下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
程门雪非常注意情志对疾病的影响，因郁致病或因病致郁，久病多病后会影响人的情绪，肝气的郁结，气机的运行不畅，直接导致了全身气血津液运行的异常，然后导致血瘀、痰凝、痰火等病理产物的出现，使病情复杂化；所以程门雪在临证时常根据具体的患者，予以疏肝解郁、养心安神治疗，往往能达到事半功倍的疗效。五脏之病，肝症最多。以肝为五脏之首，风木之脏，其体阴而用阳，性刚而主虑。万病不离于郁，诸郁皆属于肝。郁而化风，郁而化火，郁而成气，各随本体而肆鸱张，此伏彼起，既令人措手于不及，挟寒偏热，尤使药掣肘于当前。故仲景之论杂病，首出治肝实脾一法，实属百世不祧之祖。而肝著病中，又出旋覆花汤一方，更为后来通络诸方之楷模。即号称最善用通络法之叶氏，其所持要论，所用要方，亦不能越长沙之雷池一步。此仲景在医学上之价值，固能高于一切者乎。惟是举隅者始于仲景，反乎三者在于诸贤，病变不常，其治亦异。后人名论虽伙，类多陈陈相因，即如缪仲醇、易思兰、高鼓峰、魏玉璜诸子，均于治肝之法，各有发明，而一生精力所专，但学一法。虽所语不同，各有独擅，而零锦寸缣，终非全璧。近贤王旭高氏所著《西溪夜话》中，于治肝之法，独擅胜场。既尽且详，可为旨法。特加整理，以备考参。其治法之大要，略分肝气、肝风、肝火三种。以肝病纵多，多不出三者以外，三者同出而异名者一也。详乎三者之治，再当考其寒热，辨其标本，察其虚实，明其兼夹，则肝病虽杂，治无遁形矣。
今先言肝气之治。一法曰疏肝：如肝气自郁于木经，两胁气胀或痛者，宜疏肝理气。如香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。寒入萸、桂；热加丹、栀；痰加苓、半，此即古方越鞠法也。易思兰一生学力，即在此法。用之既纯，宛转如意。方固不必多佐，在乎用之得法耳。一法曰泄肝：如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝。如金铃、延胡、吴萸。兼寒加椒、桂；兼热加梅、连，或加白芍。盖苦辛酸三者，为泄肝之主法。以苦辛合能开泄，酸苦合能泄热。此法即左金、越桃、水火、金铃子散诸方所从出，而反本穷源，即在乎仲景乌梅丸一方为之祖也。一法曰通络：如疏肝不应，营气痹窒，络脉瘀阻，治经不愈，即治其络，书所谓“初病在经，久病在络”是也，宜兼通血络。如旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰、郁金之类。此法叶氏最善用，亦用之最精，盖从《金匮》旋覆花汤一方悟入者也。一法曰抑肝：如肝气上冲于肺，猝得胁痛，上气而喘，宜抑肝之强，助肺之肃。如吴萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。此法治肝气郁结梅核气最佳，亦即仲景厚朴半夏汤 （四七汤）之遗意也。一法曰柔肝：如肝气胀甚，疏之不愈，反更剧者，此肝失柔养，用刚太过，过刚则折，则今所谓肝硬之症是也。柔者滋荣养血，补其肝体，体足则用自柔。其用“柔”字极妙，所谓“能令百炼钢化为绕指柔”。柔有冲和濡润之旨，不背肝木春生万物发荣之性，较之用伐者，相胜远矣。其药如当归身、枸杞子、柏子仁、胡麻仁、玄参、牡蛎之类。兼寒加苁蓉、肉桂。其法出于《金匮》复脉，先于河间地黄饮子。而魏玉璜之一贯煎、高鼓峰之滋水清肝饮，均为此症立治。魏氏谓：“一切肝气胀痛，苟见苔光脉细，症由血液不充者，便以此方一剂灌服，其验如响。若以理气行气香燥之品，饮鸠止渴，暂效终甚，必尽劫其肝阴。”大有卓见。惟必须苔光脉弦细，唇红面
方可用，此舌光绛为第一要症，必见此乃云合辙。经方四乌鲗骨一
