心律失常

由于心脏兴奋波的发放紊乱或传导受阻，使心跳失去正常节律性，称为心律失常。常见的心律失常可分为：①激动起源失常所引起的窦性心动过速、过缓，心律不齐，停搏，期前收缩，阵发性心动过速，心房颤动，心室颤动。②各种的传导阻滞。其临床表现依心律失常种类的不同而异。轻者可无症状，多数情况下可有心前区不适感，心悸，怔忡，以及头晕乏力，气促胸闷，甚至出现心力衰竭、抽搐、昏厥等。本病属于中医学中的“心悸”“怔忡”范畴。其发病多为心气心血不足、心阴心阳亏虚、心火、气滞血瘀、痰浊及心神不安等病因病机所致。在临床中，常选用补益心气药、养心血药、养心阴药、助心阳药、泻心火药、行气药、活血化瘀药、化痰药、养心安神药、重镇安神药等相关的中药予以治疗。

临床应用

【临证组方框架】

气血亏虚型：

补益心气药+养心血药±养心安神药

气阴两虚型：

补益心气药+养心阴药±养心安神药±养心血药

心阳亏虚型：

助心阳药+补益心气药±养心安神药±养心阴药

阴虚火旺型：

养心阴药+泻心火药±养心血药±养心安神药±重镇安神药

气滞血瘀型：

活血化瘀药+行气药±通胸阳药±通心脉药±重镇安神药±化痰药

痰浊瘀阻型：

化痰药+活血化瘀药±行气药±通胸阳药±通心脉药±重镇安神药

以上各证型：

心律不齐+抗心律不齐药

【辨证应用范例】

心律失常数月，心烦不安，气短乏力，神疲倦怠，口干口苦，梦扰不宁，舌质淡红，舌苔薄，脉细数而结代。此为心气亏虚，心阴不足所致心律失常气阴两虚证型。组方应主用补益心气药、养心阴药，佐以养心安神药、养心血药，轻遣抗心律不齐药。

组方：

炙甘草 12g，人参 9g，黄芪 9g，茯苓 12g，麦冬 9g，五味子 9g，玉竹9g，生地黄 12g，酸枣仁 12g，柏子仁 9g，远志 9g，当归 9g，阿胶 9g（烊化），苦参12g，甘松9g。水煎服。

【评按】

引起心律失常的原因很多，可能是神经功能性的，主要是自主神经系统对心律的影响，如交感神经的兴奋，迷走神经张力减低或过高，但更多的病因是由于各种心脏病、心肌炎、大量失血、休克、药物中毒、电解质紊乱和内分泌疾病等引起的心肌损害，使心肌缺血以及供给传导系统营养的血管发生病变而产生的。西医对于心律失常主张，轻者无需特殊治疗，重者则需紧急处理。其治疗方法除电除颤、电转复与电起搏等电疗法，最常用的仍属药物疗法。随着现代科学技术的进步，一些抗心律失常的化学合成新药亦不断问世，具有针对性强、作用快的特点，但这些药物不论通过何种机制发生作用，均有不同程度（18%～75%）的不良反应，甚至引起致命性心律失常，因而医学界的注意力投向治疗安全可靠的中医中药，并取得了显著疗效。

炙甘草擅长补益心气以治心律失常。如《中药学》：“本品味甘入心经，能补益心气，以鼓动血脉，用治心气不足，心动悸，脉结代者，常配人参、生地、阿胶等药，共奏益气复脉，滋阴养血之效。”现代药理实验证明，炙甘草具有良好的抗心律失常作用。如《中国中药杂志》报道，18β-甘草次酸钠能对抗氯仿诱发的小鼠室颤、氯仿-肾上腺素所致兔室性心律失常，延长CaCl ₂ 所致大鼠室性心律失常出现时间，减慢大鼠和兔心率，部分对抗异丙肾上腺素的心率加速作用。检索诸多的治疗心律失常用方亦发现，补益心气的用药以炙甘草一药的出现频率最高。综合以上三者，所以本篇补益心气药以炙甘草为首选药物。但必须说明，炙甘草取得疗效的关键常取决于用量，轻遣不易收功，重用始见卓效。如陈泽霖认为，心气虚为主的心律失常宜用炙甘草汤，其中炙甘草须重用至30g时效果才最好，同时加入茯苓、泽泻各9g，以减少甘草滞钠排钾作用。部分不效者加用苦参，常用量为3～4.5g，常山6～9g，有一定疗效。又，炙甘草用量过重，常有滞留体液之弊，泽泻淡渗利水是其最佳的佐用药物，应注意予以佐用。

养心血药主治气血亏虚证型，常与补益心气药等组成临证处方的框架。因为心律失常病位在心，心主血，各种证型病程日久，最终每易伤及心血，所以心律失常之证虽多，但都有导致心血亏虚的病理转归。有鉴于此，只要是心律失常日久难愈，不论任何证型，若在其辨证施治的处方中酌加当归等药以养心血，则常易建功。

