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麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》263条“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。” [1] 主要用于治疗阳明病表邪未尽的湿热发黄证。我们根据湿疹的发病机制与此方的组方原理，将麻黄连翘赤小豆汤加减化裁后用于治疗湿疹，取得良好的疗效。现将麻黄连翘赤小豆汤加减治疗湿疹的新思路和临床应用体会简要总结，供同道参考。
原方组成及方义：麻黄2两 （去节） 、连翘2两 （连翘根是） 、杏仁40个 （去皮尖） 、赤小豆1升、大枣12枚 （破） 、生梓白皮1升 （切） 、姜2两 （切） 、甘草2两 （炙） 。处方立法主要是辛散解表，宣发郁热，使湿热从肌表和小便外泄。用于阳明病湿热兼表发黄证。
根据仲景原方的立意，我们将原方加减后用于治疗湿疹，效果好，无副作用。加减麻黄连翘赤小豆汤：麻黄、防风、炒杏仁、连翘、赤小豆、生桑白皮、苍术、生薏苡仁、厚朴、黄柏、白鲜皮。此方去掉原方中的生姜、甘草、大枣，嫌其甘温，与肌肤湿热不宜（生姜虽有解表发汗之功，但因其还具温中作用，且加有防风祛风胜湿，故去之）。加防风，以加强麻、杏的宣肺除湿之功，加苍术、薏苡仁、黄柏，以燥湿清热，厚朴芳香化湿行气，白鲜皮走表，除肌肤之湿热。全方辛温解表宣肺与肃肺清热燥湿并举，一宣一肃，使肺气宣降复常，水湿自然排出体外。苍术、薏苡仁、连翘、赤小豆、黄柏、厚朴、白鲜皮等清除既成之湿热，则湿疹痊愈。二方的主要区别在于，加减麻黄连翘赤小豆汤加强了宣肺除湿和清热除湿的功效。用于治疗风寒外束，湿热蕴肤之湿疹，最为贴切。
麻黄连翘赤小豆汤与加减麻黄连翘赤小豆汤方药比较
加减麻黄连翘赤小豆汤适应的证候特点是，外有风寒束肺，内有湿热。肌肤湿热可能有两种途径导致：其一，风寒束肺，水湿停聚。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”又曰：“肺朝百脉，输精于皮毛。” [2] 生理情况下，肺在上焦，将津气敷布全身，滋养肌肤、五脏，当风寒外袭，毛窍、腠理闭塞，则肺的宣发、敷布功能失职，原本如“雾露”之溉的津气不能敷布而停聚为“水湿”，发为丘疱疹，形成湿疹皮损。其二，原本内生之湿热外溢肌肤，表现为丘疱疹，湿疹形成。因此，加减麻黄连翘赤小豆汤的病机特点是外有风寒束肺，内有湿热蕴生，这是最基本的选用原则。观其组方之妙，在“麻黄”与“生桑白皮”二味。麻黄辛温宣散，主开；桑白皮苦寒肃肺行水，主合。一开一合，肺的功能得以恢复，水道通利，湿热尽除。可见，加减麻黄连翘赤小豆汤的最佳适应证是秋冬及初春季节发病的湿疹，即素有湿热，又感受外来之风寒，湿热聚于肌表，形成湿疹。对于湿疹的辨证，目前本科教材只有湿热蕴肤、脾虚湿蕴、血虚风燥3种证候，还没有把湿疹客观存在的证候较为全面地列出，上述肺失宣发、敷布导致水湿停聚引发湿疹的病机非常重要，却没有被归纳进去（风寒束表，水湿郁阻证），还有本文论述的麻黄连翘赤小豆汤证（风寒束表，湿热内蕴）以及阳虚外寒证（麻黄附子细辛汤）等，其原因在于对湿疹的辨证思路过于狭窄，笔者有专文论述，希望今后能够补充、完善 [3] 。
