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社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）患者肺炎链球菌、肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高。如何减少抗生素的使用种类，减少耐药菌产生，是临床面临的问题之一。针对抗生素治疗CAP耐药的某些环节，中医药具有一定优势。通过中医药单用/联合抗生素治疗CAP，减少抗生素使用种类及引起的不良反应等，是目前临床实践中值得关注的问题。
欧洲及北美国家CAP的年患病率为5‰~11‰。CAP的患病率、病死率均随患者年龄增加而升高，德国CAP监测网数据显示，CAP患者的30天病死率为8.6%。据2013年《中国卫生统计年鉴》记载：2008年，肺炎2周的患病率为1.1‰；2012年，肺炎的病死率平均为17.46/10万。中医学根据其病因及其临床表现，将其归为“风温肺热病”等范畴。主要病因病机为感受外邪、肺失宣肃和脏腑失调、兼受外邪两个方面。据2011年一项1059例肺炎的证候流行病学调查显示：痰热壅肺证的比例高达38.9%；肺气虚证高达37.2%，在老年肺炎患者肺气虚证比例高达48.6%。另有研究表明，肺炎肺阴伤证发生率为39.5%，老年该证发生率可高达53.9%。
2016年中华医学会呼吸病学分会发布《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，2015年中国医师协会急诊医师分会发布《中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南》，2015年上海市中西医结合学会急救专业委员会发布《社区获得性肺炎中西医综合治疗指南》，2011年中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会发布《社区获得性肺炎中医诊疗指南》。但目前，尚无中医药单用/联合抗生素治疗社区获得性肺炎的临床实践指南。
中医药辨证治疗CAP轻症，可避免抗生素使用；联合抗生素治疗可以降低CAP重症肺炎治疗失败率和病死率；联合大环内酯类抗生素治疗CAP可显著提高临床疗效，减少不良反应；CAP患者出院后中医药辨证治疗可降低老年CAP患者再住院率及病死率等。因此，制订临床可操作性强，循证过程规范的中医药临床实践指南具有重要意义。
本指南适用于被确诊为社区获得性肺炎（CAP）的患者（年龄≥18周岁）的治疗方案。本指南适用于各级各类医院急诊科、呼吸内科、中医科的执业医师，以及相关的护理人员和药师也可供参考。
本指南保持了中医辨证的特色优势，基本证型分为：风热犯肺证、痰热壅肺证、气阴两虚证、重症肺炎（单列）。①风热犯肺证：强推荐使用银翘散加减，弱推荐使用双黄连注射液；②痰热壅肺证：强推荐使用清金化痰汤加减，麻杏石甘汤加减，千金苇茎汤加减及痰热清注射液；弱推荐使用清开灵注射液、清肺消炎丸；③气阴两虚证：弱推荐使用生脉散合沙参麦冬汤加减、参苓白术散加减、二陈汤合三子养亲汤加减、生脉饮；④重症肺炎：弱推荐使用宣白承气汤加减、参麦注射液、参附注射液、血必净注射液。对于CAP轻症早期，强推荐使用银翘散加减治疗风热犯肺证，麻杏石甘汤加减及中成药痰热清注射剂治疗痰热壅肺证，这3种疗法具有明确疗效，在应对抗生素耐药问题上有一定优势；而对于CAP重症肺炎及出院CAP患者，根据正虚（肺脾气虚、气阴两虚）不同状况，采用扶正固本的方法，一定程度上可降低病死率及再住院率。在预防并发症及康复调摄方面，中医药具有一定优势，值得临床推荐使用。
本指南将通过培训、网站或微信平台、期刊、学术活动及媒体、书籍等形式推广。本指南应用于各等级医院急诊科、呼吸内科、中医科的执业医师，以及相关的护理人员和药师。
The Streptococcus pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae of patients with community-acquired pneumonia(CAP)have a high resistance rate to macrolides.How to reduce the use of antibiotics and reduce the occurrence of drug-resistant bacteria remains a subject of clinical concern.In some aspects of antibiotic treatment of CAP resistance，traditional Chinese medicine(TCM)has distinct characteristics and significant advantages.It deserves attention to treat CAP with TCM therapy alone or combined with antibiotics in order to reduce the dose of antibiotics and shorten the course of treatment in current clinical practice.
The annual incidence of CAP is 5-11 per 1000 adult population in European and North American countries.The morbidity and mortality rates of CAP increase with age.According to the German CAP monitoring network，the mortality rate at 30d in adults with CAP was 8.6%.The 2013 China Health Statistics Yearbook reported that in 2008 the prevalence rate of pneumonia in China was 1.1‰in 2 weeks，and the average mortality rate of pneumonia in 2012 was 17.46 per 100，000 people.According to an epidemiological survey of patterns in 1059 cases of pneumonia，the rate of phlegm-heat-obstructing-the-lung pattern reached 38.9%，and the rate of lung-qi deficiency pattern was up to 37.2%.In the elderly patients，the rate of lung-qi deficiency pattern was up to 48.6%.Other studies showed that the incidence of lung-yin damage pattern was 39.5%，and that in the elderly could be as high as 53.9%.Based on etiology and clinical symptoms，CAP is categorized into “the disease of wind-warm lung-heat”， whose pathogenesis is the failure of lung to diffuse and purify due to exogenous pathogens，and disorder of zang - fu organs accompanied by exogenous pathogens.
In 2016，Respiratory Diseases Branch of Chinese Medical Association issued Guidelines for Diagnosis and Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Adults in China .In 2015，Emergency Physician Branch of Chinese Medical Doctor Association issued ClinicalPractice Guidelines on Emergency Management of Community-Acquired Pneumonia in China .In the same year，Specialty Committee for Emergency Medicine of Shanghai Association of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine issued Guidelines on Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Treatment of Community-Acquired Pneumonia .In 2011，Specialty Committee of Pulmonary Disease of Internal Medicine Branch of China Association of Chinese Medicine issued Guidelines on the Treatment of Community-Acquired Pneumonia with Traditional Chinese Medicine .Currently，there is no available clinical practice guideline on the treatment of CAP with TCM therapy alone or in combination with antibiotics.
