下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
寻常型银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，患病后反复发作，难以彻底治愈，给病人带来莫大的肉体和心理痛苦。中医治疗本病具有疗效好、无副作用等优势，目前主流的治疗思路是从血论治，血热型（血热内蕴、血热风燥）、血燥型（血虚风燥）、血瘀型（气血瘀滞）为公认的辨证分型 [1] 。可以毫不夸张地说，对于寻常型银屑病的治疗，主寒凉者居绝大多数。本人自2008年在国内率先系统提出温法散法治疗的思路，并推演、总结出一整套理、法、方、药，临床运用，疗效显著提高。现就温法散法的理论与临床实践作一探讨。
银屑病发病因素复杂，但大部分患者秋、冬发病或加重，这是临床皮肤科医生所共知的，但是，却很少有人去进一步思索，为什么银屑病总是规律性的秋、冬加重，夏季自然减轻？最先想到的就是气候寒冷。1984年国内一项权威的银屑病调查发现，本病患病率北方高于南方 [2] ，原因主要是北方日照少，气候寒冷。李林 [3] 曾探讨了银屑病的发病因素，结果发现，气候因素是最常见的诱发因素，占55.88%（903/1616），冬季发病者最多（39.1%），依次是秋季（15.34%），春季（14.04%），夏季最少（5.19%），表明寒冷是银屑病最重要的发病因素。
寒冷为什么会导致银屑病加重或复发？细考银屑病发病规律，多数舌质红，说明的确内有血热，若是单纯血热，按照中医学的理论推演，夏季应该加重，秋、冬理应减轻，但事实却与之相反。通过多年的临床研究，笔者认为，某些病如银屑病、冬季发作的湿疹等，应从大自然与人体相关的整体观高度研究其病因病机、证候及其相应的治法，也就是把人置于自然环境中去考察和研究。《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。” [4] 人生于自然，必顺应于自然，季节的寒、热、温、凉对人体施加影响，人体对四时的变化也有不同的反应，能顺之调节者，不病，反之则病。就银屑病而言，冬季发病或加重者，根据体质寒热的不同，其发病机制也有所不同。平素内有蕴热（血热或湿热）者，由于季节变化，外界由热变冷，寒气笼罩人体，寒为阴邪，主收引，令人体毛窍由宣畅转为闭阻，内热更加难以外散而炽盛，外发肌肤为红斑、脱屑、干燥，此即所谓“寒包火”型的病因病机；另外一种证型为平素并无内热，甚或虚寒体质，通常皮损为鳞屑性红斑或淡红斑，但舌质淡白而胖，苔白，脉弱，这是一种阳虚为主，兼有肌肤轻微瘀热的病理态势，当大自然轮转为秋、冬季节时，外界寒冷，毛窍闭塞，阳虚又遇外寒，其虚尤甚，而肌肤瘀热则因毛窍闭塞，热不得外越而加重，其根本的病机是阳虚而大气不转，肌肤瘀热滞而不散，系阳虚外寒证（内外皆寒）。上述仅是粗略地把人体分为寒、热两种体质，实际上人的病态体质还有很多，按此思路去分析即可得出客观的证候，不再赘述。
此外，还有一种证型需要用到散法，即肝经郁热证。临床上时常会遇到一些顽固性的银屑病患者，虽然舌质红，苔黄，皮损为红斑、脱屑，身强体壮，但屡用凉血清热之剂无效，脉弦或沉弦，求治、求愈之心迫切，心烦气躁，此乃肝经郁热证。其证的形成，源于肝气郁结已久，郁而化热，热入血分，单纯凉血清热不能除其热源，经曰“郁者发之”，应疏肝解郁，清热凉血。
