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便秘是大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而艰涩不畅的病证；常作为一种病证单独存在，也可以作为一个症状兼见于各种急慢性疾病之中；以大便秘结，大便次数减少，可数日一便，或排便间隔时间正常，但粪质干燥，或粪质并不干硬，但临厕努挣乏力，排出不尽等为主要临床表现。本病属于中医学中的“大便秘”“大便难”“后不利”范畴。其发病多为胃热、胃失和降、气血亏虚、阴津不足及肾阴肾阳亏虚等病因病机所致。在临床中，常选用清胃热药、和胃降气药、补气药、养血药、养阴生津药、滋补肾阴药、补益肾阳药等相关的中药予以治疗。
续表
清胃热药+泻下通腑药±和胃降气药±养阴生津药
和胃降气药+泻下通腑药±养阴生津药±清胃热药
补气药（升举药）+养血药±补益肾阳药±润肠通便药
养血药+补气药±养阴生津药±润肠通便药±滋补肾阴药
滋补肾阴药+养阴生津药±养血药±润肠通便药±补益肾阳药
补益肾阳药+补气药±滋补肾阴药±润肠通便药
已届老年，数月来大便艰涩，排出困难，小便清长，面色苍白，四肢不温，喜热怕冷，腹中时有冷痛，腰脊酸冷，舌质淡，舌苔白，脉沉迟无力。此为肾阳虚衰，阴凝固结所致便秘阳虚证型。组方应主用补益肾阳药、补气药，佐以滋补肾阴药，轻遣润肠通便药。
肉苁蓉 30g，锁阳 9g，胡桃肉 9g，沙苑子 9g，菟丝子 9g，黄芪 9g，白术12g，党参 9g，熟地黄 12g，生地黄 9g，火麻仁 30g，甘草 9g。水煎服。
便秘常由全身衰弱致排便动力减弱，肠神经症、肠道炎症恢复期肠蠕动减弱，或肛裂、痔疮、直肠炎等肛门直肠疾患而引起。西医常应用药物泻下疗法，虽然见效迅速，但疗效不易持久。中医治疗便秘辨证施治，而且从调节入手是其优势，效果显著，常能获得根本性的疗效。
《诸病源候论》云：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕否结，壅塞不通也。”可见便秘之热，主在胃肠，胃与肠相通，清胃热即可清肠热。《药类法象》认为大黄“下大便，荡肠胃热，专治不大便”。综上不难看出，大黄既善于清胃热，又能兼治便秘一病中之主症以泻下大便，一举而两得之，所以本篇清胃热药以大黄为首选之品。
从理论上讲，和胃降气药乃是为治疗气郁所致的气滞证型而用，但在日常临证中，和胃降气药的应用范围远不止于此。因为大肠中之结便下行要依靠气机的推送，所以治疗便秘的其他各种证型，若在其辨证用药的基础上适当佐用和胃降气药以推送大肠中之结便下行，确能明显提高所用方剂的临床疗效。如治疗实证便秘热结证型的大承气汤，即用枳实、厚朴和胃降气以运下燥结之便。也有医家治疗虚证便秘，在诸多的补虚药物中轻遣以和胃降气之品，意在寓通于补，疗效亦佳。如治疗血虚证型的尊生润肠丸，沈金鳌就在养血生津润肠诸药中加用了枳壳一药以和胃降气，气降则便随之易下矣。
①关于首选药：A.黄芪：炙黄芪重在补益中气，生黄芪补益中气又兼能泻下肠中之结便。如《本草新编》：“黄芪原不必蜜炙也，世人谓黄芪炙则补而生则泻，其实生用未偿不补也。”故气虚便秘应用补气药以生黄芪最为适宜。B.白术：一要生用，因为炙白术温燥固涩，生白术多脂滑润；二要重用，少则30～60g，多则120～150g，最易建功。②关于升举药：补气药之所以辅助升举药，其原理如《张氏医通·大便不通》所说：“脾虚不能运化，倦怠懒于言动，补中益气倍升、柴、当归，煎成调生蜜、麻油，清气一升，浊气自降。”但因为气虚便秘初始中气尚未进展到下陷的病理阶段，所以应用补气药辅助以升举之品在于两可之间。如若气虚便秘日久难愈，其中气就常易下陷，则必须在补气药物的基础上加用升、柴等药予以升举，对于提高所用的方剂疗效具有重要临床意义。