With TCM pattern differentiation and treatment，the use of antibiotics can be avoided in treating mild CAP.TCM therapy combined with antibiotics can reduce the failure rate and mortality rate of severe CAP.When combined with macrolide antibiotic，TCM therapy can improve the clinical efficacy.TCM therapy also reduces readmission rate and mortality rate of elderly CAP patients.Therefore，it is of great significance to formulate guidelines for the TCM diagnosis and treatment of CAP with strong clinical feasibility and a standardized evidence-based process.
This guideline applies to patients diagnosed with CAP(aged above 18 years old).It is applicable to registered medical practitioners in a variety of emergency departments， respiratory medicine departments and TCM departments at all levels，as well as serves as a reference for related nursing staff and pharmacists.
This guideline maintains the characteristics and advantages of TCM pattern differentiation， and patterns are divided into four types： wind-heat invading the lung， phlegm-heat obstructing the lung， deficiency of both qi and yin，and severe pneumonia(separately listed).(1)Modified Yinqiao Powder is strongly recommended for the treatment of wind-heat invading the lung pattern，and Shuanghuanglian Injection is weakly recommended； (2)Modified Qingjinhuatan Decoction，modified Maxingshigan Decotion，modified Qianjinweijing Decotion and Tanreqing Injection are strongly recommended for the treatment of phlegm-heat obstructing the lung pattern.Qingkailing Injection， Qingfeixiaoyan Pill are weakly recommended；(3)Shengmai Powder in combination with modified Shashenmaidong Decoction，Shenlingbaizhu Powder，Erchen Decoction in combination with Sanziyangqin Decoction，and Shengmai Decoction are weakly recommended for the treatment of deficiency of both qi and yin pattern； (4)Modified Xuanbaichengqi Decoction，Shenmai Injection， Shenfu Injection， and Xuebijing Injection are weakly recommended for the treatment of severe pneumonia.For the treatment of early and mild CAP，modified Yinqiao Powder is strongly recommended for the pattern of windheat invading the lung；for the treatment of phlegm-heat obstructing the lung pattern，modified Maxingshigan Decoction and Tanreqing Injection are strongly recommended.These three therapies have definite therapeutic effects and have certain advantages in dealing with antibiotic resistance.However，for the treatment of severe cases and discharged CAP patients，the method of reinforcing healthy qi and consolidating the root is used in accordance with deficiency patterns(lung-spleen qi deficiency， deficiency of both qi and yin)， which can reduce the mortality and readmission rates to a certain extent.In the prevention of complications and rehabilitation， Chinese medicine has certain advantages， which is worthy of clinical recommendation and application.