由于银屑病的治疗思路大多都是从血论治，需凉血解毒者占大多数，但对于那些病程长、多处治疗无效的患者，凉血解毒的治法往往无效。在温法散法提出之前，对于舌质淡白，脉弱，吃凉血解毒药就会腹泻的病人，我们常使用黄芪、黄精等补气健脾加凉血养血的药物治疗，的确治愈了一部分病人，但也有不少病人皮损依然无变化。看着舌、脉都属于虚寒证，却要惯性地开出凉血的处方，而此类病人又多属于顽固难治者，心中的困惑可想而知。
银屑病中医古代文献称为“白疕”、“干癣”、“松皮癣”、“白壳疮”、“疕风”、“马皮癣”等。隋·巢元方《诸病源候论·干癣候》曰：“干癣但有匡郭……皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生。” [5] 明确指出风湿、寒湿为外在的致病因素，内有血热，复遇寒湿或风寒外侵，内外之寒热相搏，其病乃生。《诸病源候论·冷疮候》：“凡身体发疮，皆是风热所为。然血虚者，亦伤于邪，若重触风寒，则冷气入于疮，令血涩不行，其疮则顽……经久难瘥，名曰冷疮。” [6] 可见古人已知常知变，病人本身的体质不同，则可能容易遭受不同的外邪侵袭而发生不同的病证，因而需要采用不同的治疗方法。后世医家秉承上述寒、湿、风在“癣”发病中的重要作用的思想，相应配伍出许多祛风燥湿散寒的方剂，其代表方如《太平圣惠方》的白蒺藜散，药用白蒺藜、防风、细辛、麻黄、独活、秦艽、苦参等辛散温燥之品，也配伍一些滋阴补气活血之剂，辛温燥湿以祛外邪，甘寒滋润而和内变，用药有理有据，值得我们现代中医深思。今人徐宜厚老中医 [7] 所著《皮肤病诊疗学·白疕（银屑病）》也专列有“风寒证”，提出疏风散寒，活血调营的治疗思路，并以四物麻黄汤（四物汤加麻黄、桂枝）加减为主治方。
鉴于以上依据与分析，温法散法的理论有了，其治法和方药也就随之而出。
1.临床特征
病程较长，每至秋冬即发病或皮损加重，热水浴后皮损减轻，受寒或感冒则皮损加重，屡用凉血清热之剂疗效不佳。舌红，苔黄或白，脉无虚象。
2.治法
辛温散寒，清热凉血。
3.方药
麻防犀角地黄汤（犀角地黄汤加麻黄、防风，犀角用水牛角代）。
4.临床体会
本型乃寒包火，外寒不去，则内热难散，常规之单纯清热凉血，往往形成外寒更甚而内热难解或略有缓解之困局，疗程长而疗效欠佳。此时宜改为辛温散寒与清热凉血同用，寒药、辛温药各行其道，麻黄、防风辛温散寒，水牛角、地黄等清热凉血，内热自表里两条途径消解，疗效甚佳。
5.形象比喻
本证如同房间里有一只燃烧的火炉，季节轮转到秋冬，外寒使毛窍闭塞，如同门窗关闭，其热尤甚。麻防犀角地黄汤如同一边撤炉火，一边开门窗，内热迅速消散。
1.临床特征
患者多为中老年人或女性，清热凉血之剂久服不效，反致胃肠不适，秋冬季则皮损加重，大便溏薄，畏寒，易感冒，皮损淡红或暗红，舌淡白而胖，脉弱或沉弱。
2.治法
温阳散寒。
3.方药
麻黄附子细辛汤加味。
4.临床体会
采用纯温法治疗银屑病，的确经过了很久的考虑，对于此种证型，因为过去习用凉血清热之剂，但治疗很久，全无效验。加之舌淡而胖，确与皮损之“热”象不合，乃精选一典型病人试治，不料效若桴鼓，云开雾散。自此大胆使用，只要辨证正确，屡试不爽。本证候形成的原因有二，一是素体虚寒，但过食辛辣，机体阳气虚弱，经脉运行不畅，热结不解；二是本有血热，过服寒凉之剂，阳气被伐而不能正常运行，热不得解。
5.形象比喻
人体大气如同地球一样，周而复始地运转，大气转则机体康健。本证则因阳虚而大气运转变慢，肌肤瘀热难以流散，秋冬外寒转甚，毛窍闭塞，阳虚更甚且瘀热也甚，皮损加重。麻黄附子细辛汤一边给大气运转助力，一边开毛窍，散肌肤瘀热。
1.临床特征
多见于青壮年患者。典型的红斑鳞屑，典型的舌红苔黄，却屡用清热凉血，除湿解毒长达月余或数月而全然无效。常有瘙痒甚或剧痒，身强体壮，纳、眠如常。唯求治心切，心烦气躁，脉沉弦或弦。
