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20世纪80年代，方药中先生提出了“辨证论治五步法”，即定位、定性、必先五脏、治病求本、治未病五个步骤，辨证由大到小，由区域到具体，思路体现了传统中医辨证宏观与具体的有机结合，得出的辨证既全面又重点突出，病邪与受累的脏腑、经脉等之间的关系明确，用药可以主次分明，是很好的辨证思路与方法。用之临床，能明显提高辨证水平，提高治疗效果。笔者对方老的五步辨证法奉若瑰宝，屡用不爽。对于皮肤病的中医诊治，其与内科杂病有不同之处，根据长期的临床经验，笔者将皮肤病的中医诊治步骤与顺序总结为五步，此五步法可以规范中医诊疗的先后顺序，全面了解病情，对提高皮肤病的中医辨证水平和辨证准确度大有裨益。论其价值，与方老的五步辨证法不可同日而语，仅仅是规范诊疗顺序而已。
《难经》曰：“望而知之谓之神”，《灵枢·本脏》篇：“视其外应，以知其内藏，则知其所病矣。”可见望诊在四诊中具有很重要的作用。有一些疾病，通过望诊即可知其病之大概。比如带状疱疹，头面部、手背等暴露部位的皮肤病等。除此之外，更重要的是望患者的形体和神色。当你坐诊之时，患者进入诊室，你首先要查看其形体胖瘦、气色、神态等，而要观察到真实的表现，应该在距你3米开外，否则就不自然和真实。虽未听其声，闻其话，根据其形体与神色，已可知其体质大致属虚、属实，气血多少。如形体瘦弱，面色萎黄者，多属脾虚；面色红，形体肥胖者，多数湿热；面色白而虚浮者，多属气虚而较少锻炼；形寒怕冷，衣着厚重者，多属阳虚等。如果是复诊的老病人，仅仅根据其神色，就可以知道上次药物的疗效如何？抬眼一望，患者的病情已略知一二甚或七八，下一步就十分淡定，全局在握。否则，你容易丢失对患者整体的把握，辨证和用药易于出现偏差。
有了第一步的大致把握，患者的阴阳、虚实已略知梗概，然后就需要查看皮损，根据皮损给出疾病诊断和皮损辨证。查看皮损需要注意以下几方面：
1.看皮损部位
皮损的发病部位反映了该皮部脏腑经络的病变，《素问·皮部论》曰：“皮有分部……皮者，脉之部也。”如耳部、躯干两侧、阴囊皮损与肝胆经有关，鼻部与肺胃有关，手足、腹部与脾胃有关，下肢内侧皮损与肝、脾、肾有关等。古代医家还将面部之脏腑归属作了具体的划分：“左颊者，肝之部……额为心之部……鼻为脾之部……右颊者，肺之部……颐为肾之部”（《四诊抉微》），可资临床参考。此外，还要注意皮损部位属阳经或阴经所主，皮损发于阳经者，多属表实证；皮损损发于阴经者，多属里虚证。如手背为阳经所主，其处出现密集丘疱疹则属于湿热蕴肤（湿热来自外界或内外合邪）；手掌为阴经所主，其处出现深在密集水疱则多属于脾虚湿蕴。依此类推。
2.看皮损色泽
红色属热，白色属寒，暗红、紫红色属瘀热，色青紫属寒凝、瘀血，等等。面部色斑黄褐如污者多属脾虚或心脾两虚，色斑青褐多属于肝郁血瘀，色斑黑褐多属于肾虚血瘀。水疱系有湿，疱液清稀者，多属虚；疱液浑浊者，多属实。脓疱为有毒热或湿热蕴毒，血疱则是湿热特盛或热毒。风团色红为风热，色白为风寒。丘疹红色，形如粟粒，发病急，多属风热袭表；若丘疹硬实，色灰褐或污黄，表面蓬松枯槁，状如花蕊，为“千日疮”，又名“疣目”“枯筋箭”（即寻常疣），属气血瘀滞；若丘疹色黑或黑褐，呈扁平隆起，小者如黍，大者如豆，或表面生有硬毛，为黑痣，《外科正宗》认为系“肾中浊气混滞于阳，阳气收束”而致。小儿常见的皮肤病如白色糠疹，好发于面部，色淡白，表面覆有细碎鳞屑，常伴皮肤没有光泽，纳差，经常出现食积等，治疗宜健脾消食。
3.看皮损形状、质地
皮损的形状多种多样，仅丘疹就有圆形、半球形、圆锥形、三角形、多角形、扁平形等，其表面有光滑、粗糙、油腻、脱屑之分，质地则又有软、中软、硬等不同，不同的疾病往往具有特殊的丘疹和软硬度，表面也具有各自的特殊表现。其他的还有结节、囊肿、溃疡、糜烂、皲裂、结痂、鳞屑、苔藓样变等，根据其皮损形状和质地，一般可以做出初步的诊断。通常，结节多属瘀热、痰结，而囊肿则多属痰热互结，溃疡、糜烂与湿热浸淫有关，结痂乃血热、湿热之征，鳞屑则或为血虚风燥，或为血热风燥，油腻鳞屑则又为湿热所致；苔藓样变多属血虚风燥，若皮损厚如牛领，肥厚呈斑块状，属于瘀血，治疗常常加用虫类药，如乌梢蛇、蜈蚣、全蝎等。
