医学人文精要最新章节_胡佩诚著

第二节
医学人文的历史

一、医学人文的传统

医学的目的是救治在病痛中挣扎、饱受躯体疾患和精神痛楚折磨的病人，因此，医生除了应具备有用而必要的知识之外，“还应当具有优秀哲学家的一切品质：利他主义，热心、谦虚、冷静的判断、沉着、果断、不迷信”。自古以来，医学就一直被认为是最具人文传统的一门学科，医生是最富含人情味的职业。在中国古代，医学被称为 “仁术”，医生被誉为 “仁爱之士”，行医治病、施药济人被认为是施仁爱于他人的理想途径之一。在西方，古希腊医学家希波克拉底认为 “医术是一切技术中最美和最高尚的。”强调人体的整体性、人体与自然的和谐统一是古代东西方医学思想的共同特征，古代医生在治病过程中并不囿于有病部位的治疗，而是主张机体的整体性康复。他们相信 “人体是由其本身的各个部分的一致而又交流着的知觉环构成的，当其中任何一部分受到侵袭时，整个身体都可能受到影响……因此即使人的很小部分受伤，全身就感到疼痛，因为各部分是相互联系的”。所以，医生不仅应当注意有病部位的治疗，而且也应当关爱病人。病人躯体上的不适往往也导致精神上的痛楚，更何况疾病有时被视为上苍对人类不良行为的惩戒，病人从而遭受到躯体和精神上的双重折磨，所以医生舒缓病人的精神压力也有益于躯体疾病的康复。古代医生强调对医疗技术的热爱与对病人的热爱两者之间的密切关联，一方面是因为他们相信医术的目的就是解除病人的痛苦，或者至少减轻病人的痛苦。另一方面则是由于他们缺乏有效的治疗和缓解病痛的手段，于是他们在竭力为病人寻求治疗和缓解病痛的措施的同时，更注重对待病人的态度和行为方式，通过对病人的同情、关心、安慰等，给予病人情感的关照。

在西方，宗教与医学有着密切的联系，拯救生命的宗教观是施医赐药的道德基础。中国的传统宗教——道教和佛教，也把医疗行善作为医疗实践中的一项基本原则。由于文化传统的差异，中西医疗实践在医疗行善的理解上也有所不同。启蒙运动以后，西方更加强调尊重个人的自主性，西方医学伦理学家强调尊重病人自主权是首要的、基本的原则，而行善原则是建立在自主原则基础之上的，医生的临床决定必须首先尊重病人的选择。

儒家思想是中国文化的主干，它在整个中国文化思想上、意识形态上、风俗习惯上都烙上了深深的印痕。中国传统医学深受儒家的影响，儒家的仁爱思想也成为医学道德的理论基础。儒家认为医学为 “生生之具”，医学的目的是仁爱救人。　《灵枢·师传》指出，掌握医术，即可 “上以治民，下以治身，使百姓无病，上下和亲，德泽下流……”儒家的“爱人”原则第一是强调尊重人的生命。中国医学经典《黄帝内经》　“天覆地载，莫贵于人。”唐代医家孙思邈说：万物备悉，也强调：有贵千金。因此，应有 “如履薄冰”、“人命至重，”儒家要求医生在疾病诊疗中，　“如临深渊”之感，处方开药应小心谨慎，以免诊断或用药错误伤害病人。　“爱人”原则第二是强调尊重病人。　《灵枢》中强调医生要“入国问俗、入家问讳、上堂问礼、临病人问所便”。并且主张对待患者要 “举乃和柔、无自妄尊”。不得以施恩者自居，更不得利用医疗职业谋财、猎色。充分体现了对病人尊重的思想。“爱人”原则第三是强调 “泛爱众”，提出医生对待病人应该一律平等相待，不论贫富贵贱、老幼美丑，《千金要方》　“若有疾厄来求救者，都要一视同仁。孙思邈在中指出：不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”

儒家十分重视个人的美德，认为仁爱救人是医生美德的体现。医生美德的基础是良心，即医生应具备恻隐之心、羞耻之心、恭敬之心、是非之心。由于医患之间事实上的不平等地位，儒家十分强调医生的 “慎独”和 “推己及人”。仁爱不仅作为行医的指导思想，也成为评价医生的一项重要标准。南齐杨泉在《物理论·论医》中指出：　“夫医者，非仁爱之士，不可托也，非聪明理达，不可任也，非廉洁淳良，不可信也。”由此可见，强调医生的品德修养是中国医学道德传统的重要内容。

二、医学人文学科的兴起

20世纪医学技术的迅速发展，以往那些威胁人类健康的急性传染病、寄生虫病、营养缺乏性疾病得到了有效的控制，人类的健康状况有了极大的改善。然而，具有讽刺意味的是，在现代医学技术为人类提供越来越多的保健需求的同时，人们对医学批评也日益增加。因此，人们不得不开始反思医学技术发展的价值，反思医学的目的究竟是什么，反思我们到底需要什么样的医学。