《难经》曰：“血主濡之。”《玉机微义》亦云：“人身之中，气为卫，血为营。经曰：营者，水谷之精也，调和于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。生化于心，总统于脾，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉一身，目得之而能视，耳得之而能听，手得之而能摄，掌得之而能握，足得之而能步，脏得之而能液，腑得之而能气，出入升降，濡润宣通，靡不由此。”所以血虚则肠道失于濡润，可以导致便秘之疾。但“血行脉中”，血欲润滑肠道，诚亦难矣。《风劳臌膈四大证治》认为：“津液者，血之余。”由此可知，血液对肠道的濡润作用，并非源自血液之本身，而是血液通过化生津液，再由津液润滑肠道来完成。故养血药除主用于血虚所致便秘者外，如果便秘的其他各种证型需要应用养阴生津药，若津亏较甚而难复，亦可适当地在其辨证用药的处方中酌加养血之品，意在养血以化津，常易获效。
养阴生津药应用的实质在于增水以行舟，肠中津少，必须增水舟始行。如热结便秘之肠胃积热，耗伤津液而大便干结者，在清胃热的同时，还要养阴生津以润滑肠道，结便才易于下行而排出体外。根据《杂病源流犀烛》“津液盛，则大便调和”的观点，即使肠中津液不亏，若适当的予以养阴生津以增水，亦有助于舟行之道润滑则舟易行。如气滞便秘，虽然结便是由气机郁滞，传导失职，糟粕内停所致，但若在以和胃降气药为主用药物的组方中适量参入养阴生津之品，也常能明显增强其方剂通便的治疗效果。所以对于便秘的大多数证型，不论其津液是否亏耗，皆可适当使用养阴生津药物，只不过津亏者多用，津不亏者少用罢了。值得一提的是，在临床中，肠中津亏便秘常不能成为独立的证型，这就致使养阴生津药的应用多是建立在其他药物的基础之上，换言之，养阴生津药终属治标之品，欲治便秘之本，还应该求诸清胃热、和胃降气、养血补气或益肾之品。
补益肾阳药物中最应该关注的是肉苁蓉一药，除主治便秘的阳虚证型，肉苁蓉还有以下3项应用特点：①只要属于虚证便秘，就可以无需辨证地在其治疗处方中加用之。如气虚便秘，肉苁蓉能补先天命门之火以助脾气。如血虚便秘，肉苁蓉能助当归等养血药以生营血。现代学者张大宁亦有相同经验：“肉苁蓉甘咸而温，本草学常划入补阳之品，岂不知其补肾助阳之外，尚有养血润燥之能，《汤液本草》称之为‘肾经血分药也’。且本品补阳气而不燥，养阴血而不腻。”如阴虚便秘，肉苁蓉能补阳以济阴。②对于老年便秘者尤宜，不论虚实证型，皆可在其治疗处方中加用之。其虚证便秘应用的意义，毋庸赘述。由于老年之人肾脏鲜不耗匮，所以即使患有实证便秘，也有肾虚的一面，如果在所用的处方中适当加用肉苁蓉一味，去实不忘补虚，免犯虚虚之戒。③可以较大剂量使用。肉苁蓉甘温质润，无燥烈之害，又补而不腻，但药性从容和缓，若肾阳虚较重，应该较大剂量用之，一般可用至30g，无不良反应，而且可弥补其不易速见功效之性。如《先醒斋医学广笔记》即单用肉苁蓉四两，以治高年血枯大便燥结，可资借鉴。
泻下通腑药多用于治疗便秘的实证证型，即只要诊断为便秘实证者，就可以在其辨证施治的处方中加用之。由于在所有的泻下通腑药中以大黄的使用频率最高，所以对大黄一药的应用应该予以重视。一般来说，与大黄泻下效果相关的因素有：①与用量相关：应用3g泻下力轻，可治轻度便秘；应用3～6g泻下力较重，可治中度便秘；应用9～12g泻下力峻猛，可治重度便秘。②与配伍药物相关：在组方时配伍芒硝或和胃降气药泻下作用强，不配伍时泻下作用弱。③与生熟相关：生大黄泻下力猛；酒制大黄泻下力缓。④与煎煮时间相关：水煎在30分钟以下者泻下作用强，40分钟以上者泻下作用减弱。还值得一提的是，大黄对于虚证便秘能否应用，古今医家识见有异。有人认为大黄一药虚秘用之，有虚虚之弊，亦有人主张虚秘可以应用。临床体会，虚证便秘是可以应用大黄通便的，但要注意：①不可虚证便秘初始即用大黄，应该在已经使用了诸多的补虚、润肠通便等药物后，便仍不下，方可用之。②通后即止，不可久服。③大黄必须在扶正药物的基础上应用，而不可主用大黄为方，才能攻不伤正。④大黄应予酒制且宜少量用之，不宜生用或大剂量应用。
纵观临证组方框架，需要说明以下问题：①从表面看，热结证型与气滞证型用方框架所用的药物基本相同，但二者用药的重点却不同，前者重在清胃热药和泻下通腑药；后者重在和胃降气药和泻下通腑药。②阳与气属于同类，气为阳之始，补益肾阳可以助气，故在气虚证型的用方框架中轻遣以补益肾阳药。反之在阳虚证型的用方框架中使用补气药，也能达到补气以助肾阳的目的。③“阴血同源”，故在血虚证型的用方框架中佐用了滋补肾阴药，意在滋阴以生血。同理，在阴虚证型的用方框架中佐用以养血药，也旨在养血以生阴。