医学人文精要最新章节_胡佩诚著

第二节
生命伦理学与医学人文的关系

一、生命伦理学的学科性质

1.生命伦理学是应用伦理学

较早探讨生命伦理学的学科性质的是Daniel Callanhan、Danner Clouser和Bernard Gert等生命伦理学前辈。他们倾向于认为，尽管生物医学的新进展提出了关于什么是善、什么是伤害等不同寻常的问题，但这些问题并没有否定传统伦理学的基本准则，生命伦理学似乎是传统伦理学对于由新发现和新技术带来的特有压力和紧急情况作出的回应。生命伦理学并没有超出把传统伦理学理论应用到医学问题的范围，它为古老的伦理学在一个新的、令人眩晕的时代找到了新路。即，生命伦理学作为应用伦理学，主要在于解决特殊案例中的道德问题，它更注重实践和行为，而伦理学理论主要在于考察道德推理的标准与原则，更注重理论和知识。

生命伦理学作为一门应用伦理学，它并不侧重在对伦理学基本理论的探讨，而主要以问题导向来进行一些相关概念、分析问题的方式和解决问题的路径以及相关制度的探讨。但同时，生命伦理学的一些问题反过来对某些伦理理论造成冲击。正如有学者提出，当今的应用伦理学，是伦理学的当代形态。　“在我看来，应用伦理学不是伦理学原则的应用，而是伦理学的一个独立学科体系和完整的理论形态；应用伦理学的意义不是应用的伦理学，而是被应用于现实的伦理学的总和；它的意义不是相对于伦理学一般或道德哲学而言的，而是相对于现在已经不能被应用于现实的传统伦理学而言的；就是说，应用伦理学是伦理学的当代形态。

2.生命伦理学还是个交叉学科

生命科学的发展对人们的传统观念、宗教意识，甚至法律法规等都提出了诸多问题，对这些问题的分析和解决，需要社会学、宗教、哲学、心理等多学科的合作。因此，生命伦理学一开始就注定了它作为多学科交叉的学科性质。对此，有学者提出，对这些生命科学产生的伦理问题，需要卫生专业人员、哲学家、神学家、律师、经济学家、心理学家、社会学家、历史学家和人类学家等共同合作，才能完成对此类问题的探讨。

二、医学人文学科与生命伦理学的关系

R.S.Downie和Jane Macnaughton在《Bioethics and Humanities-Attitudes and perceptions》一书中的第一章，专门论述了生命伦理学与医学人文的关系。关于什么是 “医学人文”？本书作者提出，“医学人文”这个术语有三种含义。这些含义涉及三个可能有所交叉的研究群体，但是它们的目标、方法和参加者是不同的。首先，是被称作 “治疗的艺术”的含义。这可能是最古老的含义，很多年来用音乐或绘画艺术或创造性写作作为健康治疗的一部分。其次，是近年来被称作 “健康的艺术”的活动。它有两个分支：一个是社区背景下的艺术，另一个是医院、医疗实践、学校和其他机构背景下的艺术。社区艺术家常常和健康运动结合在一起，在一些内部城市和偏远的地区也有成功的经历。第三个含义，运用艺术和人文，教育医学专业和护理专业的学生、研究生以及进行继续教育。当然，很多艺术和人文都会对医学产生影响，特别是我们应该关注：哲学（包括它的分支，如道德哲学、逻辑学、认识论、政治哲学和美学）、文学（包括诗歌、散文和戏剧）、美术和建筑艺术。

关于医学人文能为生命伦理贡献什么？作者提出，这些学科并不是对生命伦理产生同样的影响。大体上来讲，它们和生命伦理的关系可以初步分为两种作用，我们称它们为核心作用和补充作用。这些作用互相交叉而且互相促进。哲学主要起核心作用，而文学和美术则主要起补充作用。

