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伤寒是辨证论治的基础, 温病是其发展和补充

程门雪一生最折服张仲景和叶天士,并对《伤寒论》和《温热论》作多种批注,但是他认为不应该把伤寒与温病学说对立起来。他举例说:“常州名医恽铁樵先生是伤寒派,他是不赞成学生看温热诸书的;但是晚年他赞成学生看看叶天士的《温热论》。宁波名医范文虎先生也是伤寒派,临床疗效很高,但是他要求学生背诵《温热经纬》。从前陆渊雷先生也是伤寒派,他曾和我会诊一位病人,神昏谵语,大便溏泄,不可能用承气,因此处方用重楼金线 (即蚤休)、安脑丸 (改制的罗氏牛黄丸)等品,并没有排斥温病的方子。可见上一辈学者治学的精神非常严谨,治学的态度非常踏实。同时也可以说明,要学好中医,必须兼通二家,决不能把它对立起来。”早在20世纪40年代,程门雪在评点《未刻本叶氏医案》时写道:“近人以叶派与长沙相距,以为学天士者,便非长沙;学长沙者,不可涉天士。真真奇怪之极。其实即从温热发明之故,貌似出长沙范围之外,宗奉者复加以渲染,或逾其量。如柴胡劫肝阴,葛根耗胃液之类,下语太死,引起反感。宗长沙者,因而诋之,愈积愈深,竟成敌国。承其后者,竟不窥天士一字,但知谩骂鄙弃。不知叶氏对于仲景之学,极有根柢也。”

程门雪认为:“伤寒本寒而标热,温病本热而标寒,病源不同,治当各异。伤寒是基础,温病在伤寒的基础上有较大的发展。”又说:“卫气营血辨证,是六经辨证的发展与补充。”他曾从退热、攻下等方面来讨论这个问题。指出:“伤寒用石膏、黄芩、黄连清热,温病也用石膏、黄芩、黄连清热,没有什么不同。但是温病在伤寒的基础上发展了一个轻清气热的方法,如银花、连翘之类;发展了一个凉营清热的方法,如鲜生地、犀角、丹皮、茅根之类。伤寒用下,温病亦用下,不过有轻重早晚之不同。在神昏谵语方面,温病与伤寒就大不相同了。伤寒谵语多用下,温病增补了清心开窍法,如紫雪丹、至宝丹、神犀丹一类方药,是非常可贵的。”还说:“温病偏重于救阴,处处顾其津液;伤寒偏重于回阳,处处顾其阳气,救阴是一个发展。救阴分甘寒生津,重在肺胃,咸寒育阴,重在肝肾,更是一个发展……其实伤寒由经入腑入脏,由表及里,与温病由上而下,并没有很多区别。我主张两者可以合起来讲,可以用于一个病人身上,我们不能把六经和营卫气血分得太死,不要太拘泥。要胸有成竹而无成见,拘泥是有损无益的。”程门雪对伤寒、温病学说,结合自己的经验,多有独特之见。他认为:“桂枝汤是发汗剂,不是止汗剂。但方药经过适当配伍后,亦可作止汗之用。桂枝汤的主症是自汗、恶风、发热,但热势并不高,如有些病人经常出虚汗,又有些怕风,并无寒热,亦可用桂枝汤。我的经验是:用于发汗解表,重桂枝 (钱半)而轻芍药 (钱半至二钱);用于止汗,重芍药 (三钱)而轻桂枝 (六分左右),并合煅龙骨、煅牡蛎常可获效。”还说:“桂枝是太阳病的主药,如桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤均有桂枝。而太阳病主方是麻黄汤,少阳病主方是小柴胡汤,阳明病主方是白虎汤,太阴病主方是理中汤,少阴病主方是四逆汤,厥阴病主方是当归四逆汤。”关于温病如何运用苦寒药的问题,亦有精辟的见解。他说:“温病单用或重用苦寒药的时候较少,因为苦寒药用之不当,往往容易伤阴。但是有人问:黄连阿胶汤中之用黄连,如何理解?我认为这主要是在于如何配合得当。温病之后,余热未清,阴血未复,用黄连、黄芩以清热,阿胶、白芍、鸡子黄以滋补阴血,确是良方。且此方的主药不是黄连,而是阿胶。”他又说:“温病往往挟湿,湿重 (苔黄腻,或边尖红绛)时,惟一办法是重用苦寒药,因为苦能化湿,寒能清热。如黄白腻苔 (即嫩黄苔),除用苦寒外,应配合厚朴、橘红等燥湿之品。如老黄苔,则可用陷胸、承气等法。”他认为:“温病一开始用苦寒药,以口苦为主症。如开始口不苦而淡,则黄芩等不一定适合。口甜也可以用苦寒药,但必须配合芳香温化之品。”对几味常用的苦寒药,他又作了进一步分析:“苦寒药中之山栀、黄芩、黄连,严格地讲,运用时是有所区别的。初起有表邪,宜用山栀,往往与豆鼓相配,因山栀有透达作用;第二步用黄芩,或认为不宜过早施用,以免有遏邪之弊,但亦不必过于拘泥,如葛根黄芩黄连汤,即可用于表证未解、挟热下利之初期;至于黄连,对心烦、舌红、呕吐之症,尤为相宜。”至于退热药的作用,他结合自己的临床经验,作细致的区别。认为:“从发表退热来看,柴胡、葛根力量比较大,栀子、豆豉也较大,桑叶、菊花的作用就差得多。某些温病学派采取栀豉,对柴葛则有顾虑。其实只要看病人的热势,如果是 ‘体若燔炭,汗出而散’,而见肌热无汗、烙手等证候,那柴葛的力量比栀豉大,比桑菊更大得多。如果有汗而苔黄尖红,我认为这种热不是一汗能退,则当慎用。如果已见伤阴之象,当然更勿轻率地使用发汗剂。”

