第七节
寻常型银屑病辨证新体系及其思考

寻常型银屑病（中医称为白疕）的中医辨证自20世纪70年代赵炳南先生提出“血热”、“血燥”、“血瘀”三型辨证后，迅速成为全国中医皮肤科主流的辨证模式，并被多版本科教材 ^[1] 和行业标准 ^[2] 纳入，指导后学，影响深远。经过40年的临床应用，证明对大部分患者具有较好的疗效。但是，随着临床运用时间的延长，白疕的辨证有简单化的倾向，套用这三型经典的辨证在中医皮肤科界十分普遍，目前简略为见到白疕就只知道血热、血燥、血瘀，以至于对很多不属于此三型的患者出现误辨，影响了临床疗效。笔者重温赵老的专著，发现他辨证虽以经典的三型为主，但并不是简单地归属，而是注意查找此三种证型的成因，并在选方用药上有所区别。鉴于此，笔者结合临床研究，针对寻常型银屑病辨证展开思考并提出新的辨证体系，供同道参考、讨论。

一、经典模式　审证未求因

众所周知，证候是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。证候的形成有其成因和机制，只针对其证候而不注重其成因和机制的治疗，会影响治疗效果。从病因学的角度来看，仅仅按照证型治疗的思路，与《内经》“治病必求于本”的思想是相违背的。目前的白疕三型经典证型辨证，不少医生是简单的套用，血热证只是清热凉血，却不问血热是如何形成的，血瘀证也是同样，只活血化瘀，却极少考虑血瘀的成因。理论上讲，这种治法是“治标不治本”，无疑会影响临床疗效，即使是有良好的疗效，其疗效必定是短暂的。临床上也同样发现，很多久病的患者，简单的清热凉血或活血化瘀之法很难奏效，沦为“顽固”之类。导致此结果的原因就是过于偏重皮损辨证，忽视整体辨证，“审证而未求因”。

二、赵老辨证　审证也求因

赵炳南先生在白疕辨证中，除了皮损辨证外，也很注重整体辨证，并注重查找血热等证候的成因，仅从他的医案就可以清晰地看出。《赵炳南临床经验集》说：“……血热的形成，是与多种因素有关的。可以因为七情内伤，气机壅滞，郁久化火，以致心火亢盛；因为心主血脉，心火亢盛则热伏营血或因饮食失节，过食腥荤动风的食物，以致脾胃失和，气机不畅，郁久化热……外因方面主要是由于外受风邪或夹杂燥热之邪客于皮肤，内外合邪而发病，热壅血络则发红斑” ^[3] 。明确指出了血热等证的成因，并在临床用药时有所侧重。赵老的辨证也明确指出了病因病机，例如：“湿热内蕴，郁久化火，而为白疕”、“心肝热盛，兼感风邪而致血热型白疕”等。赵老的医案中还有“寒湿内蕴，气血失和，兼感毒邪”的辨证，治法则是“温中燥湿，养血润肤，佐以解毒”，方药则选用了肉桂、白芥子等温热药 ^[4] 。由此可见，赵老虽然提出了血热、血燥、血瘀之辨证分型，但并不受限，思路依然开阔。当下经典的三型辨证，并非是赵老的本意，而是把赵老的辨证简单化、程序化了。

三、辨证新体系　思路清晰　易于操作

经典的白疕三型辨证，容易使人堕入偏重皮损辨证的误区，也容易让医生产生白疕证候简单的不客观认识。前几年，笔者根据白疕的发病和加重特点，指出风寒和季节因素是白疕加重或复发的重要因素，并率先提出“温法、散法”治疗的新思路 ^[5] ，显著地提高了疗效。目前，笔者重新对白疕的中医辨证进行了思考，认为经典的血热、血燥、血瘀辨证分型只强调了证候本身，而忽略了证候的成因和形成机制，或者把一些病因作为兼证列于其后，似乎有本末倒置之嫌。为便于临床应用，注重证候成因与形成机制，从而能更准确地拟定治法、方药，笔者提出一套新的辨证治疗体系，供同道讨论、参考。