哲学：核心作用。哲学可以被看做是旨在对论证和假设进行严格地批评性检验的一门学科。我们可以把它描述为第二次序（二阶）和 “在……之后”的行为。换句话说，哲学是立足于第一次序的活动，例如科学的或政治的或艺术的或道德的活动之后，并试图揭开它们的设想，并把它们放在一个更广泛的系统中理解它们。通过哲学的逻辑学和认识论分支更容易理解哲学的本质。作为哲学的分支，认识论或者知识理论关注我们知道的哪些事情是真实的，哪些是可以确定的。当哲学的这个分支指导医学时，我们发现医生和科研工作者广泛认为，我们仅能确定那些可以计算或测量的因素。因此测量尺度的观点在医学中很流行。即使我们忽视一些可笑的尺度——精神尺度、同情尺度、道德尺度等——我们必须注意到这种认识论设想的伦理涵义。它鼓励我们把人类看做有着特定的个人同一性——我们的同一性由不同的相互独立的和可以测量的因素组成。仔细检测这种设想将有益于医生看待病人的方式，而医生看待病人的方式将决定他们如何看待什么是病人的最佳利益和什么是符合伦理的治疗。

道德哲学与生命伦理的联系比逻辑学和认识论与它的联系更明显，但实际上它也更容易被误解。其实误解经常发生。道德哲学和其他哲学分支一样也是第二次序的活动。无论是作为日常生活中的道德主体还是医生，它都是从第一次序的道德生活中分离出来的。它的真正作用是评论道德生活中第一次序的行为，并且通过调查它们的假设，以及它的辩护中所用论据的强和弱来了解它们。道德哲学不能告诉我们胚胎是否是人或者安乐死是否应该合法化。它所能做的是仔细检验在特定立场上所提出的观念。这当然和实践有联系，但这种联系是间接的。

使用 “伦理”这个单词时会产生混淆，因为 “伦理”要么用来指道德哲学中第二次序的理论活动，要么用来指道德中的第一次序的实践行为。因此，哲学家撰写冠以 “道德基础”之名的书，而医生则受到伦理法典和手册的指导。但这是两种不同意义的伦理，这种不同在讨论医学伦理时会产生混乱。医生和护士参加过一周的医学伦理的讲座后，会倾向于使用诸如 “义务论”或 “准则功利主义”或 “康德主义”的术语，但是对它们的意义并没有真正的理解。当然用这些术语并不能解决任何实践的第一次序问题。其实，口号“尊重病人的自主决定”是从康德的背景下摘出来后，在医学伦理中用得非常模糊。例如，它无法区别一个病人有能力拒绝一个治疗还是需要一个给予的治疗，也无法弄清楚 “尊重自主的决定”是指执行它，还是在治疗时考虑它。

我们认为，道德哲学家应该呆在他们的象牙塔中，并远离竞技场的尘土。但是这个观点必须改进以防误解。从一个象牙塔里看问题可能比在竞技场的尘土里看得更多和更清楚。道德哲学家更有优势评论在生命伦理第一次序的实践中将发生什么。政治哲学作为医学人道也可以做出同样的贡献。政治哲学对公共卫生领域的伦理问题有直接的影响，在这里我们找到区分平等和公正的伦理学意义。

作为第二次序的学科，远离生命伦理学的哲学的重要性在Carl Elliott的一篇文章里被提了出来。Elliott主要谈论美国的情况，但是他所讲的内容也可以应用到英国和其他一些西方的国家。他主要关注，生命伦理学是怎样从产生它的学术领域里分离出来的，并如何成为资助它的行政机构的建议提供者。他写道：“随着美国生命伦理学的发展，它逐渐成为一个半自我包容和半职业化的实体。它在容纳它的官僚机构中变得异常不同——不但不同于产生它的传统学术领域，而且不同于它有时候渴望与其靠拢的临床学科。”

