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第三节
在规范伦理学的领域，功利主义和康德的伦理学已经在很长一段时间内相持不下。自从20世纪50年代以来，美德伦理学的倡导者开始加入这场争论，对前面两种伦理观点进行了激烈的批评和攻击，形成了规范伦理学领域三足鼎立的局面。然而，在人们的社会、政治和伦理生活领域，更进一步的分化在进行着。女权主义和关怀伦理学通过强调情感和特殊的个人关系在人们的生活中的重要性，加入美德伦理学来反对像功利主义和康德伦理学这样的以强烈的不偏倚性（strict impartiality）为基础的规范伦理学。社群主义者（communitarians）通过强调共同体在个人生活中的价值和意义而成为以权力为基础的自由的个体主义（right-based liberal individualism）的对手。在伦理观点上的这些分歧不仅渗透在人们的日常生活中，而且也严重地影响了生命伦理学本身的思维，影响了医疗领域中那些伦理上相关的决策。换句话说，这种影响既体现在生命伦理学本身的理论建设上，又体现在具体的伦理决策者身上。
与伦理学的理论探究不同，生命伦理学主要侧重在中层的原则探讨。James F.Childress与Tom Beauchamp合作的 《生物医学伦理学原则》教材，系统阐述了生命伦理学主张的四个基本原则：不伤害、行善、尊重和公正。
希波克拉底誓言说道：“我将按照我的能力和判断使用治疗来帮助病人，但是我将永远不用它来损害病人或者不公道地对待他们。”这表明医生有义务不对病人作恶。不伤害（nonmaleficence）原则断言了不要有意地造成伤害的义务。
一般认为，不造成伤害是一个消极的责任，而行善则指一种积极的责任。例如，一个人应该努力避免恶或伤害，应该努力消除恶或伤害，应该努力促进善。不伤害原则支持许多具体的道德规则，例如，“不要杀人”，“不要对他人造成痛苦或苦难”，“不要致使他人残疾”，“不要冒犯他人”，“不要剥夺他人生命中好的东西”，等等。这些特殊的原则是医生在医疗实践中必须首先遵守的，因为不伤害的消极义务被认为道德上优先于行善的积极义务，一个人不行善只是表明他没有按照行善这个道德目标去生活，但是作恶则意味着他诋毁和破坏这个目标。
在此原则框架下，两位作者在呼吸机的撤销和是否上呼吸机这个临床很纠结的问题上进行了分析，也对常规治疗和非常规治疗、对鼻饲的医疗技术和维持生命的医疗技术的使用，以及对医疗结果的期望和可预期的效应进行了探讨。新版教材还对生命质量、群体伤害等问题补充了一些内容。
道德不仅要求我们应该把他人看做是具有自主性的平等的人，抑制自己不要去伤害他们，而且也要求我们应该以某种方式对他们的幸福作出贡献。实际上，在不伤害和行善（beneficence）之间并没有截然分明的界限，因为不作恶有时被广泛地看作包括避免伤害和消除造成伤害的条件，而这些都要求采取正面的行动来使他人受益。所以，如果我们承认我们能够和应该保护他人免受某些类型和某些层次的伤害，那么我们也有一个积极的义务来促进他们的幸福，尤其是因为人类是生活在一个相互依赖的共同体当中。
但是，行善和不作恶之间仍然有一些规范的差别。刚才已经提到前者是一个积极的义务，而后者是一个消极的义务。按照康德的伦理学和一些日常的道德观点，不作恶是一个完全的义务，一种在任何情况下我们都要尽可能服从的义务，而行善则是一个不完全的义务——我们对他人的幸福的促进依赖于我们的能力、处境和意图，因此是有选择性的。但是，这个区分并不意味着行善不是一个义务——它只是不是一个强制性的义务。在有的情形中，我们有义务对他人行善，例如，如果我们有能力，我们就应该保护和捍卫他人的权利，避免伤害落到他人的头上，消除将会对他人造成伤害的条件，帮助那些残疾的人，救助处于危险之中的人，等等。但是，不像不作恶的规则，行善的规则一般来说对行动提出了正面的要求，而且并不需要总是被不偏不倚地服从。