笔者采用加减麻黄连翘赤小豆汤治疗湿疹，尤其是冬季湿疹，疗效确切。举一病例：张某，男，23岁，2011年3月26日初诊。主诉：颈、背腰部出大量密集丘疹，痒6年。病史：6年来颈背腰部出大量密集丘疱疹，痒，时轻时重，迁延至今。现皮疹几乎满布全背，色暗，痒剧，纳可，大便干。舌稍红，苔薄腻黄，脉沉。诊断：湿疹。证属风寒外束，湿热蕴肤。治法：辛温宣散，除湿清热。方用加减麻黄连翘赤小豆汤：生麻黄9g，防风12g，连翘12g，赤小豆15g，生桑皮15g，苍术15g，生苡仁12g，陈皮6g，黄柏10g，栀子12g，白鲜皮20g，通草6g。7副，水煎服。外用曲安奈德乳膏。药后皮损全部消退，痒止。舌稍红，苔薄白，脉细，左脉弱。中药原方去通草，加生地15g。再服10副，皮疹消退，未见新皮损出现而愈。随访1年，未见复发。
通常是外界寒冷的秋冬和初春发病或加重，发病前往往有受寒或感冒病史，也可以没有明确的诱发因素。患者多数没有恶寒发热的表证，此点应当注意。皮损为密集丘疱疹、红斑或渗出，瘙痒，多发于头面或躯干、四肢伸侧，舌红，苔黄腻，脉滑。此为基本指征，临床常兼有气虚、阳虚、脾虚、肝郁等，均可随证加减用之。不宜仅仅根据皮损为丘疱疹、红斑、渗出等莽撞使用龙胆泻肝汤或萆薢渗湿汤。
加减麻黄连翘赤小豆汤的适应证已如上述，外界寒冷的大环境是该方运用的基本条件，可以认为，外界条件（寒冷）是恒定的，但具体到每一位患者的体质、性格、生活与饮食习惯以及皮损的部位则是有区别的。因此，其内部湿热产生与存在的部位有所不同，常见的有湿热在肝经，湿热在脾胃等，还常见兼有气虚、阳虚或阳气不通、肝气郁结、脾虚等多种细微差别，不明晰其差别，就不能全面阻止湿热产生的各个环节，遣方用药势必不贴切，以至于影响疗效。例如，湿热在肝胆者，加柴胡、黄芩、栀子等；头面皮损严重者，重加黄芩；兼有气虚者，加生黄芪；兼阳虚者，加桂枝、制附子、干姜等；兼肝郁者，加柴胡、佛手；兼脾虚者，加党参、炒白术、炒山药等。兹以案例说明。
病案一：
付某，女，42岁，2010年12月14日初诊。主诉：面颊、耳、头皮痒、皮肤增厚3年。病史：三年来面颊、耳、头皮痒，严重时皮肤增厚，曾在多家中医院中西药治疗，效不佳。现面颊皮肤对称性轻度增厚、瘙痒、色沉，纳可，月经前皮损加重。舌偏淡，苔白腻，脉右弱，左可。诊断：慢性湿疹。证属风寒闭肺，肝胆湿热，兼卫气不足。治法：辛温开宣，疏肝清热，益气固表。方用加减麻黄连翘赤小豆汤化裁：生黄芪20g，生麻黄9g，桂枝12g，防风15g，生桑皮15g，柴胡10g，苍术15g，生薏苡仁30g，川朴9g，黄芩12g，白鲜皮20g，赤小豆15g。7剂，水煎服。二诊：面颊皮损减轻，舌淡红，苔厚腻淡黄，脉可。中药原方加栀子12g。再服7剂后，皮损消退，恢复正常色泽，口干，舌淡红，苔黄腻厚，脉可。原方略事加减续服8剂，巩固疗效。
病案二：
郭某，女，65岁，2011年12月1日初诊。主诉：面、眼睑红肿，手背丘疱疹伴瘙痒2月余。病史：2月前面、眼睑红肿，手背出丘疱疹，瘙痒，曾在多家医院治疗未效。现面部淡红斑，脱屑，眼睑水肿、增厚，手背密集丘疱疹，瘙痒。纳食、二便可。舌稍红，苔薄白，脉沉。诊断：湿疹。证属风寒外束，脾肺湿热。治法：宣肺散寒，燥湿健脾，清热祛风。方选加减麻黄连翘赤小豆汤化裁：生麻黄7g，防风15g，连翘12g，生桑皮15g，苍术15g，生薏苡仁20g，陈皮9g，黄芩15g，黄柏10g，赤小豆15g，益母草15g，白鲜皮20g。10副，水煎服。2011年12月6日二诊：皮损基本消退，舌淡红，苔薄白，脉沉。中药原方去黄柏，加钩藤12g （后下） 。10副，水煎服。2011年12月16日三诊：皮损全部消退，舌淡红，苔薄白，脉左沉，右可。中药原方加减，又服14副巩固疗效，随访至今未复发。
