时病重苔， 杂病重脉

古人对脉学很考究，所以辨别虚实寒热、真象假象，有很准确的判断力，尤其是三部分候脏腑之气的方法，对内科杂病诊断有很大的关系。例如浮紧、浮洪大者属于表邪，而用药有辛温、辛凉之不同；细数、弦数属肝火内风，而有滋阴、清泄的辨别。尤其是浮洪、浮大而按之空虚的，或者尺部独不足的，每每见戴阳虚烦假热之象。倘不辨脉，便难判断。但重辨证，不重辨脉，是近来中医的一大缺憾，其实还是要从脉辨证，以脉合证，方可下断语。

程门雪先生生前通过长期临床实践，对察舌候脉有深刻的研究，积累了丰富的经验。他曾谦逊地说：“我对脉的认识是不够的，这也与师承有关。孟河有费、马二派，费伯雄擅内伤杂病而重脉；马培之擅外感时症而重苔。我是马派，所以我对分部论证，体会不深。至于脉的分部和配合脏腑问题，我认为任何病都以分部来辨是拘泥，但各种病中如见到某部独异，往往为所配脏腑有病，则确应重视，从而使我们在治疗中注意某脏的虚实，也是有益的。”

他强调“时病重苔，杂病重脉”。他说：“时病舌苔可以决定治疗方法，而杂病的舌苔，在辨证施治过程中，只能起参考作用。比如苍术白虎汤的主要适应症是湿热并重或湿热未合的病者：有壮热、口干、汗多、脉洪、舌苔白腻或白砂、舌质红，或有足冷微恶寒的症状。湿热未合，主要看苔，苔白厚不黄而热盛自汗，就是未合的凭据，尤其是见白砂苔最为可靠。苍术白虎汤用得得法，是可以一剂见效的。如果舌苔黄腻、胸痞、热势起伏不壮，那就非该方所宜了。例如肺痨而见腻苔，并不妨碍用清养肺金的方法来治疗，但在用药时要轻灵一些，避免过于滋腻，或者在清养之剂中，稍加一些陈皮、竹沥半夏等以资调理。如果因见腻苔，而用苍术、厚朴之类以苦温燥湿就不妥了。”程门雪又说：“大凡内伤久病，苔脉相比，脉为重要，是有事实根据的。过去我曾治一气喘病人，七八日但坐不卧，喉中痰声吼鸣，舌苔厚腻满布，前医迭投小青龙汤、三子养亲汤、平胃散等化痰定喘之品无效，势已濒危，病家已备后事。切脉时右尺动滑如驶，搏动得很特殊。而且看到化痰定喘药遍投无效，因投大剂复脉法，如阿胶、龟板、生熟地、五味子等，养阴纳肾以治下，参入肃肺化痰之品以治上，初亦缺少把握，不料当夜喘平得安卧，第二天腻苔全脱，转为花剥，舌露光绛。始悟其人本质原属阴虚火旺，由于平素吸烟过多，又因连日张口呼吸，浊气上逆，以致出现腻苔。如不细加审思，必作一般痰湿论治矣。”又所谓肺实当右寸滑大，还要按其两尺，两尺虚弱才是上实下虚之据。如果两尺不虚，右寸独大，那又可能是实证了。如《古今医案按》记李士材治史明舞经年咳嗽，历久无效，自谓必成虚劳。李曰：“不然，脉不数不虚，惟右寸浮大而滑，是风痰未解，必多服酸收，故久而弥盛。”用麻黄、前胡、苏子、杏仁、橘红、半夏、桔梗、甘草，五剂止，十剂痊愈。尤在泾亦谓久嗽脉不数，口不渴，未必即成虚损，多属痰饮为患。又《医述》载程星垣案：一商心胸胀闷，大汗气喘，不能坐卧，昼夜惟行步，不能暂停，诊脉浮而微，右寸似无，方用人参15g，生姜10片，水煎，频频缓服，喘急少安，能就枕，再服遂愈。人参补肺定喘，肺实则气收而汗自止矣；肺属金喜辛，姜佐人参引经，补肺而开肺部之闷胀。“右寸如无”，方用人参，比之李案右寸浮大而滑，虚实判然，脉之重要，于此可见。

程门雪又指出：“我在长期临床中体会到，诊脉时在个别病人中，确有特殊的脉象，就当以特殊的规律来治疗，是有特效的。但并不是说每个病人，都有特殊的脉。就拿妊脉来讲，如妇女诊脉时，如珠走盘，指下滑利异常，感觉很特殊，确是妊娠之征，断为有孕，是可靠的，但不等于不见妊脉的就不是有孕。”

程门雪认为：“对各种久病沉疴，高年虚人诊脉，要注意浮、中、沉三候，尤其以沉候更为重要。”他对李士材所谓“辨证之法，首重于脉，辨脉之法，以沉候为主”的说法，认为是“确切不移之谈”。程门雪结合临证实际指出：“久病之人，面红，心烦，舌质偏红，脉象轻取弦滑带数，但重按细弱无力，可见中气亏虚，即不能单纯作阴虚论治，更不宜用一派苦寒泻火之剂，应在补养阴血之中，配合益气之品，使气阴渐复，逐步调治而愈。若不察脉象重按细弱无力，但见阴虚火旺之象，便轻率地用滋阴泻火之剂，则气愈虚而阴血更难恢复。”

至于外感时病，程门雪首重审证察舌。他曾在解放前诊治一例春温重症，壮热10天不解，白 隐隐，烦躁，谵语，胸闷口干，苔黄腻，舌尖绛。程门雪认为：证属温邪夹湿为患，三焦与阳明胃腑同病，病在气分，遂用栀子豉汤、甘露消毒丹加减，以清温化湿透热。以后随着患者唇焦齿垢，神昏谵语，舌质干绛；神志渐清，咳嗽气急，舌绛稍淡，身热退清，睡眠欠安，舌红已淡等不同情况，先后用清营开窍、清肺化痰、养阴安神等法治疗，终于把患者从壮热神昏谵语的险境中抢救过来。

总之，程门雪认为：时病重苔，杂病重脉。时病舌苔可以决定治疗方法，而对杂病仅起参考作用。对个别病人出现特殊的脉象，应以特殊规律治疗，可获显效。对久病虚人诊脉，要注意浮、中、沉三候，尤以沉候更为重要。在外感时病的辨证施治中，程门雪首重审证察舌，来决定治疗措施，每取得显著的疗效。 VNFGD1lxWhhsPNJVDFWioLFOfyWCclECq8VpiBqGahFXOfqZte6Gso5AmhQ3I1bE