茹丸亦佳，须重用鲍鱼汁。鲍鱼为养肝阴、柔肝用第一要药，人多不用，有负佳药。此法乃时医所不敢用，而极有效。以时医之用柔肝，仅用于头晕、心悸、眼花诸肝阳症，决不敢用于作胀作痛之肝气症也。一法曰缓肝：肝苦急，急食甘以缓之，酸以敛之，《内经》之治法也。其症多中气虚弱，其方则仲景淮麦甘枣汤为主，略加白芍、橘饼、玫瑰花、绿萼梅、八月札等和肝之品，或芍药甘草汤亦佳。后人制方鲜有及此者，亦一奇也。一法曰培土疏木：肝虚则受金克，肝实则能克脾，即仲景所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”是也。脾土湿则肝木菀于土中，气陷不升，肝失条达。或为坠胀，或为寒热，或为脘痛。体虚甚者用小建中汤，甘、枣、饴糖和中缓中，桂枝、白芍和中疏木；木陷甚者用逍遥散，归、芍、柴胡疏肝升木，云苓、术、草健脾化湿；或用六君子加吴萸、白芍亦佳。此法黄玉楸深喜用之，其论治亦每宗此意。谓：“脾司左升，肝木随之而升。木陷之本，由于脾湿。脾湿之本，原于水寒。法用干姜、附子温水寒，茯苓、甘草燥脾湿，柴胡、桂枝升木陷，无论任何肝症，均以此法为依归。”虽偏信太过，然亦一得之明也。一法曰泄木和胃：即与上条疏木和脾者对举之法也。今人对于木乘土一症，每多误会。以为木即是肝，土即是脾，遂以一逍遥散方笼统施治。实则大有分别，不为细辨，安能有效。盖木有甲乙，胆为甲木，肝为乙木。土有阴阳，脾为阴土，胃为阳土。疏木培脾者，治乙木乘阴土之症者也；泄木和胃者，治甲木乘阳土之症者也。大体虽同，细目则异，差之毫厘，失以千里矣。脾胃属土，土为后天之本，中气所生。职司升降，全身气化随之而行。一有乖贰，则成疾病。脾主左升，肝肾亦随之而升，地气上为云也。胃主右降，胆肺亦随之而降，天气下为雨也。脾失升举，肝木随之而不升，则为土湿木陷诸证，治以疏木培土；胃失降和，胆木亦因之而上逆，则为土逆木横诸症，治之以泄木和中。此法黄氏言之极详，黄氏一生得力处，即在升、降二字，而升降之源，又以脾胃为之本也。简言之，则以肝脾左升不升而病者，宜于温升。故以柴胡、桂枝、白术、防风等为要药。胆胃右降不降而病者，宜于清泄，故以苦辛开泄为要法。同一木乘土，一则病在肝脾，一则病在胆胃，故出疏木培脾、泄木和胃二法，以为对举之治也。其症如脘痛、呕吐酸苦、心中疼热、气上撞心、不饥、不便、不寐诸象，均为要点。以胆木上逆，胃失降和，木火上冲，胃失下行为顺之旨，故必见诸症。尤以呕吐酸苦、气上冲心为最要，必见此乃知其病在胆胃，方与不降之旨合。既见上逆，则一切疏木上升者，均当忌用，其理甚显。乃屡见医家治肝胃，每以逍遥与苦泄降和之品同用。若果属肝脾不升，胆胃不降同病者，自能合拍，倘全见不降之象，毫无陷菀之形者，亦含混用之，其不偾者寡矣。此等细节，最易错误，须熟记之。其药如二陈、左金、白蔻、金铃、姜汁、山栀、橘皮、瓜蒌之类，均可采用。二陈之半夏为降胃逆之主药，左金之川连为降胆火之主药，二方合用固佳、二方之药尤要。叶氏医案中，有木乘土一门。徐氏讥其非病名，立论极正。惟其中颇有佳方，而对于肝脾、胆胃一层，分别尤精确，亦不可磨灭之处也。肝气之治既已悉备，再言肝风之治。
肝风一症，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢，内冲胸胁。上冒者阳亢居多，旁走者血虚为甚耳。且内风多从火出，气有余便是火。故曰，肝风、肝气、肝火三者，同出而异名，但为病不同，故治法有异。一法曰息风和阳：即凉肝也。如肝风初起，头目昏眩，夫人而知之矣。然有见胸痞满闷者，万不可攻痞消滞，一切宽中之药，愈导愈虚，愈疏愈闷；有见四肢遍体刺痛者，亦不可用温燥祛寒、一切痛风湿脾之治。良以内火化风，上下充塞，无所不至，即肝风阳亢，而兼血虚入络之症，宜用息风和阳法。如羚羊片、桑叶、菊花、丹皮、赤芍、白蒺藜、生石决、钩藤之类。羚羊尤为主药，每用诸药不验，而加羚羊即愈者，其奏效极速极大。