This guideline will be promoted through training，websites or WeChat platforms， periodicals， academic activities， media， and books， etc.It is applicable to registered doctors in emergency department，respiratory medicine department and general practitioner department at medical institutions at all levels，as well as to nursing staff and pharmacists.
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）患者中肺炎链球菌、肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高。如何减少抗生素的使用种类，减少耐药菌产生，仍是临床面临的课题之一。近期2项城市三级医院多中心成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88.1%~91.3%，对克拉霉素耐药率达88.2%。成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9%~71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%~60.4%。应对CAP抗生素耐药的问题，中医药具有显著优势。但目前针对CAP的诊疗，缺少中医药单用/联合抗生素治疗CAP的临床实践指南，制订本指南具有重要意义。
本指南充分参考国际临床实践指南制订方法和流程，在相关法律法规和技术文件指导下，基于现有最佳证据并充分结合专家经验，遵循中医药治疗CAP的自身特点及临床的实际情况制订了本指南，将其作为全国各级各类医院临床实践的参考，以期有效缓解临床症状，提高细菌清除率，降低致病原耐药，减少抗生素使用的种类，降低CAP重症肺炎治疗失败率和病死率，降低出院老年CAP再住院率及病死率等。
本指南由于受到使用者地域、民族、种族等因素的局限，在具体实施过程中，应依照实际情况而定。
本指南规定确诊为社区获得性肺炎（CAP）的患者（年龄≥18周岁）的治疗方案。中医药辨证治疗CAP轻症，可避免抗生素使用；联合抗生素治疗可以降低CAP重症肺炎治疗失败率和病死率；联合大环内酯类抗生素治疗CAP可显著提高临床疗效，减少不良反应。CAP患者出院后，中医药辨证治疗可降低老年CAP患者再住院率及病死率等。
本指南适用于各级各类医院急诊科、呼吸内科、中医科的执业医师，以及相关的护理人员和药师参考。
欧洲及北美国家CAP的年患病率为5‰~11‰。CAP的患病率、病死率均随患者年龄增加而升高，德国CAP监测网数据显示，CAP患者的30天病死率为8.6%。据2013年《中国卫生统计年鉴》记载：2008年，肺炎2周的患病率为1.1‰；2012年，肺炎的病死率平均为17.46/10万。
本病的重要致病菌为肺炎链球菌和肺炎支原体，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌等。其主要病原体耐药的重要特点是肺炎链球菌、肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高。近期，两项城市三级医院多中心成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88.1%~91.3%，对克拉霉素耐药率达88.2%。有研究显示，成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9%~71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%~60.4%。
中医学无CAP病名记载，根据病因及临床表现，归为“风温肺热病”等范畴。主要病因病机为感受外邪、肺失宣肃和脏腑失调、兼受外邪两个方面。CAP重症肺炎在中医学归为“暴喘病”“喘脱”等范畴，其基本病因病机为热毒壅肺、痰瘀阻滞、气血亏虚，多属本虚标实，发病的主要因素为外邪、热毒、痰浊、血瘀、脏腑亏虚等，容易产生各种变证，如累及心阳，可致厥脱。目前，尚无全国性的CAP证候学调查数据，据2011年一项城市三级甲等医院多中心的1059例肺炎证候流行病学调查显示：痰热壅肺证的比例高达38.9%；肺气虚证高达37.2%，老年肺炎者肺气虚证比例高达48.6%。另有研究表明，肺炎肺阴伤证发生率为39.5%，老年该证发生率可高达53.9%，肺阴伤证多贯穿于老年肺炎的全过程，且随病程有逐渐升高趋势，特别是合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病等疾病及阴虚体质的病人，肺阴伤证更加突出。
中医药治疗CAP越来越受到关注。其病因病机包括外邪侵袭和正气内虚两个方面，邪实正虚贯穿疾病整个病程，当以祛邪扶正为大法。在西医针对致病原有效抗感染的基础上，采用中医辨证论治，祛除邪毒与扶正固本两者兼顾，分清主次，在临床上都能达到明显减轻咳嗽、咳痰症状，缩短发热时间，加速X线炎症吸收，改善白细胞（WBC）、降钙素原（PCT）等指标；对于重症肺炎，可明显缩短机械通气时间和入住重症监护病房（ICU）时间，保护重要器官，提高28天生存率等。中医药治疗本病的优势还在于其远期疗效较好，总体费用较抗生素低廉。
对于CAP疾病早期轻症患者，病原学尚未明确阶段，在临床密切观察病情变化的同时，可单用中医药辨证治疗，临床疗效确切，一定程度可避免抗生素使用。单用中医药治疗CAP的临床研究表明：与β-内酰胺类抗生素相比，应用双黄连注射液的痊愈率与其相当，而肺部啰音消失时间、影像吸收时间方面优于β-内酰胺类；与喹诺酮类抗生素相比，麻杏石甘汤加减治疗痰热壅肺型CAP在缩短临床症状（发热、咳嗽、咳痰）持续时间方面优于喹诺酮类，在痊愈率及降低WBC、中性粒细胞百分数（N%）、C反应蛋白（CRP）水平方面无明显差异；与抗生素相比，痰热清注射液治疗痰热壅肺型CAP痊愈率与其相当，而在缩短体温恢复正常时间，恢复正常WBC、N%、CRP的时间上优于喹诺酮类。