在医疗伦理学当中，一种常见的冲突是在行善和自主性之间的冲突。尽管行善在古代就被看做医疗中的主要义务，对病人自主性的尊重是否应该具有对行善的优先性近来已经成为生命伦理学中的一个中心问题。病人具有自我决定的权利，医生对病人具有寻求同意、保护隐私和机密的义务，这些都是按照尊重自主性的原则被确立起来的。一些理论家认为，医生的首要义务是要为病人的最佳医疗利益服务，不是要促进自主的决策。而另一些理论家则认为，对自主性的尊重应该是医生的首要职责。这样，在自主性模型的倡导者和行善原则的倡导者之间就产生了争论。这个争论重要地影响在一些生命伦理问题上的决定，例如堕胎、安乐死和医生援助的自杀。目前对这些问题没有一致公认的看法。但是一些生命伦理学家试图按照 “生活的质量”、“好处和坏处的平衡”等思想来探究这些问题。但是不管怎样，许多生命伦理学家认识到，好处和坏处只有在具体的情景中才具有具体的道德涵义。因此，对行善原则的适用也就取决于特定的共同体的判断。在这样一个共同体之外，没有合理的办法决定什么样的行动是好的，什么样的行动是坏的。
也有将行善原则译成 “仁慈原则”。从某种程度上看，这种翻译更加符合中国文化对此原则的解读。例如，在新药临床试验中，试验本身并不是为了受试者个人利益，受试者本身原意是志愿者的意思。汤姆·L·比彻姆等人认为，仁慈是否为义务是一个尚未解决的问题，在他们看来，从普遍道德意义上说，并不包括需要作出重大牺牲和极端利他主义的仁慈原则。仁慈行为是理想的，而不是义务的，但在仁慈的情况下，义务与道德理想的界限并不十分清晰。尽管存在着各种看法和争论，但在某些职业中，帮助他人本身就是一种义务，至少在诸如护理、医学和研究的职业角色中如此。因此，在生命伦理学中，仁慈一直是一个重要的道德原则。
由于存在着多元的和冲突的价值观念，在一个世俗的社会中，想为生命伦理学难题找到合理辩护的解决方案，存在着很大问题。理性的人们只能通过相互同意来确立起一种共同的道德结构。这就是说，人们必须相信，为了能够从根本上解决一个伦理问题，他们必须设想每个人都具有同样的价值和尊严，由于这种平等的地位，有关一个具体行动的适宜性或者不适宜性的问题只能通过主体间相互的同意来解决。如果人们接受这个观点，他们就有可能确立起一种相互尊重的道德实践，并在此基础上对一个行动得到的地位进行判断。这样，对自主性的尊重，这个在西方自由主义运动中突现出来的思想，便成为生命伦理学中至关重要的原则。
对自主性的尊重，意味着通过强制来解决道德争端和道德分歧本身是道德上不允许的。因此，如果人们的道德感是多种多样的，那么基本的道德原则是在共同协商和创造具体的道德世界的过程中的相互尊重原则。然而，在具体的医疗实践中，如何运用这个原则、甚至如何恰当地理解 “自主性”的概念都存在着争议。一般认为这个原则的理论基础来自于康德的 “尊重人”的思想——人总是要被处理为目的而不仅仅是手段，因为只有人才具有尊严（而不仅仅是具有价值）。它要求涉及他人的行为必须得到他人的允许，每一个有健全思维能力的成年人对于涉及自身利益的行为都有自决权，例如在讨论一位思维正常的患者是否有权拒绝一种医疗干预时，尊重自主性原则强调要作出适当的道德反应，认真听取和解答患者的问题，尊重他们的选择，这也就是人们通常所说的知情同意。
知情同意的提出，与二战期间人体实验问题相关。知情同意要求行为者是有胜任力（competence）的、要求信息的透露（disclosure）是完全的、要求行为主体能理解（understanding）所透露的信息、并强调其同意是自愿（voluntariness）的，没有外在压力和胁迫。知情同意对于 “家长制”的医患关系提出挑战。“家长制”医患关系即是应用 “家长制”思维框架思考和研究问题，认为患者不懂医学，医生知道什么情况符合患者的利益，于是没有充分考虑到患者自己的价值判断。“家长制”思维模式也一味地强调原则，忽视了情境、关怀和关系，以及人与人之间的情感纽带；一味地贯彻一种线性的思维方式和统一化的标准，忽视了差异性和多样性，以及不同人群的利益。
对自主性的理解并没有一致的看法。例如，一些理论家要求自主的人应该是格外真实的、完全是自我拥有的、能够独立地为自己作出决定、不受权威的影响和控制——总之，他必须是自己的价值、信念和生活计划的创造者。一些其他的理论家则认为，一个自主的人应该能够评价和接受他据以行动的每一个理由。这些自主性概念提出了很少有人能够满足的标准。尊重自主性原则需要人们考虑一些特殊情况，例如当我们面对未成年人和思维能力不健全的人、重病以至丧失思维能力的人时，应当如何获得知情同意？不同的文化对于这一问题有不同的解决办法，在我国的医疗实践中，一般的做法是监护人同意和病人“亲属同意”。然而，在一些特殊情况下，医生出于对患者生命的维护和专业的义务，存在医生的特殊干预权与患者的自主权之间的矛盾。