1960年，美国新罕布什尔州的达特茅斯医学院举办了 “现代医学中良知的重要问题”的讨论会。在此会议的开幕致辞中，达特茅斯医学院院长S.Marsh Tenney博士指出，虽然现代医学的基础更加理性，但原本应融科学与人文为一体的医疗实践却越来越偏离人的价值。因此，需要反思医学。考察医学与科学进步的良知问题，不是简单地追问人的生存与存在，而是要追问是何种生存、如何存在对现代科学技术的忧虑是20世纪60年代西方社会的一种较为普遍的情绪。1962年，卡森《寂静的春天》所展示的杀虫剂对人类的危害，以及随之不久发生的妊娠呕吐缓解药物 “反应停”导致畸形儿出生的事件所暴露出来的时髦药物的潜在危险，都验证了科学家和人文学者的共同担忧。1969年，美国 “健康与人类价值学会”（Society for Health and Human Values）成立，其目标是促进将人类价值作为医疗卫生专业人员教育的基本、明确的内容。健康与人类价值学会成立后，又创建了医学人类价值研究所，致力于研究人文学在医学教育中的地位。在1971～1981年的10年间，研究所成为学会的主要实践机构，并直接或间接地影响了医学人文学的兴起与发展。

20世纪70年代以后，美国许多大学的医学院纷纷成立了医学人文学教学和研究机构。医学人文学科的研究生教育也得到迅速发展，许多大学设立了跨学科的医学人文学研究生培养计划。医学人文学科在美国的发展也影响到世界其他国家，20世纪80年代以后，在欧洲、亚洲、南美洲、大洋洲一些国家的著名大学也陆续建立了医学人文学的教育和研究机构。我国医学人文学科的教学和研究也是在20世纪80年代以后陆续开展起来的。

虽然医学人文学的概念已为学界所接受。然而，关于医学人文学的学科性质、研究领域、学术范式等却存在着不同的理解。医学人文学这个词具有多重含义，有人仅仅将之视为医学伦理学的同义词，或将其作为人际沟通技巧、行为科学的一部分，也有人提出医学人文学实质上是一种人文的医学。著名生命伦理学家佩里格里诺认为医学的人文学科包括文学、哲学、历史、艺术、音乐、法律、经济、政治学、神学和人类学等。这些学科在医学中具有正当合理的位置，它不是医疗技艺彬彬有礼的装饰，也不是为了显示医生的教养和绅士的品质，而是临床医生在作出谨慎和正确决策中应必备的素质，如同医学科学知识和技能一样。

就医学人文学与医学科学的关系而言，一种看法是医学人文学可 “软化”医学科学的“硬核”，但并未在本质上改变医学实践。这种 “医学人文”一般被看作医学科学的平衡力量，形成与医学科学的互补。另一种观点认为医学人文学是将人放在医学的中心位置，来重建医学的框架。它提出医学需要哲学上的根本转变，跨越传统的边界，使临床医学不仅基于科学的观察和实验室的数据，也应基于理解和减轻病人痛苦所形成的经验。这种观点期望将病痛的经验、病人的观点带入医学解释的模式。因此，医学人文学应是医学整体的一部分。当代医学发展和医疗卫生服务所面临的难题，不是哪一门学科所能单独解释和解决的，需要多学科的综合研究和跨学科的交流。医学人文学科作为一个由多学科交叉、综合形成的学科群，正是旨在确保医学技术和医疗卫生服务的正当、公正与公平，促进社会和谐与协调发展。2005年，英国医学人文学会议的主题是 “医学与人文学：走向交叉学科的实践”。会议的目标是：推进医学人文学在临床实践中的价值的讨论；关注医学与人文学科交叉研究；创造一个不同专业背景交流思想和经验的场景。

美国一些医学院在20世纪60年代末70年代初创设了一批实验性项目，在医学教育中加入人文学科，培养能够将人文和社会科学运用于医学教育与实践的教育工作者，为来自于人文和医学领域的教师和学生提供互补学习的机会。1984年，美国医学院协会刊发了《医生普通专业教育和医预科教育专门委员会报告——21世纪的医生》（Report of the Panel on the General Professional Education of the Physician and College Preparation for Medicine.Physicians for the Twenty-First Century），报告强调了在医学院和住院医师训练阶段连续性进行医学伦理学教育的重要性。1985年，美国内科医学委员会出版了《内科医生人文素质的认识与评价指南》　（A Guide to Awareness and Evaluation of Humanistic Qualities in the Internist）。指南要求住院医生达到较高的人文修养标准。从那时起，内科住院医生培养计划就有责任培养住院医生的人文品质。在医疗实践中体现人性维度已经成为教育计划的必需内容，在这类训练中人文教育是最有潜力的，也是被全美医学教育工作者广泛接受的。

