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第四节
案例：张某某，女，36岁，农民，因人工流产手术后不孕6年，要求助孕生育二胎。患者1990年结婚，1999年足月平产一女孩，1992～2000年共早孕人工流产3次，以后同居未避孕，不孕至今。患者2003年子宫输卵管通液与碘油造影显示，双侧输卵管完全性阻塞。2006年就诊某医院，要求采用 “试管婴儿”技术助孕。经过常规的体外受精的术前准备，签署相关知情同意书后，患者于2006年6月开始接受助孕。共获卵12枚，受精8枚，移植3枚优质胚胎，另冻存3枚胚胎。移植后14天确定妊娠，28天经阴道超声检查发现宫内3胎早孕。医生嘱患者半月后复查B超，酌情减胎。院方多次与患者联系，但夫妻双方均拒绝到医院就诊，拒绝减胎。2006年底，患者早产2女1男，均为低体重儿，出生后24小时内相继夭折。临床上鉴于多胎妊娠引起的母婴危险后果，现今医学界多数人主张对双胎以上的多胎妊娠，采用胎儿减胎术，以保证存活的胎儿能够健康成长，使孕母安全地度过妊娠、分娩期。方法是以超声引导下穿刺，将2～3ml的10%～15%氯化钾注射入胚囊或胎儿的心脏。
这个案例提示我们思考如下的问题：减胎是个技术问题，还是技术与伦理的混合问题？如何看待被减的胚胎的命运？谁有权利决定减谁（哪个）？行减胎术的医务人员如何看待自己的这个行为？行减胎术是对已经出生的生命负责，还是对未出生生命进行扼杀？
关于流产的争论首先要求回答有关人类生命的本质和道德地位的问题。此问题的分析和澄清决定了人工流产问题是生命伦理学中的基本问题。关于流产的争论主要集中于我们对胎儿具有的义务以及胎儿具有什么权利（如果它们确实有权利的话）的伦理问题。但是这首先要求对胎儿的地位加以分析。在法律中，“地位”（“status”或 “standing”）这个术语指的是一个人在社会、经济和道德关系中的位置。为了弄清楚胎儿的本体论地位，哲学家们已经区分了几个问题：①胎儿是一个特定的有机体吗？②胎儿在生物学上是一个人类存在者（a human being）吗？③胎儿在心理上是人类存在者吗？④胎儿是一个人（person）吗？许多学者愿意承认在受精是一个特定的生命就开始了，但是不承认在这个时候就有一个人类存在者或者甚至一个人。其他学者声称胎儿在受精时就是一个人类生命但不是一个人。还有一些其他学者则把充分的人格（personhood）赋予受精卵。
我国多数人认为人工流产不是伦理问题，只是个人的行为选择而已，没有从生命的起点——胚胎角度来思考问题。对于生命的尊重，如果没有从胚胎开始予以关注，那么，我们在追求生命平等和尊重的道路上，还有很长很长的道路要走。
辅助生殖技术引发的伦理问题，主要涉及人工授精、体外受精、代孕和克隆人相关的伦理问题。本文主要论述前三种情况。
人工授精主要是为了解决男性不育而产生的生殖技术。它采用人工的方法将精子注入女性体内，使之受孕和生育。人工授精主要分两种情况，其一是伴侣中的男方或者丈夫是精子的捐献者，英文缩写为AIH（artificial insemination by husband）；其二是精子的捐献者并非授精女性的丈夫或者男朋友，简称供体精子人工授精，英文缩写为AID（artificial insemination by donor）。1970年，人类第一例人工授精获得成功，此后便有不断增长的趋势。我国在20世纪80年代开始实施此技术。
人工授精技术引发的伦理争论主要围绕以下问题展开。首先，表现为谁是孩子的父亲的界定问题，精子身份的保密问题，其中也掺杂着一些家庭的心理障碍，以及精子的商业化问题。