例如，20世纪60年代，外科手术的发展使器官移植发展起来，这一领域的成功导致需要移植的人体器官广泛缺乏。缓解这一缺乏的一个方法是从动物身上移植器官给人，例如猪。制药公司对这项研究投资百万英镑，以进行器官异种移植。政府机构设立一些由律师、伦理学家和科学家组成的委员会来监督和规范这项研究及可能的治疗。其他主要的医疗前沿领域，如基因检测、人体干细胞研究、克隆和辅助生殖也有同样的设置。一旦出现了伦理方面的不确定性，就会建立委员会在共识的基础上制订规则。Carl Elliott提出，委员会的生命伦理学家更愿意提供如何使体系更好的讨论，而不是挑战体系本身。这意味着雇佣生命伦理学家的机构将设定生命伦理学家的职责、忠诚和职业要求。我们当前目标的关键之点——强调哲学最核心的作用——生命伦理学家可能对生物医学事业整体提出的批评变少了。他们更关注于如何把整个体系做得更好，而不是反对和批评此体系本身。这样做的一个结果就是生命伦理学家不再对技术说 “不”，而是热情地说 “是”。从Elliott的文章中我们可以体会到，除了给一些行政机构如英国医学会伦理委员会（BMA）、医学理事会（GMC）或其他国家的其他相应机构提供一些建议和管理的作用外，哲学的核心作用还应该保持。

文学和美术：辅助性的作用。为了更好地进行解释，我们对医学人文的核心作用（主要指哲学学科）和辅助作用（主要指文学和美术，包括建筑）做了基本的区分。为了更好地理解文学和美术的辅助作用，还需要对生命伦理学的历史做一个简单的回顾。医学实践领域关注伦理的考虑最早来自希波克拉底，从希波克拉底时期到20世纪50年代，医学伦理大致处于静止状态，它的主要原则就是希波克拉底所认识到的——医生不可伤害病人，而是应该寻求病人的最佳利益，医生必须保护病人隐私，医生不可对病人有性倾向，不可支持堕胎，他们必须忠于自己的职业。当然在这个历史时期里也能找到一些医学方面的作者，他们发展了这些观点或者有其他的医学伦理的观念。但是总体上来说，直到第二次世界大战，医学伦理有着一些特征，即，少量的伦理原则加上职业礼仪，这些一直规范着医疗实践。正如我们看到的，与医学伦理相关的新的行为和观念直到20世纪60年代才出现。公众和医学领域对这个问题的关注由多种原因引起，其中一个原因是纳粹对医学试验的滥用。第二个原因是新的更有效的医学治疗的出现，使医生有可能通过手术和新药来延长生命，于是很自然地就出现了是否有必要这么做的问题。第三个原因是我们在广义上称之为 “消费主义”的兴起。两千年来，医生对什么是病人的最佳利益做出自己的判断被认为是足够的了，甚至不必告诉病人治疗方案是什么。但是20世纪60年代，在医疗领域病人对知情同意的要求增加起来。至少在西方，公众希望对治疗有更多的知情，对所提供的治疗方案进行咨询。

对此，医学伦理学只能通过补充、更新规范和准则来调节我们的医疗行为，它的学理基础是正义；而对医生的各种困惑、情感方面，它并不是一个好的形式。而医学人道，尤其是文学和美术，则能提供好的形式。例如，信件或电话或面谈可能会使脆弱的病人受到打击。当提到这些问题时，医生常感到震惊，他们对自己的语言所带来的影响并不知情。明白口语或书面语言的微妙，这是文学对伦理学做出的辅助性贡献。或者，当一个医生被病人指责为粗鲁时，他（她）可能借口说他们过度工作和过度劳累，解决这个问题需要采用艺术的方式。病人感到他们能够信任自己的医生，这在伦理上很重要。如果病人觉得除了技术上的不同，医生和他们并没什么区别的话，信任就会产生。

这个观点在医生和病人关于乳腺癌交流的最近研究中可以显现出来。研究显示病人珍视与医生的关系——他们希望被看做是一个人。“看做是一个人的观念可以通过多种方式来表达。非语言的暗示包括目光的接触、微笑和抚摸。最简单的语言策略是病人被告知他很特别。最常见的策略是病情之外的简短交流。”

作为一个完整的人，需要对生活有一个外部的整体的看法。但是医学本身是一个只有内部看法的学科，这有许多原因，医学教育是其中的一个。学生很快地成为 “医学生”，而且主要和其他的医学生建立友谊。这种职业化在某种程度上是件好事，但缺点是医生整个人都被医学气质所统治。这将出现很多问题，我们会发现医生的观念局限于把病人的最佳医学利益当作是病人的最佳利益。例如，医生会真诚地认为病人的最佳利益是进行下一轮的化学治疗，即使成功的希望不到15%。当然，病人可以拒绝治疗。但是倾向于医学最佳利益的医生常以一种鼓励接受的方式提供信息。拥有更广泛的人道观念可以使医生以一种更平衡的方式来看待病人的处境。文学是拓展观念的一种方法，而且能为伦理规则提供帮助。