而世人以羚羊价高，必用于动风昏厥之际，积久成习，一若除此以外，便不可用，即有智者冒不韪而用之，必遭讥诮，一齐众楚，狂逐不狂，因末如之何已。一法曰息风潜阳：为息风和阳不效，或效后再为进步，即当以息风潜阳为继。以肝风之来，由于阳亢，阳亢之本，源于阴亏，肝脏脏体不足，即阴亏也；体不足则用有余，有余则肝风、肝火、肝气也。治标之法，当清风火；治本之法，则当育阴滋肝，息风潜阳，养肝体以柔肝用。如牡蛎、女贞、玄参、白芍、菊花、贝齿、潼蒺藜、白蒺藜、玳瑁、阿胶之类，均是此法要药。乙癸同源，滋肝即滋肾，惟略有轻重耳。症甚者可填补肾阴，壮水之主之法继之，此息风潜阳之法也。叶氏治肝阳化风、上冲胸胁、脘痞胸闷满胀者，有用黄连阿胶汤、阿胶鸡子黄汤诸法，即是壮肾水、滋肝阴，以潜风阳之意也。一法曰息风养血：如肝风走于四肢，经络牵掣或麻木者；或四肢刺痛，进息风和阳法，刺痛已减，而根株未除、举动不利、肢体拘挛者，宜养血以息风，舒筋而通络，书所谓“治风先治血，血行风自灭”也。用药如生地、首乌、杞子、三角胡麻、归身、白芍、秦艽、牛膝、天麻、钩藤、桑寄生之类，即养肝也。滋肝与养肝颇为相类，惟养肝重在血，滋肝重在液，滋肝主治肝风上冒巅顶、内冲胸胁，养肝主治肝风走入四肢，微有不同耳。其走入四肢者，又有刺痛作胀与牵掣拘麻之异。刺痛者以凉肝之法为主，而佐以肝火中之清肝法，惟拘麻者则以养血息风为正治。大凡肝风之症，每从火化而来，而其本则为阴亏，为血少。以阴虚则阳盛，风从阳化；血虚则生热，热极生风也。故肝风之治，不出养肝血、滋肝阴、凉肝热之法，用药均偏取乎清凉者，以其从火化而来也，此为正治。又有变法，药不取于清滋，而反趋于温养者，其病因多由中虚土湿而来。中虚土湿木陷，木郁生风，如《金匮》所云“风虚头重眩，苦极，不知食味”者是。其治亦有三法。一法曰燥土疏风：风之动也由于木郁，木之陷也由于土湿，故宜燥土湿以升木，疏木陷以宁风。清阳得升，浊阴得降，风自不动，其药如半夏白术天麻汤、清震汤、逍遥丸之类。其症手足振掉，头重头眩眼黑，筋惕肉
，饮食呆少，形寒肢冷，便溏不渴。虽有风症，毫无热象，故清润息风常法，均不可用也。一法曰煖土御风：如上症用燥土疏风不效，则当进步求治。风动由于木陷，木陷由于土湿，而土湿更由于肾阳不足，命火衰微，不能生土所致，宜益火之源，以消阴翳。药如《近效》白术附子汤之类，以煖土御风，即补中也。轻则治标，重则图本。其症标在肝，本在肾，其中在脾。燥土疏风者，标中同治，治在肝脾；煖土御风者，中本同治，治在脾肾。法虽有异，义实相同也。一法曰培土宁风：如肝风上逆，而中虚纳少，用平肝息风之治，则有碍于中虚，用煖土益火之法，又有碍于肝逆，两相掣肘，兼治为难。宜用甘平和缓之品，既以缓肝风之急，且以补中土之虚。如芍药、甘草、淮麦、大枣、山药、玉竹、扁豆、人参、麦冬、甘菊之类，即培土宁风法，亦即缓肝法也。肝风之治既详，再言肝火之法。
肝火有三，一曰虚火，二曰实火，三曰郁火。其既发之后，火固相同，其未发之先，根萌实异。故治疗方法亦因之而变幻，是当决之于脉。虚火之症，脉当弦细而数，重按无力，或寸关弦数，尺部细小；实火之症，脉来滑数，坚实弦劲，搏指有力；郁火之脉，郁闷不扬，或伏或匿，乍大乍小，轻手不见，重按乃得，上部多和，尺中则盛。既定其脉，再征病象，肝火灼燔，游行三焦，一身之中，上下内外无处不能为病，难以枚举。撮要言之，如目赤狂妄，淋闭疮疡，发痉发厥，小溲刺痛，多属实火；颧红骨蒸，不寐烦躁，嘈杂善饥，头面烘热，多属虚火；往来寒热，呕吐酸苦，乳房结核，颈项疬痰，多属郁火。若胁痛耳痛耳肿，则实火郁火均有；若吐红便血咽痛，则虚实郁火无不可见矣。其症见显明者，尚易治疗，而原因夹杂，最为难效，此通例也。如上所述，不过言其大概耳。症见固无一定，不足为凭，万不能胶柱鼓瑟，当以脉为准，以症为附，合而参之，方不致误，至应付变化，尤在活法之运用。