其次，对于是否应当建立名人或博士精子库存在道德争论。在一些西方国家，如英国、美国、法国、意大利等国已经建立起名人精子库。尽管此库为男性不育提供手段，但是否可以导致优生问题一直是争论的问题。
再次，对于是否应当满足单身女性利用供体精子怀孕、生育子女并建立非正统家庭问题。一些西方女性主义者强调说，即便一些女性没有与异性结婚，也不能剥夺她们生育子女的权利，如果一个女性有经济、情感和身体上的能力，她就可以选择用供体精子与自己的卵子结合人工授精怀孕、做母亲，这与她们是否与男人结婚没有关系。
鉴于这些争论，在人工授精问题上，我们还需要思考许多伦理问题，例如应当如何采用这一新的生殖技术？如何解决AID给现有婚姻以及未来的父母与子女关系带来的道德冲突？如何避免接受人工授精术的伴侣为了 “优生”而四处寻求 “超人”基因？精子应当成为商品吗？在道德上是否能够接受运用这项新技术建立起来的非传统意义上的家庭关系？名人精子库或博士精子库是否应当建立？等等。
体外受精即试管婴儿，使受精在体外进行，然后用人工方法把胚胎植入子宫，代替了自然生殖过程中的性交、输卵管受精和自然植入子宫。体外受精旨在解决女性不育症和男性精子缺少症。这一技术在英语中表示为in vitro fertilization：in vitro，为拉丁语，意味着in glass，指精子和卵子在玻璃试管中结合，从而产生胚胎的过程。在这一过程中出现了两种分离：缔造生命的行为与性行为的分离以及胚胎与母亲的分离。因为在胚胎形成之后，可以植入提供卵子的女性子宫内，也可以移植给另一个试图代为生育的女性。
体外受精与人工授精的区别只是方式的不同，人工授精仍旧是体内授精，而体外受精是在身体之外受精，因此，体外受精也面临着同人工授精一样的伦理学争论。但人们对体外受精也提出另一些伦理争论。如体外受精是否自然，用妻子之外的其他人的卵子受精是否道德？或者用夫妻之外的其他人的精子或卵子受精生育子女在道德上是否可以接受？应当说，体外受精若是与AID、卵子捐献以及代理母亲结合起来，情况就更为复杂，涉及的伦理困惑更多，它关系到精子与卵子的来源和精子与卵子是否应当商品化问题、父母的身份认定问题、对受精卵或胚胎的操纵以及对未来子女的心理影响等问题。此外，体外受精还具有费用高和成功率低等不足之处。
西方国家首例试管婴儿路易·布朗于1978年7月25日在英国布恩医学研究室诞生。随后美国也成功地诞生了试管婴儿。我国首例大陆试管婴儿于1988年3月10日在北京诞生。目前我国在这一技术的使用上有着严格的规定，其宗旨是坚持以这项技术为不育症患者生儿育女服务，反对这一技术使用的商品化，不主张以营利为目的。而在一些西方国家出现了以营利为目的的试管婴儿，引起了许多道德和法律争论。
面对体外受精等生殖技术被滥用的危险，更有进行伦理学争论的必要，因为这种争论可为这一技术真正造福于人类提供保障。
代理母亲（surrogate mother），既可指妇女不提供卵子，只是代人妊娠，也可以指提供卵子经人工授精后妊娠，分娩后交给他人抚养。1985年，美国一对夫妇，比尔·斯特恩（Bill Stern）和伊丽莎白·斯特恩（Elizabeth Stern）支付1万美元请玛莉·贝丝·怀特海德（Mary Beth Whitehead）做代孕母亲，为他们生育一个孩子。他们利用辅助生殖技术，先对比尔·斯特恩的精子和怀特海德的卵子进行人工授精，然后将胚胎置入怀特海德的子宫。1986年3月27日，孩子在新泽西州的一家医院出生，取名叫梅利莎·斯特恩（Me lissa Stern）。怀特海德夫人对这个女婴产生了强烈的母爱，依依不舍，拒绝把她交给斯特恩夫妇。斯特恩先生威胁说诉诸法律。怀特海德夫人带着孩子逃到了佛罗里达，后被发现，随后又回到了新泽西。由此，这一代孕行为在美国引发了一场著名的诉讼。简称为M Baby案例。