（一）血热证

发病迅速，皮损不断增多，多为鳞屑性红丘疹或点滴状皮疹。

病因病机

（1）风热蕴毒入血

主症：

多为青少年患者，发病前常有乳蛾或咽喉肿痛，皮损均为散在鳞屑性红丘疹或点滴状红斑脱屑，轻痒。舌红，苔薄黄，脉数。

治法：

清热解毒，凉血活血。

方药：

翘根犀角地黄汤（犀角地黄汤加连翘、山豆根，犀角用水牛角代）。

（2）积热入血

主症：

嗜食辛辣，鳞屑性红斑，口干喜饮，大便干结。舌红，苔黄厚，脉滑数。

治法：

清热凉血

方药：

犀角地黄汤，或加栀子、生大黄等（犀角用水牛角代）。

（3）肝经郁热入血

主症：

发病前有心理压力增大或紧张史，鳞屑性丘疹、红斑逐渐增多，多分布于躯干两侧和四肢外侧，常伴有不同程度瘙痒，心烦易怒，口苦，少寐。舌尖边红，苔薄白或薄黄，脉弦。

治法：

疏肝解郁，清热凉血。

方药：

丹栀逍遥散合犀角地黄汤加减（犀角用水牛角代）。

（4）湿热内蕴，热入血分

主症：

嗜食肥甘厚味，口苦口黏。舌红，苔黄厚腻，脉滑数。

治法：

除湿清热，凉血活血。

方药：

《赵炳南临床经验集》除湿解毒汤合犀角地黄汤加减（犀角用水牛角代）。

（二）血燥证

病程日久，红斑色淡，鳞屑较少。舌淡红，苔薄白或薄少，脉细或细弱。

病因病机

（1）热耗阴血

主症：

素体康健，患病后口干不欲饮，皮损相对稳定，红斑暗淡，鳞屑较少。舌淡红或稍红，苔薄白少津，脉细或细数。此证常由血热证演变而来。

治法：

清热凉血，养阴润燥。

方药：

清营汤加减。

（2）血虚逢热化燥

主症：

素体血虚，面色黄白不华，头晕乏力，少寐多梦，皮损淡红散在，鳞屑薄少。舌质淡红或淡白，苔薄白，脉细或细弱。

治法：

养血清热

方药：

当归饮子加减。

（3）气血两虚，瘀热留滞

主症：

面黄不华，头晕乏力，少寐多梦，皮损暗红或红。舌淡或淡红，苔薄白，脉细弱。

治法：

益气养血，凉血清热。

方药：

圣愈汤加栀子、紫草等。

（三）血瘀证

皮损暗红肥厚，多为大小不等鳞屑性斑块。舌质暗或有瘀斑，苔薄白，脉沉或涩。

病因病机

（1）血热日久而瘀

主症：

病程已久，皮损暗红肥厚，多为斑块。舌暗红或有瘀斑，脉沉或涩。此证常由血热证演变而来。

治法：

凉血活血，化瘀通络。

方药：

凉血五根汤加鸡血藤、蜈蚣等。

（2）阴血亏虚，瘀热留滞

主症：

形体瘦弱，口干目涩，腰膝酸软，心烦少寐，皮损暗红。舌暗红或有瘀斑，苔薄少，脉细或细数。

治法：

滋阴养血，清热化瘀。

方药：

生地、墨旱莲、侧柏叶、玄参、丹皮、赤芍、栀子、甘草等。

（四）外寒内热证（寒包火）

主症：

鳞屑性红斑，皮损秋冬发作、加重，夏季减轻或消退，热水浴后皮损减轻，皮损多分布于躯干、四肢伸侧。舌红，苔黄或白，脉紧或脉无虚象。

治法：

辛温解表，清热凉血。

方药：

麻防犀角地黄汤（犀角地黄汤加麻黄、防风，犀角用水牛角代）。

（五）阳虚外寒证

主症：

畏寒怕冷，手足不温，皮损暗红或淡红，服用寒凉药则腹痛便溏。舌淡白，苔薄白，脉沉弱。

治法：

温阳解表，凉血清热。

方药：

麻黄附子细辛汤加栀子、凌霄花等。

上述辨证治疗体系彰显的是审证求因思想，思路清晰，理法方药对仗，令人一目了然，关键是在辨证的基础上进一步求因，使遣方用药具有更强的针对性，更切合病因病机，方能进一步提高疗效。

参考文献

[1]　李曰庆。中医外科学：新世纪全国高等中医药院校教材[M]。北京：中国中医药出版社，2002：199-202.

[2]　国家中医药管理局发布。中医病证诊断疗效标准：中华人民共和国中医药行业标准[M]。南京：南京大学出版社，1994：154-155.

[3]　北京中医医院。赵炳南临床经验集[M]。北京：人民卫生出版社，1975：226.

[4]　北京中医医院。赵炳南临床经验集[M]。北京：人民卫生出版社，1975：211-255.

[5]　刘爱民。运用温法、散法治疗寻常型银屑病的体会[J]。中医杂志，2009，50（9）：792-793. STRc00Q258LbUgeGCNAKMcrxhSfY9yVWXJokGpCo26SPoi6VUDHQsjlere4vBmHi