2.治法
疏肝解郁，清热凉血。
3.方药
丹栀逍遥散合犀角地黄汤加减（犀角用水牛角代）。
4.临床体会
遇到此种病例，非常令医生头痛，凉血、解毒、除湿、清热、辛散，屡屡改弦易张，却分毫无效。辨证时要注意其脉象和神态、情绪，脉弦而性急烦躁者多属此证。
5.形象比喻
郁热如同农村沤粪的粪堆，久郁必化热，内有热却散不出。丹栀逍遥散加减则可以解郁清热，通达内外，使郁热散尽。
以上三证未受从血论治思路的羁绊，前二证置患者于自然界，既考虑外界，又结合患者自身体质，综合分析外寒对患者的影响以及患者自身体质对外寒的反应，新的思路，新的证型随即确定，疗效卓著。可见，既往仅据红斑、干燥、鳞屑之皮损即断为热燥，而不整体辨证查找热源之思路，实属不着疾病本质之偏见。第三个证型乃把银屑病的辨证置于脏腑辨证之中考虑，跳出从血论治之思路，热自肝郁而来，疏达肝气，清解郁热，皮损很快消退。
毋庸置疑，经典的银屑病血热、血燥、血瘀三证是该病的常见证型，只要认证准确，疗效就确切。但是，银屑病的病因病机和证候是十分复杂的，提出温法散法是基于疾病特点、临床困惑和文献支持，也是银屑病客观的证候存在，通过临床研究可以得出结论，把非常复杂的银屑病证候仅仅简略为“血热、血燥、血瘀”是欠全面的。我们近几年的临证体会发现，“经典三证”与我们所提出的“温散三证”都是银屑病的常见证候，“温散三证”是“经典三证”的有益补充，二者是平行的，并不是对立的。“温散三证”是“经典三证”在思路、方法上的创新和反思，是“经典三证”在银屑病客观存在证候概括上之遗漏。因此，有了“温散三证”，会使我们的辨证思路更开阔，证候归结更客观，遣方用药也更贴切，疗效当然会明显提高。
温法散法是用药物作用于汗孔、毛窍，而且根据患者的证候选择不同的治法和方药，发散风寒，宣畅腠理，使瘀热外散；罐法则属于外治范畴，以热力形成的负压吸开毛孔，使瘀热外散。二者实际是异曲同工。温法散法是整体调节，开毛窍仅是作用之一，而灌法则属于局部治疗，二者若结合起来，必然具有协同增效作用。
病案一：
薛某，男，39岁，2008年12月28日初诊。主诉：全身出鳞屑性红斑伴瘙痒7年。病史：自2001年秋季小腿出鳞屑性红斑、瘙痒，渐扩大增多，延及全身。曾在某省级中医院服中药治疗2月，效不佳。现全身见点滴状或大片状红斑，脱屑，瘙痒，皮损冬重夏轻，纳食如常，大便干。舌稍红，苔淡黄薄，脉平。诊断：寻常型银屑病。证属风寒束表，血热湿热（寒包火证）。宜外散风寒，内清蕴热。方药：炙麻黄9g，防风12g，水牛角30g，紫草30g，栀子15g，土茯苓18g，赤芍15g，丹皮15g，生地20g，蜈蚣2条。7服，水煎服。药后皮损明显减轻，瘙痒亦减，舌暗红，苔转薄白，脉右稍弱，左平。原方再服20服后，皮损大部分消退，无新皮损出现，右脉弱，拟原方去荆芥，加黄精20g，又服10服，皮损完全消退。
按：
本例素有血热湿热，冬季风寒束表，内热难以散越，郁而更甚，因其体质不虚，辛温发散与苦寒清热之剂共伍，表寒温散，内热得清，收效显著。
病案二：
杨某，女，52岁，2009年12月13日初诊。主诉：全身出红斑鳞屑20余年。病史：原籍东北吉林，因为其女儿看孩子而来郑州。20余年来全身出红斑鳞屑，瘙痒，时轻时重。曾于吉林省多家医院治疗，效不佳，皮损冬重夏轻，始终未能消退。现皮损以淡红斑、丘疹为主，上覆鳞屑，皮损较大处位于腰骶部，瘙痒剧烈。头皮也有鳞屑性红斑块，纳、眠如常，二便调。舌质淡，苔薄白，脉稍弦。诊断：寻常型银屑病。证属阳虚外寒，治应温阳散寒。方用麻黄附子细辛汤加味：生麻黄6g，制附子9g （先煎） ，细辛5g，当归15g，鸡血藤30g，蜈蚣2条，白蒺藜15g，炒山药18g，砂仁9g。10服，水煎服。外用院内制剂丙酸氯倍他索霜和维甲酸霜混匀外涂。2009年12月22日二诊：皮损基本消退，舌淡，苔白薄腻，脉稍弦，大便溏。中药原方加煨肉蔻9g，柴胡9g。20服，水煎服。药后皮损完全消退，大便成形，原方再服15服以巩固疗效，随访至今未复发。