问诊是辨证最关键的一环，是望、闻、问、切四诊中特别需要详细处理的诊法，许多疑难病症都是通过详细的问诊得到重要的辨证信息，通过问诊了解既往病史与家族病史、起病原因、发病经过及治疗过程、主要痛苦所在、自觉症状、饮食喜恶等情况，结合望、闻、切三诊，综合分析，作出判断。《素问·三部九候论》：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。”《素问·疏五过论》：“凡欲诊病者，必问饮食居处。”后世医家将问诊主要内容归纳为“十问”，编有十问歌，简便易记。十问歌诀：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，久问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。皮肤病尤其是疑难顽固性皮肤病更应该仔细问询，才能抓住重要的线索，得到正确的辨证结论。近代名医蒲辅周非常重视问诊，每遇疑难杂症，则必详问。他曾会诊一15岁女孩，高烧，关节痛半年，三次住院治疗，多种抗生素、激素皆用上，一直未能痊愈。蒲老细问得知其初春淋雨而发病，从寒湿论治，通阳、宣痹、除湿而愈。（《蒲辅周医疗经验》）笔者十分注重问诊，尤其是问其可能的发病原因，如发病季节，发病前是否感冒、受寒、淋雨、汗出后贪凉等，还要问其皮损加重的季节及可能的原因，甚至需要问到患者的情志及生活方式、饮食习惯等。常常是患者一句不经意的话，可能就是你重要的辨证依据，当你听到这重要的一句话时，你就会立刻从迷茫中清醒，茅塞顿开，用药有的放矢，疗效自不用说。临床像慢性荨麻疹、顽固性银屑病、湿疹、重型斑秃等病，必须详查细问，才能在纷繁复杂的病机中明确主要矛盾和次要矛盾，以及各个症状的内在联系，统筹兼顾，取得良效。比如，寻常型银屑病冬季和夏季发病，证候就有很大的不同，湿疹也是一样，冬季发作的和夏季发作的，证候差别尤其明显。皮损同是湿热蕴肤的表现，夏季宜用萆薢渗湿汤或龙胆泻肝汤，冬季则要用麻黄连翘赤小豆汤，其原因在于夏季发病与感受外界湿热有关，而冬季发病则与外界风寒束表具有密切关联。
闻诊者，听声音，嗅气味。声高者，肝气旺也；声低微者，必气怯弱也。凡此等等。口鼻气秽者，胃中有热；声重语浊者，痰湿蕴阻。在问诊的同时，略加注意，闻诊即可完成，并提供相关的信息。
舌不仅为心之苗，与五脏六腑都有重要的联系，因此舌象可以反映正气强弱，气血多少，以及邪气深浅等。《临症验舌法》曰：“据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉”。《辨舌指南》也说：“辨舌质，可决五脏之虚实；视舌苔，可察六淫之浅深。”临床所见皮肤病，证候或单一或复杂，疑难顽固者常常较为复杂，如痤疮一病，虽属小疾，其顽固难治者却往往皮损与舌象不符，皮损为红丘疹、甚或脓疱，但舌淡胖，苔薄白，饮冷或服用苦寒药则腹泻，皮损却不减轻。此时提示该患者寒热共存，亦即上热下寒（肺热脾寒），方药应该选用《伤寒论》半夏泻心汤或黄连汤，而不是枇杷清肺饮或白虎汤、仙方活命饮、五味消毒饮等。临床体会，舌象反映的一般是整体的状况，基本都是真实的，假象很少，如果皮损与舌象反映的有差别，需要甄别其内在联系或并存的原因。比如，银屑病素体蕴热或血热者，冬季突受外寒，形成“寒包火”证，外寒除了其恶寒、有受寒病史外，舌象往往不一定能显示出来，其显示的还是内热或血热。此时，外寒与内热的舌象结合起来分析，就能得出正确的辨证。否则，不看舌象，或不重视舌象，容易导致错误的辨证结论，进而导致错误用药的后果。可见，舌象对辨证具有十分重要的作用。
经曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”脉诊历来是中医辨证的重要诊法， 《内经》对脉诊的论述比比皆是，诊脉以知平人、气血多少、脏腑是否协调、是否顺应四时、病性之虚实寒热、病位之深浅、气机之顺畅、疾病之缓急、预后等。《素问·平人气象论》曰：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也。”西晋王叔和《脉经》更是对脉诊进行了详尽的论述，二十八脉，各有所主之证或病。具体到皮肤病，在望诊、问诊、闻诊并明确诊断后，还需要诊脉以知其气血多少、正气强弱、脏腑协调、邪气深浅等。对于一些皮肤病的辨证，尤其是某些可用辨证信息较少的疾病，脉象往往可以提示出很有价值的信息，指引你逐步走向正确的辨证，得出客观的辨证结论。比如，发病较急的湿疹、荨麻疹，如果不诊脉，很容易认为是实证，采用单纯祛邪的方药，但诊脉却发现脉弱时，就表明患者平素属于虚证，是虚人感受外邪，应当扶正祛邪，而不是单纯祛邪。可见，脉诊是非常重要的诊法，如果忽略不查，一定容易造成外邪未必去、正气却已伤的局面。
通过以上四步的诊察，证候简单者可以很快得出正确的辨证结论，复杂者往往相互矛盾，需要我们认真思考，理清思路，去伪存真，并明确复杂病机的内在关系，正确把握其态势，然后采用相应的治法和方药，主次分明，有的放矢，取得良好的治疗效果。