抗感染、机械通气、营养支持、全身应用皮质激素、并发症处理是西医治疗CAP重症肺炎的主要手段，合理使用抗生素是控制CAP重症肺炎的主要措施。尽管不断有新的药物和救治方法出现，CAP重症肺炎病死率仍然居高不下。基于中医辨证治疗的中西医联合治疗方案治疗CAP重症肺炎具有一定的优势，其中所采用的中药多为针对某一病机或证候而设。CAP重症肺炎的中医病机或证候变化复杂，应在西医治疗基础上，结合中医辨证治疗以建立综合的治疗方案，有效降低CAP重症肺炎治疗失败率和病死率，能更充分展现中西医结合的疗效优势。
目前中国的CAP患者中肺炎链球菌、肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是有别于其他多数国家的重要特点，儿童患者中支原体对大环内酯类耐药率更高。耐药的病原菌可使患者的发热时间及抗感染的疗程延长。老年人、儿童是CAP的高发人群，西医治疗此类感染多以喹诺酮类或大环内酯类抗生素为主，老年人应用喹诺酮类引起的毒副作用及产生耐药菌株不容忽视，儿童更禁忌使用喹诺酮类。联合大环内酯类抗生素治疗CAP可提高临床疗效，减少抗生素的不良反应。
CAP患者出院后，尤其是老年患者，常存在部分呼吸系统症状如咳嗽、咳痰，炎症吸收欠佳等，更多为非呼吸系统表现如乏力、食欲降低、生活质量降低，适应能力差等，再住院率、病死率明显增高。对于老年CAP患者出院后的状况，理想的化学药物少见，多是针对呼吸系统症状、基础疾病而进行治疗，而对于老年CAP本身尚缺乏有效的治疗方法和药物。采用中医辨证用药将有所裨益，可有效缓解出院CAP患者临床症状、促进炎症吸收、减少老年患者再住院率等。
（1）符合以下1）、2）、3）中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
1）社区发病。
2）出现肺炎相关临床表现：①新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、咯血及呼吸困难；②发热，体温>37.3℃；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④外周血白细胞>10×10 9 /L或<4×10 9 /L，伴或不伴细胞核左移。
3）胸部X线可见新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
（2）鉴别诊断：本病需与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、非感染性肺部浸润等疾病相鉴别。
（3）病情严重程度评分
1）肺炎严重指数（PSI）评分：PSI总分分为<50、51~70、71~90、91~130和>130等区间段，分别计为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级和Ⅴ级。
2）CURB-65评分，共5项指标，满足1项得1分：①意识障碍；②尿素氮>7mmol/L；③呼吸频率≥30次/min；④收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg；⑤年龄≥65岁。
低危组（轻症）：PSI分级为Ⅰ~Ⅲ级，CURB-65评分为0~1分，或无脓毒症的患者；
中危组：CURB-65评分为2分，且合并脓毒症的患者；
高危组：PSI分级为Ⅳ~Ⅴ级，CURB-65评分为3~5分，合并严重脓毒症或者感染性休克的患者。
（4）重症肺炎诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。主要标准：1）需要气管插管，行机械通气治疗；2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：1）呼吸频率≥30次/min；2）氧合指数≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；3）多肺叶浸润；4）意识障碍和（或）定向障碍；5）血尿素氮≥7.14mmol/L；6）收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。
（5）临床稳定标准：需符合下列所有5项指标。①体温≤37.8℃；②心率≤100次/min；③呼吸频率≤24次/min；④收缩压≥90mmHg；⑤氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，吸空气条件下）。
（6）出院标准：患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过24h且满足临床稳定的其他4项指标，可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况时，可以考虑出院。
诊断要点
1）风热犯肺证：
①发热、恶风；②鼻塞、鼻窍干热，或流浊涕；③干咳，或痰少、白黏或黄、难以咯出；④口干甚至口渴，或咽干甚至咽痛；⑤舌尖红、舌苔薄白干或薄黄，或脉浮或浮数。具备①、②中的1项，加③、④、⑤中的2项。
2）痰热壅肺证：
①咳嗽，甚则胸痛；②痰黄或白干黏；③发热，口渴；④大便干结或腹胀；⑤舌质红，或舌苔黄或黄腻，或脉数或滑数。具备①、②中的2项，加③、④、⑤中的2项。
3）气阴两虚证：
①气短或乏力，动则加重；②干咳或少痰，或咯痰不爽；③口干，甚至口渴；④盗汗或自汗；⑤手足心热；⑥舌体瘦小、舌质淡或红，或舌苔薄少或花剥，或脉沉细或细数。具备①、②中的2项，加③、④、⑤、⑥中的2项。
（1）《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》（以下简称《2016版CAP指南》）中不允许使用抗生素的情况下，可用中医药作为本病的治疗措施（如病毒性肺炎等）。
（2）《2016版CAP指南》中允许使用抗生素的情况下，可用中医药与抗生素联用，旨在减少抗生素使用种类，降低抗生素不良反应，提高临床疗效（如CAP重症肺炎、联合大环内酯类治疗支原体肺炎等）。
（3）中医药治疗本病的介入时机：在本病早期，推荐单用中医药；如果病情有所进展或有并发症时，参照西医指南的指导加上抗生素的使用；重症时建议中医药与抗生素联合使用。如果发生确认为所用中医药治疗的严重不良反应时，则停用。
（1）风热犯肺证
1）治法：
疏风清热，清肺化痰。
2）推荐方剂
①银翘散加减
（推荐强度：强推荐使用；证据级别：C）
A.处方来源：
清·吴塘《温病条辨》。
B.药物组成：
金银花、连翘、苦杏仁、前胡、桑白皮、黄芩、芦根、牛蒡子、薄荷、桔梗、甘草。
C.随症加减：