自20世纪70年代以来，从生物-心理-社会医学模式的提出到医学目的的讨论，从生命伦理学的诞生到医学跨文化研究的兴起，在我国医学界和相关领域涌动起医学人文研究的潮流。研究者从传统的人文学科，如医学史、医学哲学和医学伦理学扩大到跨学科的文化研究，如医学传播研究、医学的后殖民化研究、医学人类学研究、同性恋研究等，通过多维度地审视医疗保健实践、卫生服务制度以及卫生政策的制定来探讨医学的本质与价值。20世纪80年代以后，我国医学人文学科的教学和研究在各医学院校陆续开展起来，来自医学史、自然辩证法、医学伦理学以及马列课的教学和研究人员，在承担着传统医学人文学科的教学和研究的同时，也开设了一些新兴的医学人文学课程并开拓了新的研究领域，如医学文化人类学、生命伦理学、医学美学等。20世纪90年代，医学人文学科研究的相关机构也有了可观发展，一是传统的医学人文学科研究机构突破原来单一学科的研究局限，开展了跨学科工作，二是部分院校成立了专门的医学人文研究机构。这些举措表明国内学者对医学人文学科学术共同体的建设已有了共识，学科的建制化稳步发展。

三、医学人文学科的发展

1.从多学科到交叉学科

医学人文学科群究竟囊括哪些学科也是众说纷纭，并无内在的逻辑联系。医学史、医学伦理学等均可追溯到古代先贤对医学的评述并建立了自己的学术传统。这些学科有助于我们理解在文化与社会境遇中生命科学与医学如何发生，文化如何与疾病的个体经验相互作用，理解医疗实践的方式。医学的文学与艺术，有助于拓展和培育我们观察、分析和反省的能力。它不仅包括探讨写作、绘画等创作活动的治疗价值，如鼓励慢性病人进行创作并解释临床症状对他的意义；也涉及文艺作品在公共卫生和健康教育中的作用，如利用各种卫生宣传展览和社区健康教育。

由于医学人文学不是一个单一的研究领域，而是引入现有的学科，如伦理学、哲学、文学和历史等对医学进行批评性反思的多学科活动。这并不否认医学人文的各专门学科的学术价值，例如医学史是相当成熟的一个研究领域，医学伦理学也有其理论体系和研究范式，这些学科的研究依然有它们自己的关注点和亚分科研究。医学人文学科试图将人文学科的观点与研究方法应用于解释和解决医学所面临的问题，研究方法和进路可以是多种多样的。从多学科的视角看医学人文学的发展，最基本的要求是不同学科之间的宽容和合作。医学人文学科各学科都有自己的传统与主要关涉，学者之间也可能是兴趣迥异。对医学技术和卫生保健中问题的多学科解释和理解有时会显现出矛盾。对同一问题不同学科的理解方式也可能不同。所谓理解方式，即人们在试图对某种现象获得某种理解时关注方面不同，所处理的方式亦可不同。例如，当我们讨论器官移植问题时，医史学家关注的是这种观念和技术是如何形成与如何演化的，而伦理学家则关注这种技术的应用是否合乎人们的价值观，但无论是医史学家还是伦理学家，都是通过器官移植来探讨人类观念和社会文化的影响。多学科可拓宽和深化我们对这一问题的理解，即所谓 “解释的越多，理解的越好”。

医学人文在正式的医学课程体系和研究领域中，大多沿袭传统的学科体系。欧美国家医学院校开设的医学人文课程不尽相同，但从课程体系上看，大致包括了三个方面的内容：一是关涉知识的价值，如医学哲学和医学史课程，目的是对生命科学与医学发展的理解以及对现有知识的怀疑和批评意识；二是关涉医学技术的道德价值和医学职业的价值，如医学伦理学，目的是强调医学研究和临床技术的应用必须符合伦理准则以及医生的职业精神，如同情、宽容、尊重、理解和正直；三是关涉叙述的价值，如医学与文学、医患沟通学等，增强医生对临床病史和患者经历的敏感性和在交流中使用修辞策略的灵活意识。当然，从广义的医学人文学定义出发，还有一些课程也可列入其中，如医学文化人类学、医学心理学、医学社会学等。

实际上，“医学人文”的概念已超越了 “医学”和 “人文”本身的含义，“医学”包括了各类卫生保健活动，　“人文”包括了艺术和部分社会科学学科。在技术理性的时代，我们需要医学显示出更多的人文性和敏感性。我们希望通过医学人文教育的医生不仅是人道的、伦理的和敏感的医生而且也是医学学科的鉴赏者，评价临床判断的艺术家。这种医生将从简单地应用知识和适应规则走向临床的革新，如熟悉临床知识的解释和直觉方式（应用默会知识），能与患者之间建立起良好沟通，且能做到有目的的自我约束。

2.跨学科的方法学

医学人文保持其宽泛性，需要多学科的研究路径和分析方法以及宽容不同的甚至完全相反的观念。医学人文关涉的是人性本身，因此没有比选择最宽泛的路径能更好地解释和理解人性问题的了，尤其是有关卫生保健方面的问题。医学人文需要保持一种有活力的、广泛的联盟，鼓励不同学科之间的对话与争论。