白蛋白）通过滤过膜进入球囊腔，超过肾小管重吸收能力而形成蛋白尿。

3.某些肾脏疾病时，肾脏血流动力学发生改变，如肾血流量的减少和血液在肾小球内的重新分布，增加了肾小球毛细血管内蛋白质浓度和渗透压，或使有效滤过面积增加等均可使血浆蛋白质通过肾小球的滤过增加。

（二）肾小管对蛋白质的重吸收减少

肾小管对肾小球滤出的蛋白质有很强的吸收能力，几乎可将滤液中的低分子蛋白全部重吸收。当先天性酶代谢缺陷或后天性病变时，出现肾小管功能不全，对正常由肾小球滤过的低分子蛋白质不能重吸收，而产生肾小管性蛋白尿。

【病因与分类】

蛋白尿有生理性与病理性蛋白尿之分。

（一）生理性蛋白尿

分功能性蛋白尿与直立性蛋白尿。

1.功能性蛋白尿

是指通过正常肾脏排出的一过性蛋白尿，主要见于新生儿期、急性热病、脱水、心力衰竭、剧烈运动和冷水浴后等。

（1）热性蛋白尿：

多见于急性热病早期，随发热减退而消失，小儿常见。除尿蛋白外，尿中还可有少许白细胞、上皮细胞和管型，但红细胞少见。尿蛋白含量较低，多认为属肾小管性蛋白尿，与发热本身有关。

（2）运动性蛋白尿：

在剧烈运动后可出现一过性蛋白尿，随运动后的休息而消失。有时可伴有轻度的血尿和管型尿。轻运动量时尿蛋白以白蛋白为主，激烈运动时球蛋白比例增加。这种蛋白尿的产生可能与肾缺血有关，但一般无肾实质损害。

2.直立性蛋白尿

本病主要表现在直立体位时出现蛋白尿，卧床后即消失，当采取脊柱前突姿势时，蛋白尿加剧。

诊断依据： ①既往无肾脏病史及其他与肾脏病有关的全身性疾病；②无临床肾脏病症状如水肿、高血压和血尿；③尿沉渣检查无异常，尿Addis计数正常；④24小时尿蛋白定量﹤1g（但﹥150mg），卧位12小时尿蛋白﹤75mg；⑤血生化和肾功能检查正常，静脉肾盂造影正常；⑥直立性尿蛋白试验阳性。

常用直立试验方法：

（1）James法：

睡眠前将尿排空，第二天清晨第一次尿查蛋白（-），活动2小时后查尿蛋白（+）以上可诊断直立性蛋白尿。

（2）脊柱前突试验：

试验前查尿蛋白（-），患者排尿后靠墙站立，脚跟离开墙根半尺左右，头紧贴墙使脊柱前突约10～15分钟，1小时后再排尿，查尿蛋白如≥（++），则为直立蛋白尿阳性。尿中可有管型和少许红细胞。

（3）Addis法：

早上7时排尿弃去，再收集至晚10时的尿于第一瓶内。晚8时开始卧床，并收集晚10时后至次晨7时的全部尿于第二瓶中。送检测各瓶尿中蛋白量。如患儿总蛋白排泄量﹥150mg/24小时而﹤1g/24小时，而夜尿（第二瓶）尿蛋白﹤75mg，即可诊断直立性蛋白尿。

（二）病理性蛋白尿

按其发病机制可分为五类：

1.肾小球性蛋白尿

由于肾小球滤过膜的改变，使血浆蛋白滤出增加，或大分子蛋白质也漏出，超过了肾小管重吸收能力所产生的蛋白尿称为肾小球性蛋白尿。其特征为：①每天尿蛋白的排泄量不一，排出范围0.2～20g/d，但一般而言，除肾小球疾病外，其他疾病所致的蛋白尿很少﹥3.0g/d；②尿蛋白的分子量介于5万～100万之间，大部分为白蛋白（分子量6.9万）。

肾小球性蛋白尿临床所见主要包括各种原发性和继发性肾小球肾炎和肾病、体位性蛋白尿和无症状性蛋白尿。

2.肾小管性蛋白尿

由于肾小管的功能损害，使肾小球滤出的蛋白质再吸收障碍所产生的蛋白尿称之为肾小管性蛋白尿。其特征为：①尿蛋白的排出量不多，大多数情况下﹤1g/d。②尿蛋白绝大部分的分子量在1500～40 000；其中溶菌酶（分子量1.5万）、β ₂ -微球蛋白（分子量1.15万）及视网膜结合蛋白为肾小管蛋白尿所特有。

肾小管性蛋白尿临床见于：急性缺血性肾病，慢性非梗阻性间质性肾炎，肾小管酸中毒，胱氨酸累积症，Fanconi综合征，半乳酸血症，糖原累积症，草酸盐沉积症，慢性镉中毒及某些药物引起的肾中毒。

3.溢出性蛋白尿

由于血浆中某些蛋白质成分异常增多，导致经由肾小球滤过的蛋白质远远超过肾小管的重吸收能力而产生的蛋白尿称为溢出性蛋白尿，又称肾前性蛋白尿。

血浆中异常增多的蛋白质可以是轻链或重链、肌红蛋白、血红蛋白、溶菌酶等。临床所见如骨髓瘤时的凝溶蛋白尿，髓性白血病时尿中溶菌酶含量增多，DIC时尿中FDP增多等。

4.分泌性蛋白尿

尿中所含蛋白质是由肾脏组织本身分泌及生成的。例如Tamm-Horstfall蛋白（简称T-H蛋白）是一种尿液糖蛋白，为构成肾小管管型的重要基质，肾小管损伤时T-H蛋白排泄增加。另一种常见的分泌型蛋白质是IgA，在类脂性小管间质性疾病时其分泌增加。

5.组织性蛋白尿

指肾脏或其他组织结构成分从尿中丢失引起的蛋白尿。在某些疾病情况下，尿中可溶性组织分解代谢产物排泄量增加，属于小分子量蛋白或肽。

临床上所见的病理性蛋白尿可以分属于上述5类中的某一类型，也可以同时有两种或两种以上，例如肾小球肾炎后期往往兼有小球性和小管性两种蛋白尿。

【诊断与鉴别诊断】

蛋白尿的诊断一经确立，首先需排除一些假性蛋白尿的情况，以确定是否为真性蛋白尿。当尿中混入血液、脓液、炎症、肿瘤分泌物、精液、前列腺液以及月经血、白带等时，常规尿蛋白定性检查可呈阳性反应。

确定真性蛋白尿后区分生理性与病理性蛋白尿，之后再进一步细分。儿童期蛋白尿的一般诊断步骤见图4-3。

蛋白尿的鉴别诊断应注意其伴随症状：①伴有血尿，高血压者应考虑急慢性肾炎综合征；②伴水肿和低蛋白血症者应考虑肾病综合征；③伴有血尿和水肿者，可考虑急性肾炎综合征、微小病变型肾病、膜性肾小球肾炎、膜增殖性肾炎、过敏性肾脏疾病等；④伴水肿无血尿者可考虑微小病变型肾病、局灶性节段性肾小球硬化等；⑤不伴症状体征者可考虑暂时性蛋白尿、直立性蛋白尿、肾前性蛋白尿、局灶性节段性肾硬化等。

（曾智凤　刘保平） zuhifhKWjDa5LmhKqfCViiYwiZ48b0b+pMKUywhcCP9hgF6mU159HkcvDz0l6iME