一般说来，能够使用这项技术的人多是经济上较富裕的人，而愿意代孕的人往往是在经济上处于劣势的人。虽然存在无偿代孕的现象，但是实际上除了亲属之间的互助，很少有人愿意无偿代孕。在我国早期禁止代孕之前，医疗机构实施过一些在姐妹之间代孕的服务，后来随着一些地下商业代孕机构的出现，便出现商业代孕的现象。也是我国出台禁止代孕的初衷。
无疑，至少存在两种关于代孕的态度：支持和反对。支持代孕的，一般会把代孕称为“合作生殖（collaborative reproduction）”的模式，认为代孕是当事人自由选择的、非强迫的契约行为，双方按照契约精神履行各自的义务和责任，可以达到互相尊重而不将孕母仅仅当作工具。只要把双方权利与义务、可能的风险和利益等有完善的理解，并且在自由意志之下做出决定和选择，即契约建立在双方知情同意的基础之上，代孕就是合乎道德的互惠的经济行为。
但是，代孕行为的商业化是难以回避的一个重大问题。大多数伦理学家认为，代孕母亲应该仅仅出于利他的、非商业性的动机为他人代孕。代孕的商业化一方面违背了康德哲学有关人的内在价值的命题，另一方面，还会加剧社会的不公正。或者说，这是在利用社会的不公正，对经济上处于劣势地位的女性进行剥削和胁迫。若酬金高，对贫穷妇女而言就会产生不当诱导，把女性当成生育工具，而降低女性的尊严。另外，代孕也存在因父母与子女关系的复杂而引发的母亲身份的确定问题，分娩后把孩子交给委托方而对孕母心理的伤害问题；同时也存在是否把婴儿商品化了的质疑。
目前，国外多数国家一般都采取极为审慎的立法态度，基本上有 “完全禁止型”和“限制开放型”两种类型。2001年，我国卫生部出台了 《人类辅助生殖技术管理办法》，其第三条中规定：医疗机构和医务人员不得实施任何形式的代孕技术。到底法律上该如何规范，正如伦理争论一样，也是无休止的。
与器官移植有关的伦理学问题主要集中在器官的来源、摘取时机、分配方式、排队与急救的矛盾等方面。
在世界范围内，器官的来源总的来说都很缺乏。从病人和医生角度，急切需要增加来源；从社会角度，会因为存在黑市和犯罪，而持审慎态度。帮助病人本身是善的，但帮助病人应通过合理合法的手段，而不能损害死者和家属的利益。
为了增加器官来源，有人提出可使用死刑犯的器官。对此有学者从正反两方面进行论证，分析了其中的利弊。从国际共识上看，由于人们难以保障死刑犯是否处于真正的同意，并不主张把死刑犯作为器官的潜在来源，多数国家通过立法来推行无偿捐献。
以肾移植为例，目前随着活体移植的增加，亲属的捐献成为主要模式，在救助众多患者的同时，相关的伦理问题主要以亲属间的商品化现象，和亲情压力的存在，而使得一些器官的捐献没有实现真正的自愿。
禁止商品化，已是器官移植界的国际共识。现实中黑市的存在并不是器官可以商品化的理由。如中国的一些大医院门口经常贴有卖肾或角膜等可供活体移植的器官的广告，国际上黑市买卖器官更是频繁发生，多表现为儿童被绑架、失踪（归来后发现被切掉一个肾脏）或被谋杀（体内有用的器官皆被取走）。这更说明需要用法律的手段来控制器官移植的犯罪。
在器官的分配上，国内外的医学伦理学书籍都从理论上给出5个原则：余年寿命原则、回顾性原则、前瞻性原则、家庭角色原则和科研价值原则。但现实中主要是使用经济承受力原则。近年讨论（主要是国外）较多的是关于是否给那些吸烟、酗酒和滥用药物静脉注射等病人进行器官移植。有调查表明：多数人认为他们不应平等地得到这类稀有资源，即便移植后的效果可能好于其他人群。
在器官的分配上，排队与急救的矛盾也有体现。一般情况下，一个国家需建立一个器官供体和受体的网络，当有器官时会从网络上查找排在前面的受体，通知做好手术准备，然后，通过直升机把器官送到待术地点。但遇到需要急救的情况时，便会出现排队与急救的矛盾，这给医学伦理学提出了难题。