头痛目赤者，加菊花，桑叶；喘促者，加麻黄、石膏；无汗者，加荆芥、防风；咽喉肿痛者，加山豆根、马勃；口渴者，加天花粉、玄参；胸痛明显者，加延胡索、瓜蒌。
D.煎服法：
水煎服。
3）推荐中成药
①双黄连注射液
（推荐强度：弱推荐使用；证据级别：C）
A.处方来源：
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）（以下简称2017年版《医保目录》）
B.药物组成：
金银花、黄芩、连翘。
C.功能主治：
清热解毒，清宣风热。用于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛。适用于病毒及细菌感染的上呼吸道感染、肺炎、扁桃体炎、咽炎等。
D.用法用量：
静脉滴注。每次千克体重1ml，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中。
E.不良反应：
变态反应少见，以荨麻疹为主，少数出现花斑样血斑。罕见过敏性休克，一般于注射后数秒至5分钟内发生，先是局部瘙痒、皮疹，继而心慌、胸闷、呼吸困难、发绀、血压下降，很快出现意识丧失和肢体抽搐，偶见呼吸、心搏骤停。消化系统，偶见恶心、呕吐、肠痉挛、腹泻、黄疸等。一般为一过性，停药或常规处理即可恢复。循环系统，常见静脉炎、血管疼痛，罕见血压升高、房颤、短暂心动过速，停药后对症治疗均能恢复。神经系统罕见神志不清，少见头晕、头痛。
（2）痰热壅肺证
1）治法：
清热解毒，宣肺化痰。
2）推荐方剂
①清金化痰汤
（推荐强度：强推荐使用；证据级别：C）
A.处方来源：
（日本）丹波元坚《杂病广药》引自明·叶文龄《医学统旨》
B.药物组成：
黄芩、栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、浙贝母、知母、炒瓜蒌子、橘红、茯苓、甘草。
C.随症加减：
表证未尽，热邪壅肺，症见身热不解、咳嗽喘逆、气急鼻煽、口渴、有汗或无汗者，可采用麻杏石甘汤（推荐强度：强推荐使用；证据级别：C）；热毒壅滞、痰瘀互结，症见咳吐腥臭脓血、胸中隐隐作痛者，可用千金苇茎汤（推荐强度：强推荐使用；证据级别：D）。往来寒热不解、口苦者，加柴胡；咳嗽带血者，加白茅根、侧柏叶；咳痰有腥味者，加金荞麦、薏苡仁、冬瓜子；痰鸣喘息而不得平卧者，加葶苈子、射干；胸痛明显者，加延胡索、赤芍、郁金；热盛心烦者，加金银花、黄连；热盛伤津者，加生地黄、玄参；兼有气阴两虚者，加太子参、南沙参；大便秘结者，加（酒）大黄；下利而肛门灼热者，加黄连、葛根；兼血瘀证，见口唇发绀，舌有瘀斑、瘀点者，加地龙、赤芍。
D.煎服法：
水煎服。
3）推荐中成药
①痰热清注射液
（推荐强度：强推荐使用；证据级别：C）
A.处方来源：
2017年版《医保目录》、《中华人民共和国药典》（2015年版）（以下简称2015年版《药典》）
B.功能主治：
清热、化痰、解毒。用于风温肺热病痰热阻肺证，症见发热、咳嗽、咯痰不爽、咽喉肿痛、口渴、舌红、苔黄；肺炎早期、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作，以及上呼吸道感染属上述证候者。
C.药物组成：
黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘，辅料为丙二醇。
D.用法用量：
成人一般20ml/次，重症患者可用40ml/次，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250~500ml，静脉滴注，控制滴速，每分钟不超过60滴，一日1次。
E.不良反应：
偶有过敏反应，可见头晕、恶心、呕吐、全身发红、瘙痒或皮疹。
②清开灵注射液
（推荐强度：弱推荐使用；证据级别：C）
A.处方来源：
2017年版《医保目录》2015年版《药典》。
B.功能主治：
清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病，神昏，中风偏瘫，神志不清；急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、脑血栓形成、脑出血见上述证候者。
C.药物组成：
胆酸、珍珠母（粉）、猪去氧胆酸、栀子、水牛角（粉）、板蓝根、黄芩苷、金银花。
D.用法用量：
重症患者静脉滴注，一日20~40ml，以10%葡萄糖注射液200ml或氯化钠注射液100ml稀释后使用。
E.不良反应：
偶有变态反应，可见皮疹、面红、局部疼痛等。
③清肺消炎丸
（推荐强度：弱推荐使用；证据级别：C）
A.处方来源：
2017年版《医保目录》、2015年版《药典》。
B.功能主治：
清肺化痰，止咳平喘。用于痰热阻肺，咳嗽气喘，胸胁胀痛，吐痰黄稠；上呼吸道感染、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作及肺部感染见上述证候者。
C.药物组成：
麻黄、石膏、地龙、牛蒡子、葶苈子、人工牛黄、炒苦杏仁、羚羊角。
D.用法用量：
口服。成人一次60丸，一日3次。
（3）气阴两虚证
1）治法：
益气养阴，润肺化痰。
2）推荐方剂
①生脉散合沙参麦冬汤
（推荐强度：弱推荐使用；证据级别：D）
A.处方来源：
明·吴崑《医方考》、清·吴塘《温病条辨》
B.药物组成：
太子参、南沙参、麦冬、五味子、川贝母、百合、山药、玉竹、桑叶、天花粉、地骨皮、炙甘草。
C.随症加减：
肺脾气虚者，可选参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减（推荐强度：弱推荐使用；证据级别：D）；痰湿明显者，可选二陈汤（《太平惠民和剂局方》）合三子养亲汤（《韩氏医通》）加减（推荐强度：弱推荐使用；证据级别：D）。咳甚者，加百部、（炙）枇杷叶、苦杏仁；低热不退者，可加银柴胡、白薇；盗汗明显者，加（煅）牡蛎（先煎）、糯稻根；呃逆者，加竹茹、（炙）枇杷叶；纳差食少者，加（炒）麦芽、（炒）谷芽；腹胀者，加佛手、香橼。
D.煎服法：
水煎服。
3）推荐中成药
①生脉饮
（推荐强度：弱推荐使用；证据级别：D）
A.处方来源：
2017年版《医保目录》、《国家基本药物目录》（2012年版）（以下简称2012年版《基药目录》）、2015年版《药典》
B.功能主治：
益气，养阴生津。用于气阴两亏，心悸气短，自汗。
C.药物组成：
红参、麦冬、五味子，辅料为蔗糖、防腐剂（尼泊金乙酯）。
D.用法用量：
口服。一次10ml，一日3次。
（4）CAP重症肺炎