按语：
二则病案均就诊于冬季，体内均有湿热，故均适用加减麻黄连翘赤小豆汤。病案一皮损部位为头面、耳部，且月经前皮损加重，定位湿热主要在肝胆。查其舌偏淡，右脉弱，表明卫气、卫阳也不足，这就把外有风寒束肺，内有肝胆湿热，兼有卫气、卫阳不足的病理态势呈现在面前，这种内外合邪、虚实共见、寒热错杂的任何一方面都可以影响治疗的进程。因此，遣方用药必须分清主次，针对主要矛盾，兼顾次要矛盾，辛散宣肺，清肝除湿是解决主要矛盾；益气固表温通则是照顾次要矛盾，扶正以祛邪。笔者体会，凡湿热兼气虚或阳虚者，虚之不补，则湿热很难尽除。病案二根据皮损分布于眼睑、面部、手部定位湿热在脾肺，以麻黄、防风辛温宣肺，散其外寒；以苍术、薏苡仁、陈皮、黄芩、黄柏、桑白皮、连翘等除湿健脾、肃肺清热、通调水道，用药丝丝入扣，收效迅速。由此可见，临证若能明晰病因病机，查找确认各种与湿热产生有关的因素并进行相应的治疗（气虚者补气，阳虚者温阳，脾虚者健脾等），是取得良好疗效的保证。
加减麻黄连翘赤小豆汤同样适用于儿童湿疹患者，只是用量需要减少。举一病例。曹某，女，5岁，2010年11月23日初诊。主诉：四弯、髋部出密集丘疱疹，瘙痒伴渗出一年。病史：一年前双腿部痒、出丘疱疹，抓之渗出，一周前四弯、髋部、颈部均出丘疱疹，瘙痒，皮损冬重夏轻，面黄无华，纳差，大便时干。舌红，苔腻稍厚，脉弱。诊断：湿疹。辨证：风寒外袭，湿热内蕴，卫气不足。治法：辛温开宣，清热除湿，兼补卫气。方用加减麻黄连翘赤小豆汤化裁，三九中药免煎颗粒：生黄芪10g×1包，生麻黄6g×1包，连翘10g×1包，生桑皮10g×1包，栀子10g×1包，黄柏6g×1包，苍术6g×1包，生苡仁10g×1包，白鲜皮10g×1包，赤小豆10g×1包。水冲服。服药7副，皮损消退过半，痒亦减，舌稍红，苔薄腻，脉左弱右可，大便干。原方加槟榔10g×0.5包，又服7副而愈。
加减麻黄连翘赤小豆汤主要用于秋冬季节发作或加重的湿疹，而且符合外有风寒，内蕴湿热的病机。并需要根据患者的具体体质和病情加减运用。当患者既有外寒和肌肤湿热的同时，还兼有阳虚之证，需要寒温并用时，应注意温阳与清热药物的剂量，因人因证而宜。
关于麻黄用于湿疹的治疗，目前业界还有不少医者畏惧不用，原因是麻黄属于辛温峻剂，唯恐助生湿热。笔者认为，是否选用，关键在于湿热的产生机制，因外寒而肺气闭郁者，是选用麻黄的主要依据，尤其是对于秋冬季节头面部湿疹，眼睑红肿者，生麻黄用之收效最奇，其起效之快，实是荆芥之类所不能比拟的。
加减麻黄连翘赤小豆汤如能活学活用，春夏季也可以使用。比如，夏季在空调房内久居受寒，或冒雨、气候变化而未能及时防护等，均可以根据病因病机灵活选用。只是当外寒祛除后应及时更改处方，以除湿清热为主。
[1] 湖北中医学院。伤寒论选读：全国高等医药院校试用教材[M]。上海：上海科学技术出版社，1979：96.
[2] 山东中医药大学，河北医学院。黄帝内经素问校释（上册）[M]。北京：人民卫生出版社，1982：305-306.
[3] 刘爱民，屠远辉，胡会丽。季节、脏腑、经络、部位四位一体辨证治疗湿疹的体会[J]。中国皮肤性病学杂志，2011，25（4）：321-332.