在医疗领域，人们通常使用的是一个弱化的自主性概念。按照这个概念，如果一个人有意地行动，能够理解他的行动的目标、意义和后果，而且不受某些强制性的因素的影响，那么他就是自主的。然而，即使人们普遍地接受这个自主性的概念，在医疗伦理学的领域中，就像在其他领域中一样，尊重自主性的原则能够与其他原则发生冲突。一个典型的例子就是在自主性和家长主义之间的冲突，这提出了在医疗实践中什么样的家长主义是恰当的复杂问题。
公正原则关系到社会利益和负担的分配。一般说来，“公平”、“平等”等词语与公正是同义的，而最接近于公正一般含义的一个词是 “应得的赏罚” （desert）。几乎所有西方社会的公正理论都认同亚里士多德的 “相同的相同对待，不同的不同对待”，即形式的公正原则。这里的 “形式”意味着这一原则并没有指明在哪些特定方面人们应当被平等地对待，只是原则性地表明如果人们在一些方面是平等的，他们就必须被平等地对待。显然，这一形式公正原则是缺少实质内容的，根据这一原则还无法达到现实中的分配公正，所以人们还探讨了公正的实质原则。
西方学者也由此提出六条具体的分配公正准则：①给每一个人平等的利益；②按每个人的需要进行分配；③按照每个人在自由市场上的获得来分配；④按照每个人的努力分配；⑤按照每个人的社会贡献分配；⑥按照每个人的价值分配。这六条准则主要来源于三种公正理论：平等主义公正理论、自由主义公正理论和功利主义公正理论。然而，从特定的意义上说，公正与平等又不能完全地等同。英语中有两个词equality与equity，分析起来，它们的伦理价值承载并不相同。equality意味着平等，比如政府每月给每一个人都发放100元的医疗补助费，而无论他的社会地位、经济状况、性别和年龄如何，这就是平等，就是equality。根据罗尔斯正义论中的差异原则，如果某种分配方式对社会中处于弱势地位是有利的，那么这种不平等是可以接受的。毫无疑问，这一原则的实现需要社会制度与政策的调节，而这种制度和政策本身也体现出一种伦理价值观，取决于我们为了什么人、从什么样的伦理价值观出发来定义 “公平”和 “公正”。
在医疗领域，尤其是面对某些稀有的医疗资源的分配，如器官移植，谁得到器官就意味着谁能活下去，它这是非常困难的伦理问题。另外，从宏观层面看，卫生资源的配置问题，实质上就是关于资源配置由谁决定、配置给谁和怎样配置的问题。它既是一个典型的经济学问题，更是个伦理学命题。资源配置问题的背后，则反映了谁拥有决策的权力、不同利益集团怎样对资源配置决策产生影响、资源配置的结果对不同人群的基本权利有怎样的影响等，都是与卫生资源配置密切相关的伦理问题。处理这些问题的困难主要在于：不论是在普通人当中还是在理论家当中，对公正并没有一个一致认同的理解。例如，在美国，功利主义的公正理论、极端的自由主义的正义理论、社群主义的正义理论、平等主义的正义理论都对正义提出来截然不同的、甚至有冲突的看法，而且都有不同群体的支持者和信奉者。即使大多数人同意每个人都有权利享受一个最低限度的保健，但是在其底线设在何处仍然是有争议的。对保健政策的建设性的反思要求一个恰当的正义概念，但是这样一个概念目前仍然是不可得到的。
尽管生命伦理学基本原则为我们提供了分析问题的工具，但在实践中，许多具体的伦理问题并不能仅仅通过求助于原则来解决。况且，生命伦理学基本原则的完善也任重道远。在生命伦理学理论与实践的发展中，一些学者也愈发地认识到，道德原则并不拥有绝对价值，它也不可能是不变的，各种原则之间的冲突也无法在原则内得到解决。在这种情况下，人们也试图寻找其他途径来协调原则的冲突，解决生命伦理学问题。在解决具体的生命伦理学道德冲突时，我们既需要借助普遍化的道德原则提供基本的道德选择和评价的向标，也需要普遍原则的具体化以及原则使用的灵活性，联系情境对具体情况作出具体的分析。任何原则都不是万能的，也没有人能够提出一个完整的方案一劳永逸地解决原则之间的冲突。伦理原则尽管对社会有普遍的约束力，但它并不具有法律的强制力，在生命伦理问题层出不穷的今天，在人们道德选择能力日益增强、道德取向多元化的今天，我们更需要对原则的具体灵活的应用和不同文化、不同社会群体和不同人们之间的交流和对话。