第三节
血尿

尿液中含有超过正常量的红细胞称为血尿（hematuria），仅在显微镜下发现红细胞者称为镜下血尿（microscopic hematuria）；肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样甚至有凝块者称为“肉眼血尿（gross hematuria）”。肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。镜下血尿的检查方法和诊断标准目前尚欠统一，常用标准有：①离心尿（10ml中段新鲜尿，1500r/m离心沉淀5分钟，取其沉渣一滴置载玻片上于高位镜下观察）RBC﹥5个/HP；②尿沉渣红细胞计数﹥8×10 ⁶ /L；③尿埃迪计数RBC﹥50万/12h。

【发病机制】

（一）致病因素的直接损害

肾脏有丰富的血管分布，很多疾病可使其血管完整性遭到破坏，如肾结石，肿瘤引起的溃疡、浸润。

（二）免疫反应损伤

由于抗原抗体反应形成的免疫复合物沉着于肾小球基膜，激活补体造成基膜破坏、断裂。

（三）肾小球缺血缺氧

因肾血管病变如肾小动脉硬化、肾静脉血栓形成，造成肾小球缺血缺氧，使肾小球滤过膜的通透性增加。

（四）凝血机制障碍

可造成包括血尿在内的全身广泛性出血。

【病因与临床分类】

（一）肾脏疾病

1.各种肾炎

急性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，局灶性肾炎，病毒性肾炎，遗传性肾炎，伤寒肾炎，肺出血-肾炎综合征，再发性血尿，IgA肾病等。

2.感染

肾结核，肾盂肾炎。

3.畸形

肾血管畸形，先天性多囊肾，游走肾，肾下垂，肾盂积水等。

4.肿瘤

肾胚胎瘤，肾盏血管肿瘤等。

5.肾血管病变

肾静脉血栓形成，左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）。

6.损伤

肾区挫伤及其他损伤。

7.药物

肾毒性药物如卡那霉素、庆大霉素、杆菌肽、水杨酸制剂、磺胺类、苯妥英钠、环磷酰胺、乌洛托品、松节油、汞剂、砷剂、盐酸氯胍等均可引起肾损害产生血尿。

（二）尿路疾病

1.感染

膀胱炎，尿道炎，结核。

2.结石

输尿管结石，膀胱结石。

3.肿瘤

息肉，憩室，异物等。

（三）全身性疾病

1.出血性疾病

弥散性血管内凝血，血小板减少性紫癜，血友病，新生儿自然出血症，再生障碍性贫血，白血病等。

2.心血管疾病

充血性心力衰竭，细菌性心内膜炎。

3.感染性疾病

猩红热，钩端螺旋体，流行性出血热，传染性单核细胞增多症，暴发型流脑等。

4.结缔组织病

系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，风湿性肾炎。

5.营养性疾病

维生素C缺乏症，维生素K缺乏症。

6.过敏性疾病

过敏性紫癜，饮食过敏如牛奶或菠萝过敏。

7.其他疾病

如遗传性毛细血管扩张症，剧烈运动引起的一时性血尿，特发性高钙尿症等。

【诊断与鉴别诊断】

1.血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：①摄入大量食品染料（如苯胺）、安替比林、蜂蜜、大黄等可引起红色尿；②血红蛋白尿或肌红蛋白尿；③卟啉尿；④初生新生儿尿内的尿酸盐可使尿布呈红色。

2.血尿确定后，首先判断血尿的来源，然后确定原发病因。目前常用方法是尿沉渣红细胞形态学检查，若以异形红细胞为主（﹥60%）则提示为肾小球性血尿，常见于各种肾小球肾炎。以均一形为主者则提示非肾小球性血尿，多见于泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。另外，尿沉渣检查见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，表明血尿为肾实质出血。

3.血尿诊断检查步骤见图4-2。

4.血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴随症状。①如伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病；②如伴有尿急、尿频，首先要考虑泌尿道感染，其次为肾结核；③如低伴热、盗汗、消瘦应考虑肾结核；④如伴有皮肤、黏膜出血应想到出血性疾病；⑤如有出血、溶血、循环障碍及血栓栓塞症状时，须考虑DIC；⑥如伴溶血症状应考虑血尿毒综合征；⑦如伴肺出血应想到肺出血-肾炎综合征；⑧如伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石；⑨如伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤；⑩如伴有肾部肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞； 如无明显伴随症状时，应考虑良性血尿，良性家族性血尿，肾盏乳突炎，肾微结石，肾小血管病及肾盂、尿路息肉、憩室等； 如伴有家族史，应考虑遗传性肾炎、良性家族性血尿等。

（曾智凤　刘保平） cMF1ZNzRsBgCK5zAHwpKlcUrq2l6iDrJvFseM1J8pwVzdESHYvHou/hSDjHDe+bN