养心阴药有以下应用途径：

①气阴两虚是养心阴药的主治证型，养心阴药常与补益心气药等组成临证处方的框架。②根据中医血见热则行的理论，心火亢盛，促动血运，最易发生脉数的体征。养阴火易熄，所以治疗心动过速应注意养心阴药的应用。③治疗心律失常主用肉桂、附子等大辛大热之品组方时，若少佐以养心阴的麦冬等药，可防止桂附在扶助心阳的同时灼伤心阴。

在心律失常一病中，心神不安的病机变化普遍存在。正如《中医临证绝招·心律失常》认为：“其基本病机是心神失养和心神受扰。”而心神失养和心神受扰的病理结局即为心神不安。综上所述，治疗心律失常的各种证型，皆应该在其辨证施治的处方中酌加安神药物。一般规律，养心安神药常主用于气血亏虚、气阴两虚、心阳亏虚等虚证证型；重镇安神药常主用于痰浊瘀阻、气滞血瘀等实证证型。但在日常临证中，有很多医家经常取酸枣仁、五味子、柏子仁等养心安神药缓缓图功而顾本，取龙骨、牡蛎等重镇安神药通过重镇以速求捷效，其殊途同归，交相并用，效果良好，这也是近年来治疗心律失常安神药物配伍应用的一大特点，值得参考应用。

活血化瘀药的应用特点有三：

①主要用于因冠心病气滞血瘀证型引起的心律失常，其心律失常以室性期前收缩最为多见，活血化瘀药常与行气药等组成治疗方剂的框架。又主用于因冠心病痰浊瘀阻证型引起的心律失常，活血化瘀药常与化痰药等组成治疗方剂的框架。②在临床中发现，心律失常的各种证型中经常夹有血瘀的病理改变，如现代学者贾钰华等对30例心律失常患者的甲皱、舌尖微循环进行了观察，结果表明期前收缩阴虚、气虚、阳虚证型均有，并有1/3的病例夹有血瘀痰湿。所以不论治疗心律失常的任何证型，如果临床表现出现心前区疼痛等瘀血征象，即可在其辨证施治的处方中适当参用活血化瘀药。③一般而言，血瘀的病理改变多见于心律失常的实证证型，故对于实证证型的治疗最宜应用活血化瘀药物。但张伯臾认为心律失常属于中医的心动悸、脉结代一类病证，“凡脉结代者，均有气血流通不畅，故补中每须加流通气血之品，如归、芎、益母草、丹参等”。姜春华亦提出期前收缩起于器质性心脏病时，不论虚实寒热，其治法首推活血化瘀，舒心通脉，以血府逐瘀汤合丹参饮加减治疗。据此，对于心律失常虚证证型的治疗，也应该考虑在所用的处方中酌加丹参等药以流通气血，但以轻用为宜，常能明显提高其方剂的临床疗效。

抗心律不齐药有两个问题需要说明：

①关于应用原理：仅就传统的中药药理而言，苦参、甘松、常山、茶树根诸药并无治疗心律不齐（结代脉）的功效，其应用的原理确实是根据现代药理研究的成果。仅以苦参一药为例，现代药理实验证明，苦参总碱对氯化钡诱发的大鼠心律失常有明显对抗作用；对乌头碱诱发的心律失常亦有较好作用。很多学者认为，苦参抗心律失常的主要机制是“奎尼丁”样效应。苦参中抗心律失常成分为总碱和总黄酮2类。新近的研究亦提示，苦参有钙通道阻滞作用，这可能是该药治疗期前收缩的主要机制。②关于应用途径：心律失常是一个较为广义的概念，常是指心律不齐，以及心率过快或过慢而言。本篇中的抗心律不齐药苦参等药即是针对心律失常中的心律不齐而用。鉴如上述，不论治疗心律失常的任何证型，只要临床表现出现了心律不齐体征，就应该在其辨证施治的处方中加入苦参等药以纠正之，但对于心率过快或过慢者并不适用。

在临证组方框架中，最值得论述的是以下四点：①心律失常应用安神药的主旨是，虚者宜养，实者宜镇。气血亏虚、气阴两虚以及心阳亏虚皆属于虚证证型，所以在三者的临证处方框架中皆使用了养心安神药；阴虚火旺属于虚实夹杂证型，所以在其临证处方框架中并用了养心安神和重镇安神两类药物；气滞血瘀和痰浊瘀阻皆属于实证证型，所以在二者的临证处方框架中皆使用了重镇安神药。②治疗气阴两虚证型的处方框架轻遣以养心血药有两个目的：A.“血为气之母”，养血可以生气。B.“阴血同源”，养血可以充阴。③治疗心阳亏虚证型的处方框架轻遣以养心阴药，意在防止助心阳的附子一药大辛大热灼伤心阴。④痰瘀等有形之邪最易壅遏心阳，阻滞心脉，这是在气滞血瘀和痰浊瘀阻两种证型的临证处方框架中同时使用了通胸阳药和通心脉药的原理所在。 9RSjwoDlfOl+h2l8gqvgSF8CHXHdwn5K6u4gI/VInkeTNZJc3JIUOtf/GxHJ2L5k