对外感热病的认识,宗《伤寒论》之六经辨证,但又不拘泥伤寒方;师温病卫气营血的理论,而又不墨守于四时之温病,打破常规,综合应用伤寒辨六经,温病辨卫气营血的医理精要,融伤寒温病于一炉,突破伤寒与温病分立的格局,创立了寒温融合的辨证体系。他从丁甘仁的学说中,找出其清淡之法出于叶天士,从叶氏用药精炼、简洁,配合、顾盼之妙,知其源于仲景,又从仲景《伤寒论》“自序”中,得其“撰用《八十一难》《黄帝内经》”等句,而上溯到根本。贯彻到治疗中,遂自成轻灵一派。程氏曾有诗云:“不薄今人厚古人。”意思是既不厚古按古,也不轻视今人。他对上海前辈名医朱少鸿、夏应堂、王仲奇深致服膺,对同时同道如刘民叔的《鲁楼医案》及徐小圃、叶熙春、祝味菊的药方常加研究,特别是刘、徐、祝三家以善用附子有名,认为是仲景一脉的后劲。这就是程氏把古今学说一以贯之的妙悟,同时也说明了一位名医由常路 (程氏认为是十年弯路)而找到正路(“宗其一是”)的艰苦过程。程氏以经方的精炼为主,配合时方的轻灵,既存有其师丁甘仁的平淡法,又认真学习叶天士,入其堂奥而吸其英华。凡“药对法”“大、小反佐法”“相辅相成”“相反相须”“轻以去实法”“重药轻用法”“轻药引经法”,《伤寒》方用于温热,《温热》方用于伤寒,温病顺传、逆传、“四柱”等学说,均于此时通过实践而加深理解,逐步发扬,而成为上海当时有名的治疗温热、伤寒名家。

程门雪对伤寒与温病学说的探讨,确有其真知灼见。特别是在临床上,每能综合各家之长,结合自己的经验,精心化裁,取得显效。程门雪在1940年10月治一金姓妇女,患湿温,寒热数天,咳嗽痰多,口腻时甜,舌苔厚腻。程门雪认为此湿热之邪交阻。治拟和解枢机,宣肺化痰,而利湿热。处方:清水豆卷12g,薄荷叶2.5g(后下),嫩前胡4.5g,银柴胡3g,黑山栀皮4.5g,制川朴2.5g,赤茯苓9g,白蔻壳2.5g,白杏仁9g,生苡仁12g,块滑石12g,省头草4.5g,甘露消毒丹12g(包煎)。二诊时,寒热稍减未退,咳嗽有痰,口腻时甜。前法去薄荷,川朴改用川朴花4.5g,加半夏6g、酒炒黄芩4.5g。三诊时,寒热减退,咳嗽亦瘥,尚有口甜。为湿热交阻之故。再以泄化湿热,木来泻土。处方:炙乌梅1.5g,土炒川连1g,省头草9g,青蒿梗9g,银柴胡3g,竹沥半夏6g,酒炒黄芩4.5g,块滑石12g,白杏仁2.5g,生苡仁12g,干芦根12g,鲜竹叶3g。四诊时寒热已退。原方去银柴胡,续服3剂。

按: 20世纪40年代初,抗生素尚未普遍应用。当时程门雪诊治热病甚多。本例属湿温症,湿性黏腻,病情较为缠绵。患者湿热交阻,蕴结不化,故见口甜。程门雪先用三仁汤合甘露消毒丹等宣化三焦,蠲湿清热,初见成效。继而合伤寒、温病方于一炉,用小柴胡汤和解少阳,病情续有起色。后用“木来泻土”法,以竟全功。所谓“木来泻土”,是以酸药助强“肝用”,借以“克土”,以制脾湿之法。但不是单用乌梅一药所能胜任,仍须与苦寒泄热燥湿、淡渗利湿等药物配合同用,始能奏效。