基于中医辨证治疗的中西医联合治疗方案治疗CAP重症肺炎具有一定的优势，其中所采用的中药多为针对某一病机或证候而设，如祛邪则当分痰、热、毒、瘀、腑实等，治疗当以清热、化痰、解毒、活血、通腑等。祛邪同时佐以扶正，或益气养阴或补益肺脾；若出现热入心包、邪陷正脱，当需清心开窍、扶正固脱。
1）推荐方剂
①宣白承气汤
（推荐强度：弱推荐使用；证据级别：C）
A.处方来源：
清·吴瑭《温病条辨》
B.功能主治：
清肺定喘，泄热通便。用于邪热与腑实相结，出现身热不退、痰涎壅滞、喘粗不宁、大便闭结，脉右寸实大等。
C.药物组成：
生石膏、瓜蒌皮、生大黄、苦杏仁。
D.加减：
热毒炽盛，加连翘、金银花。
E.煎服法：
水煎服。
2）推荐中成药
①参麦注射液
（推荐强度：弱推荐使用；证据级别：C）
A.处方来源：
2017年版《医保目录》
B.功能主治：
益气固脱，养阴生津，生脉。用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺源性心脏病、粒细胞减少症。能提高肿瘤病人的免疫功能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。
C.药物组成：
红参、麦冬，辅料为聚山梨酯80、氯化钠。
D.用法用量：
静脉滴注：一次10~60ml（用5%葡萄糖注射液250~500ml稀释后应用）或遵医嘱。
E.不良反应：
罕见严重变态反应，主要有过敏性休克，呼吸困难。消化系统少见恶心、呕吐、腹泻；呼吸系统少见呼吸困难、气促、呃逆；全身性损害，常见发热、偶见过敏性休克；神经系统常见头晕；皮肤及其附件损害常见皮炎、瘙痒；心血管系统常见心律失常、胸闷；血液系统常见白细胞（WBC）计数增高。
②参附注射液
（推荐强度：弱推荐使用；证据级别：C）
A.处方来源：
2017年版《医保目录》
B.功能主治：
回阳救逆，益气固脱。主要用于阳气暴脱的厥脱症（感染性、失血性、失液性休克等）；也可用于阳虚（气虚）所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、痹证等。
C.药物组成：
红参、附片，辅料为聚山梨酯80。
D.用法用量：
静脉滴注。一次20~100ml（用5%葡萄糖注射液250~500ml稀释后使用）。或遵医嘱。
E.不良反应：
据文献报道，临床偶有心动过速、过敏反应、皮疹、头晕头痛、呃逆、震颤、呼吸困难、恶心、视觉异常、肝功能异常、尿潴留等。
③血必净注射液
（推荐强度：弱推荐使用；证据级别：C）
A.处方来源：
2017年版《医保目录》
B.功能主治：
化瘀解毒。用于温热类疾病，症见发热、喘促、心悸、烦躁等瘀毒互结证；适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征；也可配合治疗多器官功能失常综合征的脏器功能受损期。
C.药物组成：
红花、赤芍、川芎、丹参、当归，辅料为葡萄糖。
D.用法用量：
全身炎症反应综合征，50ml加生理盐水100ml，静脉滴注，30~40min滴毕，一日2次；病情重者，一日3次。多器官功能失常综合征，100ml加生理盐水100ml，静脉滴注，30~40min滴毕，一日2次；病情重者，一日3~4次。
E.不良反应：
全身性损害十分罕见，如过敏性休克、寒战、发热、面色苍白、乏力、大汗、抽搐。皮肤损害罕见，如皮肤变态反应、皮疹、瘙痒，十分罕见皮肤潮红。心血管系统十分罕见，如心悸、发绀、血压升高或下降。神经系统十分罕见，如头晕、头痛。呼吸系统十分罕见，如呼吸困难、胸闷、憋气、气促。消化系统十分罕见，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
本病多在素体虚弱或高龄虚弱的人群中高发，此类易感人群多属体虚体质，患者脏器和神经内分泌调节功能差，机体免疫和代偿能力差，容易出现多种并发症，如呼吸衰竭、肝功能损害、电解质紊乱、营养性贫血、低蛋白血症、消化道出血、肺性脑病、休克，以及心脏方面的并发症，如急性冠状动脉综合征、心力衰竭和心律失常等。因此，在治疗过程中尤其要重视并发症的防治，以减少病死率。
本病以外邪侵袭、肺失宣肃和正气虚弱、抗邪无力为主要病因病机，疾病发展过程中可发生邪气入里、化火生痰、伤津耗气或风热邪盛而逆传心包的病理变化。因此在祛邪治疗的过程中，注意合理配伍，避免伤津耗气，以防疾病传变。一方面，在祛邪外出的同时稍佐扶正之品，使祛邪而不伤正，避免津液耗伤、正气过度损耗而难以祛邪外出，导致外邪内陷，但要注意扶正不可滋腻太过，祛邪不宜太过苦寒；另一方面，秉持中药“寒温双解，清热透邪”的特点，采用果断措施和特殊方药，清透截断，截病于初，以控制疾病深入蔓延，防止疾病传变。同时在治疗过程中兼顾他脏，顾护胃气和脾脏功能，防止脾胃运化转输功能的失常。另外，有些患者除肺部感染症状之外还伴有大便秘结的症状，因此可少佐润肠通腑泻热之品，但要注意中病即止，不可久用，以防破气伤阴。除此之外，治疗过程中还要注意合理膳食，保证营养支持，以预防贫血及低蛋白血症等并发症的发生；适当给予充足的氧疗，尤其对于高龄患者，可适当放宽氧疗的指征以预防呼吸衰竭的发生；在选药过程中尽量选用对肝功能影响较小的药物，及时监测肝功能和加强支持治疗，以预防肝功能的损害。
1.本病是急性热性病之一，热则伤阴，因此高热之时及热病后期宜多饮清凉饮料，如西瓜汁、雪梨汁等滋阴润肺之品，也可用沙参、麦冬煎水代茶饮，忌食辛辣、香燥食品，禁烟酒。
2.起居调护，应注意休息，保证充足的睡眠，不可过度劳累。劳累伤阴耗气，气阴亏虚则易感外邪。
《中医药单用/联合抗生素治疗社区获得性肺炎临床实践指南》（以下简称“本指南”）起草组的组成：由中国中医科学院中医临床基础医学研究所牵头，联合中华中医药学会肺系病分会，中日友好医院提出。同时还包括北京中医药大学东直门医院、天津中医药大学、北京中医药大学东方医院、河南中医药大学第一附属医院、北京中医医院、天津中医药大学第二附属医院、北京中医药大学循证医学中心、兰州大学循证医学中心、中国中医科学院、上海中医药大学附属曙光医院、广东省中医院、浙江省新华医院、广西中医药大学附属瑞康医院、福建中医药大学附属第二人民医院、河北省中医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、江西中医药大学附属医院、北京大学首钢医院、江苏省中医院、成都中医药大学附属医院、浙江省中医院、安徽中医药大学第一附属医院、青岛市中医医院、漳州市中医院单位协同完成。
本指南制订过程中设立了总指导委员会和工作组（方法学组、共识专家组、首席专家和主要执笔人、秘书处）。