死亡问题因与美国人切身相关，而成为生命伦理学中的主要被关注问题之一。其背景原因之一在于随着医学的发展不仅可以挽救本来没有希望的生命，而且可以延长死亡的过程。当延长死亡的过程本身不是被希冀，而是成为人们的困惑时，安乐死的问题便越发突出。安乐死的提出是医学科学成功延缓死亡的悖论性结果。现代医疗设备可以使危重病人延续生命。假如一个人在心肺功能丧失之后，仍旧可以靠呼吸器、心泵和心脏起搏器等设备活下来，这就使人们对生命质量和意义有了不同以往的关注和思考，而这种思考为安乐死的理性选择奠定了基础。
“安乐死”一词源于希腊文euthanasia，原义指 “善终”或者 “无痛苦”的死亡。也解释为 “仁慈杀死”，指医生遵照病人或家属的要求，对于身患不治之症，濒临死亡，而又处于极度痛苦之中的病人，使用医学手段使其无痛苦地死亡。
与安乐死相关的概念，还有 “听任死亡”、 “仁慈助死”和 “仁慈杀死”。 “听任死亡”承认这样一个事实，即对于任何晚期疾病而进一步的医疗处置毫无效果的时候，此时应当听任处于这种状况下的患者在舒适、平静和尊严中自然死亡，但这并不意味着对患者无所作为，也不意味着主动遗弃患者，听任其在病痛和痛苦中死亡。它的真正含义是，医学科学不去冒险拯救临终患者，而当业已开始的此类努力对患者及家属显然无助益时，则要停止努力。“仁慈助死”是指根据患者的要求，采取直接行动结束其生命，实际上等于一种受助自杀。慢性或晚期病患者往往无力自杀，因而要求有人（通常是医生）“使其摆脱痛苦”。这些患者不仅允许人们结束其生命，而且在的独生女情况下，恳求乃至强求人们终结其生命。“仁慈杀死”指的是不经患者同意，由某人采取直接行动结束其生命。这一决定的前提是，患者的生命被认定为不再 “有意义”，或以认定患者若能讲话，他一定会表达求死的愿望为前提。“仁慈杀死”与 “仁慈助死”的区别在于，前者是非自愿的，后者是自愿的。
尽管人们对安乐死的概念有不同的看法，但事实上，安乐死的宗旨只有一个，使临终患者无痛苦地尊严地死去。在研究安乐死问题时，应当注意作出两种区分：①就安乐死的方式而言，包括了 “被动安乐死”和 “主动安乐死”。 “听任死亡”相当于 “被动安乐死”，而 “仁慈助死”和 “仁慈杀死”可以理解为 “主动安乐死”。1986年，美国医学会伦理司法委员会宣布，对于晚期癌症患者和植物人可以根据伦理判断，停止包括食物和饮水在内的 “所有维持生命的医疗手段”，这实际上是对被动安乐死的认可。②就当事人的意愿而言，包括了 “自愿安乐死”和 “非自愿安乐死”。“自愿安乐死”或是由行为的接受者来完成，或是应行为接受者的要求来完成，而 “非自愿安乐死”是指在没有当事人同意情况下完成的安乐死，这或是因为患者没有能力作出决定，或是因为患者的意愿无法知道。安乐死也能够在违背某人意愿的情况下完成，这也是 “非自愿安乐死”。多数安乐死的讨论拒绝任何形式的 “非自愿安乐死”，尤其是在后一种意义上。这里，人们也很容易把行为接受者自己完成的 “自愿安乐死”与自杀混淆起来，然而，这两者还是有区别的。首先，自杀是对生命过程的终止，这通常发生在非医疗的背景之下。其次，安乐死是在人们已经预料到患者由于某种疾病在近期内必然死去的情况下完成的。
对于安乐死的伦理学争论有多种表述，无非是赞成和反对。
反对安乐死的理由主要有：①没有人真正想死，求生是本能；②即便安乐死的请求是病人提出的，但在病痛、恐惧和精神压力的情况下，病人或许作出了非理性的决定；③ “好死不如赖活着”是很多人的真实想法；④安乐死可能使医生放弃挽救病人生命的努力，而不能帮助医学进步；⑤如何把安乐死与谋杀区分开？⑥宗教人士反对冒充上帝来干预决定人的生死。
