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第五节
医学哲学如果不直面学术的前沿话题，就没有理论生命力，但是，哲学化地界定医学前沿话题并对此进行哲学思辨不是一件容易的工作，以下列举的主题仅是近30年来生物技术聚光灯所映照的学术强光带里的几束光环，并非当代医学思想史的全部峰峦。尽管如此，也为医学哲学的时代之辩提供了难得的挥洒之地、编演舞台。
医学模式是对历史上某一时期与阶段的医学认知特征、研究类型与学术发展水准做出的归纳与刻画，也是一种知识与价值的建构。从古至今，自然哲学医学模式、神灵主义医学模式、博物学医学模式、机械论医学模式、还原论的生物医学模式、生物-心理-社会医学模式、身心社灵全人照顾医学模式之间存在明显的递进关系，但医学模式之间并不存在绝对的优劣和替代关系，譬如传统中国医学秉持的自然哲学医学模式与博物学医学模式依然具有强烈的类型意义和研究余裕；同样，生物-心理-社会医学模式与全人照顾的新医学模式标志着身-心-社的递进，灵性空间的开启，在价值倡导上占据优势，但在实践指导层面却并未与对象化、客观化、证据化、大样本、随机化、统计化的循证医学无缝对接，展现出超越还原论的生物医学模式的理论活力，因此，现代医学依然秉持生物医学模式。何时出现认知变化的奇点（拐点）和库恩所期待的革命性的范式转换，还需要冷静观察。
人类基因组计划的成就是生物医学在还原论认知原则的惯性驱使下所取得的巨大勋业，使得人类疾病起源（深度回答 “人为什么会生病”）的解释获得了一份新的科学地图，随后的基因治疗个案成功的星火更为生命内源性疾病解读与干预的路径选择提供了有力的支撑，但是，内在化与外在化（基因与环境）、内在化与内在化（基因图谱与心理龟纹、灵性觉知与灵然独照）、微观与宏观、局部与整体（单基因与复合基因）、简约化与复杂性的张力依然令基因生物学家困惑与不安。无疑，基因是还原论放歌的牧场，但基因之下（亚基因）是否还有可供还原的层次？未来转场的疆域在哪里（是否是暗物质）？还原论认知是否已经抵达了生命无限细分的天花板（极限），如果是这样，如何寻求哲学突围，恐怕都会在一定时期内让基因组学研究者辗转难眠。
转化医学旨在激活医学研究各部门与上下游之间的边际效应，例如：基础与临床、学术与应用、实验室与病房、实验室与市场，早年的办法是把实验室建在病房里，但是，随着实验室建制的日益精密化，后来不得不独立出来成为专门的研究所或研究院等部门，由此，产生了一类有别于临床医生的临床科学家，这是一群职业研究者，他们在这个平台上汲取现实需要的动力与养分，催生了许多新药和新器械，转化医学的哲学范畴与张力包含着探索性与应用性的张力及漏斗效应，从转化到精准，确定性与混沌性的张力，先锋性与可操作性三大张力。转化医学的哲学基础是医学科学与医疗技术之间的适度融合，即科学的技术化与技术的科学化。不过，真理诉求不会与效用追求完全重叠，医学探索性研究的独立价值（纯粹价值与定力）与实用理性之间也必须若即若离，保持必要的张力，这是一份哲学清醒，不能因为功利诱惑而刻意压缩科学探究和技术应用的距离，在马拉松式的长距离上、续跑耐力上保持基础研究的定力。
循证医学（EBM）被誉为20世纪医学发展的里程碑。现代医学理性化的哲学内涵不外乎躯体化、对象化、客体化、客观化、数据挖掘，占有充分、必要的证据与资源，循证医学便是这种理性精神坚定的倡导者、实践者。循证医学坚信，实事（证据）才能求是（推理、决策），没有证据（调查）就没有发言权。循证医学从20世纪90年代初兴起，如今已发展成能认识到证据局限性，并更多强调要结合证据的严格评价、病人的价值观和偏好来共同决策；求真务实是循证医学的哲学基础，相反，对循证医学的哲学批评也源自实证的拘泥，如对象化、客体化，数据化倾向，致使实证主义、实用主义、证据主义矫枉过正，换言之，统计崇拜、证据至上，唯客观论、唯证据论的迷失可能导致循证医学在应用中剑走偏锋。循证的表层诉求是确定性最大化的追求，冰山底座是理性与表象、绝对与相对、群体与个体、内在化与外在化、技术与人文，生物医学模式与全人医学模式的张力。无疑，临床思维具有非线性、混沌性、朦胧性、不可知性，现实的诊疗悖论常常会动摇证据决定论的根基，首先，证据总是有限的，而且，有效证据未必带来合理决策，有时医者手中握有充分证据，却做出了不合理决策与无效治疗。医学的真谛是永恒的不确定性、限定性、艺术性，不确定就是不完美，既包括证据的不完整，也包括决策的不合理，生命有盲点，无法取证，苦难无法显影，灵魂、膏肓、经络皆无法还原，也无法做形态-功能-代谢的病理取证。因此，大卫·萨基特关于循证医学最新也是最完整的表述是它既追求最好的证据、充分的资源，也要顾及患者和社会的价值（伦理、哲学、人生）取向，这是对证据主义立场的自我修补，循证不应该只局限于躯体指标，还要兼顾卫生资源考量、伦理考量、价值观评估，但感受、方法、路径差异性很大，无法轻松整合。
叙事医学是21世纪钟声催生的临床医学新学说，它重新定义了医学的目的，不只是完成疾病的生物学干预，还要努力回应、见证、抚慰患者的痛苦，通过解除或缓解疾病，让患者重新获得尊严。叙事医学理论通过时间性、独特性、因果偶然性、主体间性、伦理性的辨析开启了临床哲学的新视野，首先，倡导临床叙事（讲故事、听故事）实现客观性与主观性的对话，其次，通过 “共情”与 “反思”挖掘主客间性的丰富内涵，软化医生坚硬的他者立场，推动医患共同决策，和谐医患关系。叙事医学的鲜明特点是重视医患之间的相遇，通过相遇，更加全面深入地认识患者，尊重并见证（医护、亲人在场，知晓，共情、抚慰的过程）他们的痛苦，给医学带来更多的尊严与公正。在叙事医学的价值谱系中，医学无法承诺治愈、康复，但是可以承诺倾听、尊重、见证与照顾。完成了从观察视域到体验视域、生物科学视域到人性视域，从疾病关注到生命关怀，信息、知识、技术交流到情感交融、意志交映的身-心-灵的整体互动。总之，叙事医学推动了临床医学的转身，也推动了临床哲学的提升，临床思维从一元（躯体）到多元（全人），临床研究的焦点从客观性到主体间性，从疾病关注到疾苦抚慰，从寻找证据拓展到倾诉-倾听苦难故事，由此去洞悉患者的价值取向，包括健康观、生死观、疾苦观、救疗观，临床医生从价值中立到参与、对话、体验、移情。临床医学从事实描述、证据采集到疾病意义的诠释、建构，从追求科学、崇尚技术到彰显人文，表达人性。
追新拂旧，继往开来，作为精神桅杆、思想风帆的医学哲学理应为医学巨轮的远航提供更厚重的价值引领，更深沉的精神塑造，让这一时代的医学书写出超越技术、超越现实的思想画卷来，身在其中，我们不仅是呼唤者、见证者，更是亲历者、创造者。