三、生命伦理学和医学人文在医学教育中的职能

每一个人都想过、都能过一种有意义的生活，这就是人文学科探求的理由。作为一种人文探讨，生命伦理学研究不是为了呈现事实，而是要理解不同时代的文化和人们遇到的问题、答案和价值选择。这种选择体现了不同文明创造者对于生命的想象，展现了他们的希望和梦想。

总的来说，医学人文学以历史、文化、宗教、哲学的视角，审视医学的演化、追问医学的意义、重塑医学的价值，从而更好地理解健康与疾病，理解病患与治疗，重新定位医患关系，重建卫生政策和医疗服务的基石。那么，医学人文学科能为医学带来什么呢？英国学者伊文斯认为，医学人文学可以从两条路径来改变医学：一条是 “修饰”途径，即通过倡导人文关爱来软化技术导向的医学实践，但本质上并未改变生物医学的性质。另一条是 “综合”路径，即将医学人文精神整合入医学之中。医学人文学通过提高临床医生与病人的交流能力，更深入地洞察病人的叙述，寻找更多样的促进健康和减少疾病与残疾的方法。

这里，我们需要思考，医学人文对生命伦理来说，是手段还是目的？

前面谈到医学人文对普遍的医学和特殊的生命伦理学带来的启示，这是否意味着医学人文仅仅是手段或者是伦理目的的工具？人文主义者一般认为人文学本身具有价值。人文主义者常引用亚里士多德对行为的区分，即一种是实现其目的具有工具性价值的行为，一种是最高的善、善本身、内在善或终极目的。亚里士多德认为如果一个行为作用取决于它带来什么，那么它本身不会是善的。因为最高的善必须是本身善而不是它的用途。亚里士多德把 “沉思”或者理论（指类似纯哲学的东西）　（即使不是伦理也是对好的生活的指导）看做是本身善，也可以把艺术看做是和沉思一样的种类。

根据工具善——一些作为手段的善，和内在善——一些作为目的的善之间的区分，我们如何看待医学人文在医学教育中的位置呢？目前我们看到了医学人文教育的目的和以明显的工具性来评价它们。这是否意味着文学、戏剧等课程本身没有价值呢？

Jahn Macnaughton医生在《医学人文》第一期中区分了医学教育中人文学科的工具性作用和非工具性作用。在开阔教育视野方面，她提到了三个非工具性的价值：扩大教育视野，例如介绍给学生看待世界的其他方式、帮助医生和学生的个人发展和介绍非主流文化。我们可以通过某种方式增加理解人类及其相互行为的能力。这个能力通过欣赏艺术得以培养起来，Macnaughton医生的观点是说某种人文学习本身具有价值，但是必须包含在医学教育之中，即使它本身是非工具性的。

在《医学伦理学》期刊上，Gillon教授对医学人文的出现写了一篇非常概括的欢迎辞。在这篇文章中，他沿用了Jahn Macnaughton关于工具性和非工具性价值的区分。他并不反对艺术和人文的内在价值，其实他认为他们具有这样的内在价值。同时也具有非常高的 “工具”性价值（非常不同于内在价值），即为了培养更好的医生。设想绘画的例子，画一幅画，画家首先需要工具的帮助，如画刷、画架和模型。其工具性价值的理由依赖于最终的产品——画。画刷、画架、模型等对画有工具性价值，但是当画完成时它们不存在了。但是画布、颜料和形状也对创造画有工具性价值，区别是它们是最终产品不可缺少的一部分。如果我们把这些区分应用到人文学、受教育的人和好医生的关系问题上，那么可能会有下面的区分。我们可以说享受和实践人文的活动本身具有价值，它们意味着创造文明的、发展的和幸福的人类生活。但是它们不是这个过程的工具，而是这样生活的不可缺少的组成部分。换句话说，它意味着作为一个受教育的、文明的人是能够享受到文明本身的。