赞成安乐死的主要理由有：①安乐死可以免除临终病人的痛苦，对于垂危病人的痛苦不采取措施是不人道的；②安乐死能帮助病人维护最后的尊严；③安乐死是人们自主性的最终体现，人们有权自己决定是否采取安乐死的方式结束生命。
1996年7月，澳大利亚曾通过了世界第一部 《安乐死法》，但由于反对意见，1997年3月便废除了。之后的2002年4月，荷兰议会通过了安乐死法案，标志着荷兰成为目前世界上第一个使安乐死合法化的国家。该法案对医生实施安乐死作出了严格的规定：首先，病人必须在意识清醒的状态下并多次提出相关请求，医生则必须与病人建立密切的关系，以判断病人的请求是否出于自愿或是深思熟虑的决定；其次，根据目前的医学发展，病人所患疾病必须是无法治愈的，而且病人所遭受的痛苦和折磨是难以忍受（unbearable）的，即便使用减轻痛苦的方法，也会造成缩短生命的副作用的效果；再次，主治医生必须与另一名医生进行磋商以获取独立的意见，而另一名医生应该就病人的病情、治疗手段以及病人是否出于自愿等情况写出书面意见；最后，医生必须按照司法部规定的 “医学上合适的方式”对病人实施安乐死，在安乐死实施后必须向当地政府报告。Vander Heide，A.等人在新英格兰杂志上撰文，阐述了荷兰的安乐死历程，是在30年的探索之后审慎立法的。20世纪90年代早期，安乐死和医助自杀还是有被检察官起诉风险的，1993年荷兰正式出台了安乐死报告程序，只要符合规定的，就不会被检察官（prosecutor）起诉，而且公众也支持这种做法，报告的比例持续增加。2005年其调查结果表明，在所有当年死亡的病例中，1.7%是采取安乐死的方式，0.1%采取的是医助自杀。这个数字比2001年的2.6%死于安乐死和0.2%死于医助自杀的比例低。降低的原因与近年来欧洲等推行的姑息镇静（palliative sedatin）方式相关。
其他国家，如比利时也通过了安乐死法案。近年，瑞士、卢森堡等也都通过了安乐死法案。美国的俄勒冈州也有医助自杀尊严法案。
需要注意的是，国内有些人提出安乐死可以免除巨额的医疗费用，不仅解除病人家属的经济负担，而且有利于社会医疗资源的公正分配。这种说法犯了一个逻辑错误，安乐死的结果可能会是这样，但如果这是安乐死的初衷，则是有悖安乐死的本意的，只能说是借安乐死之名，行不人道之实。我国人大代表多次提案安乐死问题，但因我国在医疗保障方面还没能很好地解除民众的医疗救济问题，如果此时推行安乐死立法，势必把一些非常弱势的临终病人推上绝路。另外，安乐死问题还涉及死亡教育以及其他相关的法律衔接等问题。
1865年，法国的生理学家Claude Bernard出版了开创性的著作 《实验医学研究导论》，提出医学必须通过对健康和疾病的生理条件进行严格的逻辑观察来获得坚实的科学基础。自此，在19世纪期间，对实验的热情与日俱增。1898年，美国的医务部长 George Sternberg（他自己是一个在黄热病方面的专家）就在美国医学界的领袖人物面前批评了意大利医生Guiseppe Sanarelli的工作（在病人不知情或者不同意的情况下，他把候选的杆状菌注射进入五个医院病人的体内）。这个问题引起了关注，结果，两年之后（即在1900年），美国确立起一个议案：在哥伦比亚特区对人进行科学实验的管理的议案。这个议案对出于科学研究的目的以人来作为实验作出了种种规定和限制。
但是，对这个问题的普遍关注是在第二次世界大战之后。在联军击败轴心国后，胜利者认为德国、意大利、日本的某些领导的行为已经超越了谋划和实施一场战争的残酷的政治学，进入了反对人性的犯罪王国。法庭被确立起来审问这些作为战争罪犯的领导。1947年8月，其中的一个审判，称为医师的审判，在为期7个月的法庭作证之后告结。22个医生和3个医疗行政官员，被指控 “以医学的名义犯了谋杀、拷打和其他残暴的罪行。”这个事件主要涉及纳粹分子惨无人道地使用牺牲者来做所谓的 “科学实验”，致使他们死亡、畸形和残疾。其审判词则成为著名的 “纽伦堡法典”。