本指南编制过程中总共有52人参与，涉及研究单位26家，17个省市。本指南的首席专家是中日友好医院张洪春主任医师、兰州大学循证医学中心杨克虎教授，执笔人是李得民博士、支英杰副研究员。工作组组成：首席专家：张洪春（中日友好医院）；主要执笔人：李得民（中日友好医院）；起草组成员（按姓氏笔画排序）：王飞（成都中医药大学附属医院）、王真（浙江省中医院）、王玉光（北京中医医院）、支英杰（中国中医科学院中医临床基础医学研究所）、方赛男（北京中医药大学循证医学中心）、卢世秀（北京大学首钢医院）、田祺（天津中医药大学第二附属医院）、史利卿（北京中医药大学东方医院）、史锁芳（江苏省中医院）、朱佳（江苏省中医院）、任传云（北京中医药大学东直门医院）、刘萌（北京中医医院）、刘良徛（江西中医药大学附属医院）、齐蕊涵（中日友好医院）、孙增涛（天津中医药大学第二附属医院）、李竹英（黑龙江中医药大学附属第一医院）、李宣霖（河南中医药大学第一附属医院）、李得民（中日友好医院）、余学庆（河南中医药大学第一附属医院）、张炜（上海中医药大学附属曙光医院）、张立山（北京中医药大学东直门医院）、张忠德（广东省中医院）、张念志（安徽中医药大学第一附属医院）、张洪春（中日友好医院）、陈欣（中日友好医院）、陈双（北京中医药大学东直门医院）、陈薇（北京中医药大学循证医学中心）、陈志斌（福建中医药大学附属第二人民医院）、陈斯宁（广西中医药大学附属瑞康医院）、周兆山（青岛市中医医院）、封继宏（天津中医药大学第二附属医院）、洪敏俐（漳州市中医院）、祝勇（北京中医医院）、耿立梅（河北省中医院）、唐诗环（中日友好医院）、董尚娟（北京中医药大学东方医院）、廖强（中日友好医院）、蔡宛如（浙江省新华医院）、鞠海（中日友好医院）、魏葆琳（天津中医药大学第二附属医院）、唐诗环（中日友好医院）；秘书组：支英杰（中国中医科学院中医临床基础医学研究所）、李得民（中日友好医院）。
工作组根据分配的任务，制订指南研究计划，并征求有关专家意见，召开专家讨论会，完善研究计划，并落实指南制订具体实施步骤，起草小组反复讨论，达成内部的共识，征求高层专家意见，对指南的编制内容及计划进行修改完善。
本指南制订过程中搭建“中医药单用/联合抗生素治疗社区获得性肺炎临床实践指南微信交流平台”，工作组人员可以随时对本指南的相关问题进行沟通讨论。自工作开展以来，每日通过微信交流群积极推进指南编制进程，同时定期召开内部讨论会和积极参加总课题的交流会和培训会，并将历次研讨会会议纪要进行了备忘存档。
为防止在本指南的编制过程中出现利益冲突，凡参与的所有成员均已签署利益冲突声明，申明无所有和本指南主题相关的任何商业的、专业的或其他方面的利益，和所有可能被本指南成果影响的利益。签署利益冲突声明后，由秘书组收集提交至指南指导委员会，指南指导委员会监督并评价利益声明，以确定是否存在利益冲突。若存在利益冲突，指南指导委员会确定其严重程度，进而确定最终处理方式。在指南小组会议上呈现并报告所有成员的利益声明和利益冲突评价结果，每个成员都有机会更新和（或）修改其利益声明。指南制订完成后，总结利益冲突及其处理策略，并在最终的指南文件中进行报告。
本指南的撰写，突出中医药单用/联合抗生素的主题，彰显中医药诊治CAP的特色，基于“循证为举，共识为主，经验为鉴”的原则，制订临床可操作性强，循证过程规范，为中医药单用/联合抗生素治疗CAP，发挥中医优势，以提高抗生素的敏感性，减少抗生素使用种类及不良反应，减少细菌耐药等。
根据总课题组发布的指南研发计划书提纲、实施方案及2017年2月22日召开的研究内容部署会，从2月22日至3月15日完成了指南计划书的撰写，同时邀请了方法学专家进行了评审，在此期间，获得了中华中医药学会团体标准有关本指南的立项通知，并在“国际实践指南注册网”进行了双语（中英文）注册，获得注册号：IPGRP-2017CN009。
（1）证据获取
检索的中文数据库包括：中国知网（CNKI）、万方全文数据库、中文科技期刊全文数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）。外文数据库包括：美国国立医学图书馆（PubMed）、Cochrane图书馆（July 2014）、Cochrane CENTRAL数据库（Cochrane Central Register of Controlled Trials）。检索的起止日期为各个数据库建库到2017年3月1日。中文的检索词包括肺炎、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、耐药细菌性肺炎、风温肺热病、中药、中医、方药、草药、中西医、中成药、传统医学、结合医学、替代疗法、补充替代医学、随机等；英文的检索词包括“Pneumonias”“Lobar Pneumonia”“Lobar Pneumonias”“Pneumonias，Lobar”“Pneumonia，Lobar”“Experimental Lung Inflammation”“Experimental Lung Inflammations”“Inflammation，ExperimentalLung” “Lung Inflammation，Experimental” “Lung Inflammations， Experimental”“Pneumonitis”“Pneumonitides” “Pulmonary Inflammation”“Inflammation，Pulmonary”“Inflammations，Pulmonary”“Pulmonary Inflammations”“Lung Inflammation”“Inflammation，Lung”“Inflammations，Lung”“Lung Inflammations”“Pneumonia，Ventilator-Associated”“Pneumonia，Ventilator Associated”“Ventilator-Associated Pneumonia”“Ventilator Associated Pneumonia”“wind-heat attacking the lung”“Traditional Chinese Medicine”“Zhong Yi Xue”“randomized controlled trial”“controlled clinical trial”“randomized”等， 文献的发表类型及语种不限。
1）对现有指南的检索和评估
与本指南主题相关或相近的指南，有以下五部：
①《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中华医学会呼吸病学分会2016版；