大概实火之症，终日不衰；虚火之症，日轻夜重；郁火之症，时作时止，无定之中亦颇有定。细心探讨，自能区别，非仅赖于言语形容也。实火之治有三。一法曰清肝：如羚羊、丹皮、山栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草之类；一法曰泻肝：如龙胆泻肝汤、柴胡清肝饮、泻青丸、当归龙荟丸之类；一法曰泻子：如导赤散、大黄黄连泻心汤、凉膈散之类。初起用清肝，症重者用泻肝，若治肝不应，则兼用泻心，实则泻其子也。泻子之中，又分导赤为轻，凉膈、泻心为重。肝火实证，由浅入深，由轻入重，至此为极，进无可进矣。郁火之治有二。一法曰散肝：木郁则达之，火郁则发之，火从郁出，不能以凉药直折其火，愈清则火愈郁。如火在灰中，拨之则熄，当从《内经》“结者散之”之意，达木郁以发火邪。药以逍遥散为主方。郁甚者东垣升阳散火汤 （柴、葛、升、防、生草、熟草、羌、独、参、芍）治之。古来善治火者，莫如河间，然用药仍趋清降一途，未为奇也。惟东垣独出手眼，遵《内经》之旨，立此升散之法，独树一帜，发前人所未发，人所不敢用者，而竟用之，开后学无数法门。虽不必一切火症均用此法，苟属郁火下陷脾中者，用之其验如响，亦医学上一大发明也。一法曰化肝：郁怒伤肝，肝郁化火，气逆火动，流窜入络，烦热胁痛胀满，动血升散之剂不能受者，则宜改用化肝之法。药如青皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母之类，则景岳之化肝煎也。夹痰者合雪羹、黛蛤、蒌贝，以解郁化痰，夹瘀者加旋覆、新绛、郁金，以去瘀通络尤妙。大概郁火之治，首宜升散，次则横通。散肝者宣达升散之法，化肝者横通旁解之方，各有其用，以症而施，但当从症以合方，不可执方以定症耳。虚火之治有二。一法曰壮水制火：如水亏而肝火盛者，清之不应，当益肾水。火之有余，水之不足也，宜壮水之主，以制阳光，乃虚则补母之法。如六味丸、大补阴丸之类，亦乙癸同源之义也。火盛者，再合泻南补北法，加入清心之品，如黄连阿胶汤之意，虚实并治。虚者其体，故用壮水以补母；实者其用，故用清心以泻子，均隔一之治也。一法曰清金制木：肝火上炎，清之不已，必致刑金，金本克木，木火盛则心火亦盛，火反刑金矣。当制肝之强，补肺之弱，乃清金以制木火之亢逆也。药如沙参、石斛、麦冬、天冬、玉竹、桑叶、菊花、钩藤、石决之类，以养肺金，金能生水，金旺自能平木，水盛亦能胜火。火炽者，再兼导赤，即《难经》制金平木法也。肝火虚、实、郁痰之治，不越乎此。肝气、肝风、肝火三症之治，亦均已详备矣。
更有数法，亦治肝病，附志于此，以备取用。一法曰温肝：治肝有寒而呕酸、脉弦、苔白者，如肉桂、吴萸、蜀椒之类。若兼中虚胃寒者，加人参、半夏、干姜，即大建中法也。一法曰镇肝：治肝不藏魂，梦多纷扰，筋惕肉
者，如龙骨、龙齿、牡蛎、石决、代赭石、磁石、金箔、青铅之类。一法曰敛肝：治肝虚虚气横逆，支满作痛、作胀、作泻者，如白芍、乌梅、木瓜之类。酸补肝体，以敛横逆，此法用处甚多，各症中均可量机参入也。一法曰搜肝：肝风虽从内发，亦有外风引动内风者，则当佐以搜风之品，如天麻、羌活、独活、防风、蔓荆、僵蚕、薄荷、白附子、蝎尾之类，是搜肝风也。若伏邪内蕴，肝络夹痰瘀结为隐癖，如疟母之类，则当进以搜邪，如鳖甲煎丸之类，是搜肝邪也。以上所言，均治病之法。再言调养，一法曰酸温补肝：如制首乌、菟丝子、枸杞子、桑椹子、枣仁、萸肉、三角胡麻、沙苑、蒺藜之类。一法曰补肝阴：阿胶、鲍鱼、白芍、乌梅之类。一法曰补肝阳：肉桂、川椒、苁蓉之类。一法曰补肝气：天麻、白术、菊花、生姜、细辛、羊肝、杜仲之类。一法曰补肝血：地黄、当归、川芎、川断、牛膝之类。酸温养荣为补肝之正治，再分气、血、阴、阳以佐之，补肝之治，无遗缺矣。
以上对于历代所发明之肝病治疗方法，大细靡遗，辨论精详，用法确当，按图而索，能如指上观螺，大可为临症南针。