如治姚某,男,成年。1955年2月16日初诊。病起5日,寒热高亢,得汗不解,头痛,胸闷泛恶,腹鸣泄泻,苔腻口苦,脉浮濡滑数。春温之邪夹湿滞互阻,肠胃运化失常,症势鸱张,毋忽。

清水豆卷四钱 黑山栀二钱 银柴胡一钱 薄荷叶八分,后下 辰拌赤茯苓三钱 块滑石四钱,包煎 福泽泻二钱 银花炭四钱 煨葛根一钱半 制半夏一钱半 姜川连三分 酒炒黄芩一钱半 甘露消毒丹五钱,包煎 一剂

二诊:

热势较低,泄泻已差,腹痛未尽,胸闷泛恶见减,夜不安寐,苔腻口苦,脉濡滑数。春温夹湿滞互阻,肠胃三焦不和,再投葛根芩连汤加味。

煨葛根一钱半 水炒川雅连四分 酒炒黄芩一钱半 清水豆卷四钱 黑山栀二钱 银柴胡一钱 辰赤苓三钱 薄橘红一钱半 块滑石四钱,包煎 福泽泻二钱 银花炭四钱 焦六曲三钱 甘露消毒丹五钱,包煎 一剂

三诊:

泄泻止,寒热退,胸闷泛恶亦轻,夜寐较安,苔薄,脉濡小数。再以原方出入,以尽余波之意。

清水豆卷四钱 黑山栀一钱半 银柴胡一钱 霜桑叶三钱 辰赤苓三钱块滑石四钱,包煎 福泽泻二钱 炒银花四钱 象贝母三钱 薄橘红一钱半 生苡仁四钱 梗通草一钱 甘露消毒丹四钱,包煎 三剂

四诊:

寒热虽退,头眩仍甚,胸闷噫嗳,神疲肢倦,苔薄脉濡。再以平剂为治。

冬桑叶三钱 炒杭菊二钱 白蒺藜三钱 锻石决四钱,先煎 辰茯神三钱炙远志一钱 块滑石四钱,包煎 薄橘红一钱半 生苡仁四钱 福泽泻一钱 梗通草八分 酒炒陈木瓜一钱半 桑寄生三钱 荷叶边一圈 二剂

五诊:

寒热退后,神委气怯,头眩仍甚,胸闷纳呆,口淡而干,便通而燥,溲赤渐清。再以化湿和中法治之。

川朴花一钱半 白杏仁三钱 白蔻壳八分 生苡仁四钱 辰赤苓三钱 块滑石四钱,包煎 竹沥半夏一钱半 陈广皮一钱半 佛手花八分 冬桑叶三钱炒杭菊二钱 陈大麦四钱 干芦根八钱 荷叶边一圈 三剂

〔按〕

本例用栀子豉汤、小柴胡汤疏解表邪,治发热胸闷;用葛根芩连汤清阳明经府,治高热便泄;用泻心汤开泄湿热,治其泛恶,佐用辛凉解表,宣发头面风热,以治头痛,淡渗之药清利湿热,兼实大便。处方配合得当,主次分明,故在3天内即能遏止其鸱张之势,取得热退、泻止的良好效果。

本例脉症,脉浮数属表热,滑为里有痰湿,后见脉濡则为邪退正虚;苔腻为有湿、滞,口苦属热。一般外感症如不兼有里邪,可以“体若燔炭,汗出而散”。今初诊时即已得汗而不解,就是因为肠胃三焦湿滞互阻之故。程氏用柴胡、豆卷、葛根以疏解表邪,黄芩、黄连、山栀等均为清里药。表里同治,不使内外合邪,为程氏常用之法。

第五诊用三仁汤合桑菊饮。此时大邪已去,汗泻之后,自然疲乏,对余邪只须用轻扬之品,对里湿亦只用芳香轻宣,以尽余波,无须再用重药,耗伤体力。

程氏辨证论治,不受“伤寒”三阳经的约束,活用经方,同时也配用时方,疗效良好,这方面似有进一步探索、讨论的价值。综合观之,首诊合用《伤寒论》“葛根芩连”、“栀子豉”(以豆卷代豆豉)、“小柴胡”(以银柴胡代软柴胡)、“泻心”等四张经方,具有三阳经同治之义,又配合时方“甘露消毒丹”等,一剂而遏制壮热泄泻。最后以“桑菊”“二陈”“三仁”等时方收功。 cqN+ZyUNl3IBW4R5OYZh1cBF6a6+FxHeI7qS5TqT0PiWTcjj/j1eHctLMKB18Mue

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