按：
本例素体虚寒，东北寒冷之地更不利于疾病康复。临床体会，阳虚外寒证之皮损，以暗红斑和淡红斑居多，舌质淡白是其主要的辨证依据。温阳使体内气机流转，散寒使毛孔开启，郁热外出。皮损很快痊愈。
病案三：
王某，男，25岁，2008年10月11日初诊。主诉：反复全身红斑，脱屑，伴瘙痒2年，加重5月。病史：自2006年四肢出小片红斑、脱屑，反复发作。5个月前皮损加重，头皮出现大片红斑、脱屑，瘙痒。舌红，苔白薄腻，脉右弱，左基本如常。诊断：寻常型银屑病。按血热夹湿证兼气虚处方：黄精15g，黄芪15g，水牛角30g，生地18g，丹皮15g，赤芍15g，紫草30g，苍术12g，陈皮9g，栀子15g，蜈蚣2条。服药15服，皮损依然，改用犀角地黄汤加味又服1个月，不仅无效，反见许多新皮损出现，瘙痒。无奈除中药汤剂外，又令其加服雷公藤多苷20mg，日3次。半月后仍未见好转，乃又于原中药方中加薄荷、桑叶、连翘，辛凉解表，以图热从表散。未料仍然无效，遂将水牛角加量至60g，连服半月，皮损未见丝毫减轻。持续治疗3月，数易其方未效，颇感棘手，思忖之余，乃见患者心急如焚，诉其瘙痒剧烈，心烦多梦，舌淡红，苔薄黄腻，脉右弱，左稍弦。是否为久病肝郁，郁热作祟呢？拟丹栀逍遥散加减：丹皮15g，栀子15g，柴胡10g，白芍15g，紫草30g，薄荷6g，防风12g，鸡血藤30g，红藤20g，土茯苓20g，甘草5g。15服，水煎服，停服雷公藤多苷片。药后皮损明显消退，红斑全部转淡，接近消失，痒止，舌尖边稍红，苔薄黄，左脉已不弦，右弱，上唇内黏膜有一小溃疡。效不更方，上方去鸡血藤，加旱莲草20g，赤芍15g。又服15服，皮损基本消退，舌暗红，苔薄黄，脉稍弱，口腔溃疡愈合。原方略事加减，半月后皮损完全消退。
按：
本例病程反复已久，求愈心切，却连续3月治疗，数易其方，甚至凉血重剂依然无效。乃肝经郁热，久不解散所致。跳出从血论治之思路，从肝论治，使肝郁得解，郁热尽散，皮损很快消退。
思路决定治法与疗效。顽固性或难治性疾病的本质就是寒与热、虚与实、邪与正、内与外、上与下的对立、交结和病态互存。所谓顽症，可能就是按常规思路和治法无效，换个思路，透析病机的复杂关系，不落窠臼，采用寒热并用、扶正祛邪、攻补兼施、和解内外、协调上下等治法，顽症的治疗或许就不那么难了。
[1] 李曰庆。中医外科学：新世纪全国高等中医药院校规划教材[M]。北京：中国中医药出版社，2002：201-202.
[2] 全国银屑病流行调查组。全国1984年银屑病流行调查报告[J]。皮肤病与性病，1989，（1）：60-72.
[3] 李林。牛皮癣中医疗法[M]。北京：中国医药科技出版社，1989：17-24.
[4] 山东中医学院，河北医学院。黄帝内经素问校释（上册）[M]。北京：人民卫生出版社，1982：346.
[5] 南京中医学院。诸病源候论校释[M]。北京：人民卫生出版社，1982：962.
[6] 南京中医学院。诸病源候论校释[M]。北京：人民卫生出版社，1982：969.
[7] 徐宜厚，王保方，张赛英。皮肤病中医诊疗学[M]。北京：人民卫生出版社，1997：413-419.