②《社区获得性肺炎中医诊疗指南》中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会2011版；
③社区获得性肺炎中西医综合治疗指南（2015年上海市基层版）；
④《中西医联合治疗社区获得性肺炎专家共识》（上海市中西医结合学会急救医学专业委员会2014版）；
⑤《风温肺热病诊疗标准》1997年国家中医药管理局北方热病急症协作组、全国中医内科学会热病专业委员会修改、制定。
本研究将基于当下最佳证据，进行编撰，并充分运用国际通用标准，如GRADE （grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统进行证据的系统评价和意见的推荐。
2）对现有文献进行检索，确定临床问题（PICO）
本指南首先对已发表的系统评价进行检索，检索策略见上：（1）证据获取。
提取系统评价的临床问题，评价其与本指南的相关性。对与本指南相关的系统评价进行数据提取。检索原则：如未检索到数量充足的系统评价，或系统评价的临床问题与本指南相关性不大，则继续检索随机对照试验，制作新的系统评价。在随机对照试验证据不充分时，继续检索非随机研究及观察性研究。
在初步检索的基础上，界定PICO如下：研究对象（Population）：明确诊断为CAP的患者（年龄18周岁及以上），病情、证型及性别不限；干预措施（Intervention）：中医药单独或联合抗生素治疗；对照措施（Comparison）：抗生素治疗和（或）对症治疗；结局指标（Outcome）：治愈率，症状、体征改善情况，影像学检查结果、理化检查结果、住院时间、病死率及不良事件等。
3）针对各结局对证据体进行质量评价：本指南采用的证据质量分级标准，主要是采用国际统一的由2001年制订的推荐分级的评估、制订和评价（GRADE）标准。针对每个结局对综合的证据体质量进行独立分级评价。首先根据不同结局按照升降级因素对证据进行质量分级。RCT研究默认证据质量为高级，但是如果有以下5个降级因素，可以降低证据等级。5个降级因素包括：偏倚风险、间接性、异质性、不精确性和发表偏倚。观察性研究默认为低级证据，但是如果存在3个升级因素，可以相应升高证据等级。3个升级因素包括：大效应量、剂量效应关系和负偏倚。然后，需要对证据总体进行评级，掌握的原则就是根据关键结局的最低质量进行证据质量的确定。
4）证据的汇编：上述内容是对本指南在证据检索、筛选、评价过程整体情况的概述，具体的操作过程及其所产生的本底资料，均进行了汇编，并留存，作为本指南的配套资料。
6.专家共识的实施情况
（1）临床问题以及结局指标重要性的调研：本指南隶属“治疗”领域，且围绕中医药单用/联合抗生素治疗CAP来撰写。在制订之初，通过对20名临床一线医生和名老中医的访谈，凝练本指南拟解决的临床问题。严格按循证方法进行文献检索及评价，针对中医药在诊疗CAP的总体思路、中医药优势、经验用药、疗效指标、复发干预等方面做了深度访谈。调研结果发现：中医药辨证治疗CAP轻症可避免抗生素使用；联合抗生素治疗可以降低CAP重症肺炎治疗失败率和病死率；联合大环内酯类治疗CAP，可提高临床疗效，减少不良反应。CAP患者出院后，中医药辨证治疗可降低老年CAP患者再住院率及病死率等。基于此，凝练出本指南解决的临床问题，并对本病相关结局指标的重要性进行了评判。
（2）指南框架和推荐意见的共识实施：共识总原则为：凡是对某项治疗措施强推荐人数超过总人数75%，则强推荐使用该治疗措施；如果不推荐使用人数比例≥50%，则为不推荐；其他情况为弱推荐。对于经典名方且有古籍（1911年以前）记载，现代研究证据级别偏低的情况，有75%以上的专家达成共识强推荐，则为强推荐。
本指南通过三轮德尔菲法共识问卷调研，结合面对面共识会议法达成指南的共识内容。遴选的共识成员为：①呼吸内科相关的临床一线专家：中西医师均有，以中医师为主；②方法学专家：主要为循证医学方面的专家；③患者2名；④医疗管理人员1名；⑤护理人员1名。
最终进行了72人次的调研（第一轮20名，第二轮24名，第三轮28名），第一轮主要针对指南7个方面的内容进行了评价。并最终确定三个中医证型：风热犯肺证、痰热壅肺证、气阴两虚证，并将CAP重症肺炎单列探讨；第二轮主要对基于证据评价的所有治疗措施进行了评价；第三轮主要对推荐的中成药进行了评价。经过三轮德尔菲法及广泛的征求意见之后，本指南所有内容基本达成了共识。
7.采用的指南制订证据级别和推荐强度标准
本指南采用卫生系统中证据推荐分级的评估、制订与评价（The Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation， GRADE） 系统，即GRADE标准。GRADE评价结果显示，所有证据体评级均在低和极低水平，即证据级别均为C或D，最终通过专家共识，确定每种治疗措施的推荐强度，为强推荐使用或弱推荐使用。
8.指南的评议和咨询过程
指南草案经指南制订小组讨论修改形成指南征求意见稿后，并对患者、护理人员、医疗管理者进行了访谈，于2017年5月4日在中华中医药学会网上开展为期2周的公开征求意见。对送审稿组织了三次面对面的专家审核会广泛征求中医、中西医结合临床一线医生及循证医学、临床流行病学、文献学等专业专家意见（时间分别为2017年4月25日、5月24日、6月2日），最终指南报送中华中医药学会审批、发布。
9.基于AGREEⅡ工具对指南初稿的评价
在指南初稿完成后，本指南工作组邀请4名研究人员，其中有临床医生和方法学专家基于AGREEⅡ工具进行评价。六个领域评价得分分别为90.3%，80.6%，91.1%，83.3%，67.7%，91.7%，4名研究人员均推荐使用本指南。
10.更新
本指南根据《中华中医药学会团体标准管理办法》相关管理办法，按照目前国际上发布的指南更新报告规范“CheckUp”进行更新。更新周期拟2~3年。在指南出版时，指南制订小组应对指南中推荐意见的有效期进行预估，明确指南更新评估的日期。决定是否启动指南更新程序的因素包括：指南发布后是否有新的相关证据出现，证据变化对指南推荐意见的影响，及指南推荐意见的强度是否发生变化。
11.本指南的制订得到中国中医科学院“中医药单用/联合抗生素治疗七项感染性疾病的循证临床实践指南”项目的资助（项目编号：ZZ10-018-02；Z0465），该项目属于中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金。
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