纽伦堡准则界定出十个基本原则，这些原则是为了满足道德的、伦理的和法律的概念而必须服从的。其中，第一个准则说道：“人类受试者的志愿的同意是绝对必要的。这意味着所涉及的这个人应该被置于这样一种状况中，以致他能够行使自由的选择权力，而不受到暴力、欺诈、欺骗、监禁的任何要素或者隐蔽形式的约束或胁迫的干预。”这表明，在科学研究中使人类受试者必须对自由的和知情的同意提供特殊的保护，以便保证充分的信息得到交流，同意是不受强迫地做出来的。第二个准则说道：“实验应该是这样以致对社会的善产生富有成效的结果。”这个准则要求研究应该指向一个人类的善而不是一个意识形态的目标。其他的原则要求应该首先对动物进行实验，保证没有死亡或者致残的损伤发生，对研究者的科学资格应该进行审查，受试者有权利、实验者有责任终止有伤害的实验。
纳粹实验的恐怖震惊了世界的医学界。在第二次世界大战结束之后不久建立起来的世界医学会，在它于1954年在罗马举行的大会上确认了 “对进行研究和实验的人规定的原则。”世界医学会在1964年的赫尔辛基举行的第八次大会上，出台了著名的 《赫尔辛基宣言》，此后经过多次修订，成为国际公认的涉及人的研究所遵循的伦理准则。
总的来说，涉及人类受试者的科研伦理学的历史发展，大的背景可以从对人权利的保护历史，到病人权利的历史，到现在的受试者权利的保护线索来看。若是单纯从科研伦理学角度看，赫尔辛基宣言是一个非常明显的主线。但在1964年、1975年的赫尔辛基宣言和最新版的赫尔辛基宣言之间，最重要的要算美国1978年的贝尔蒙特报告，其他重要的还有1996年的ICH和1993年和2002年的CIOMS（Council for International Organization of Medical Sciences）等其他文献。这些文献所强调的方面不一样，比如赫尔辛基宣言关注比较普遍的总的准则，贝尔蒙特报告主要是原则归纳和对弱势人群的保护、CIOMS比较关注不同国家文化的差异和协调，尤其关注发展中国家的利益。
另外，还要注意观念的变化。从20世纪40年代初开始，西方世界认为医学研究是很危险的，加上20世纪50～60年代，不仅是研究者个人，还是政府机关都经常忽视受试者的知情同意这个问题，发生许多令人发指的事件，使受试者被置于危险的境况中，公众往往认为研究者剥削受试者。因此，人们普遍持有的伦理观念是对受试者保护的强调。表现在从纽伦堡法典到1964年直至1975年的赫尔辛基宣言中，都是在如何保护受试者方面做工作。但20世纪80年代以后，慢慢有人提出并持有参加实验是有益的观念。原来儿童和孕妇作为弱势人群被排除，现在也同样被作为弱势人群被保护，但被提供参加实验的机会。尤其对于艾滋病患者，参加实验是其唯一的可能被救治的机会。无论如何，即便是科研的危险性在降低、人们对待科研的态度在变化等，对受试者的保护是科研伦理学永远的主题。
1975年的赫尔辛基宣言就提出需要建立独立的伦理审查委员会，保证对参加涉及人的研究中的个体予以保护。最早建立并完善此制度的是美国。我国于20世纪90年代，逐渐在一些医科大学和医疗机构成立了伦理审查委员会，我国卫计委和药监局也相应出台了相关规范，使得此工作有个基本的规范框架。但由于我国的法律法规还相对粗糙，对很多审查中遇到的问题并没有规范到，保护受试者的工作便落在了机构上。目前，科研伦理领域是生命伦理学在机构建制上体现最充分的一个领域。
生命伦理学的问题领域还涵盖有很多另外其他领域，如，基因增强问题、转基因食品和安全问题、环境伦理问题、动物保护问题、甚至医患关系问题等。此学科有极强的生命力，并在探索和自我完善一些应用领域中的伦理问题的解决途径。