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颈椎病（cervical spondylosis，CS）又称颈椎综合征，是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变，累及颈部软组织、神经根、脊髓、椎动脉和交感神经，使其受到刺激或压迫，从而产生一系列临床症状和体征的疾病。相邻两个颈椎之间的椎间盘、两侧钩椎关节和椎间关节，构成颈椎间的闭合性点动力支持系统，简称5点系统。5点系统失衡是颈椎病发病的主要原因。通常情况下，颈椎间盘接受的应力最大，在颈椎稳定中发挥最主要的作用，所以在5点系统中发生退变最早或概率最高的是椎间盘。椎间盘的退变主要表现为髓核与纤维环中的水分和蛋白含量减少，这种退变的后果是导致椎间盘逐渐变薄、质地变硬，上下颈椎的应力不能均匀传递、分布，最终导致纤维环的撕裂、髓核向外脱出。同时，钩椎关节和椎间关节的增生肥大，韧带的肥厚、钙化及松弛，对颈椎病的发生亦有重要影响。
颈椎病是西医的诊断病名，中医学典籍中无颈椎病之名，根据该病的临床表现，可归于“痹病”“痉证”“瘫证”“眩晕”“痿证”等范畴。中医学认为，人到中年，气血渐亏，阳气渐衰，督脉空虚，阳气不足，卫外不固，风寒湿邪乘虚而入，阻滞经脉；或因跌打损伤，经络受损，瘀血内停；或因积劳成疾，肝肾亏损，督阳不运，痰凝血瘀，而成颈椎病。
流行病学调查资料显示，虽然颈椎病是中老年人的一种常见病，40~60岁为其发病高峰年龄，70岁以后患病率达90%，但近年来逐渐呈现年轻化趋势。颈椎病的发生与不良姿势、情绪紧张、潮湿、疲劳和外伤密切相关，临床症状较为复杂，与病变部位、组织受累程度及个体差异有一定关系，主要有颈背疼痛、上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走困难、头晕、恶心、呕吐，甚至视物模糊、心动过速及吞咽困难等症状，严重影响患者的生活质量。
颈椎病的辨证分型很多，参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》中的证型，将其分为风寒湿型、气滞血瘀型、痰湿阻络型、肝肾不足型、气血亏虚型5型。
1.风寒湿型
临床主要表现为眩晕、四肢关节疼痛、畏寒、苔腻。风、寒、湿邪侵入机体，气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养而致四肢和关节疼痛、酥麻、重着及屈伸不利。
2.气滞血瘀型
临床主要表现为颈部气血运行不畅，气血不足，因而出现颈、肩、背麻痹、疼痛。
3.痰湿阻络型
临床主要表现为肝肾久虚，督脉受损，瘀阻血脉致诸阳失宣，筋骨痿弱，渐觉肢体沉重，步履不利，肢冷不温，肌肉痿细，肢体痿废。
4.肝肾不足型
临床主要表现为眩晕头痛、耳鸣、口干、咽干、失眠多梦、心烦易怒，肢体麻木，舌红少津，脉弦细。
5.气血亏虚型
临床主要表现为头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢乏力，舌淡苔少，脉细弱。
X线片主要表现为颈椎生理曲度的改变、椎体边缘骨质及椎间小关节的增生、椎间孔变小、椎间隙的变窄及韧带的钙化。传统X线检查对颈椎病只能起到初步筛查的作用，并不能进一步明确脊髓与神经根受压的情况。CT扫描可直接显示颈椎间盘突出的位置、大小、形态及周围结构的关系，其对骨质及钙化的敏感性优于MRI，且扫描速度快，易被患者接受。颈椎病在CT片上主要表现为椎间盘的膨出或（及）突出、椎管狭窄、钩椎关节及小关节骨质增生、横突孔狭窄等。MRI软组织分辨率高，MRI矢状位T2WI成像能够区分椎间盘的髓核与纤维环、鞘内神经根及脑脊液等成分，在显示颈椎病脊髓、神经根受压方面具有不可比拟的优势。颈椎病在MRI上主要表现为椎间隙变窄，椎间盘信号减低、膨出或（及）后突，侧隐窝变窄，神经根受压及硬膜囊受压等。目前，有关CT、MRI影像与颈椎病中医证型的相关性文献研究较多，而研究X线中医证型的相关性报道不多。
1.X线表现与中医证型的关系
（1）风寒湿型：
该型X线平片以韧带钙化，钩椎关节增生多见（图2-19）。
（2）气滞血瘀型：
该型X线平片表现为钩椎关节增生，椎间孔狭窄。
（3）痰湿阻络型：
该型X线平片表现以椎间隙狭窄多见。
（4）肝肾不足型：
X线无特征性表现。
（5）气血亏虚型：
表现为椎体排列不稳，椎体滑移（图2-20）。
图2-19 颈椎病（风寒湿型）
图2-20 颈椎病（气血亏虚型）
2.MRI表现与中医证型的关系
（1）风寒湿型：
多见生理曲度改变，前纵韧带、后纵韧带和项韧带钙化，钩椎关节增生。
（2）气滞血瘀型：
表现为颈椎骨质增生、钩椎关节增生，椎间孔狭窄，椎间盘变性突出，神经根及椎动、静脉受压。
（3）痰湿阻络型：
椎体前后缘骨质增生、骨赘生成，受累节段不稳，后纵韧带及黄韧带钙化，椎管前后径变窄，椎间盘突出，脊髓受压移位或缺血坏死，以椎间隙狭窄多见。
（4）肝肾不足型：
横突孔变窄，左右不对称，椎动脉受压扭曲狭窄，其椎间孔变窄、椎动脉受压扭曲狭窄为本型特征性表现。
（5）气血亏虚型：
同X线表现，表现为椎体排列不稳，椎体滑移。
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎椎体间及腰椎与骶骨间椎间盘的纤维环破裂和纤维环内髓核组织膨出、突出、脱出，压迫和刺激椎管内神经及椎间孔神经根所引起的一类病症。腰椎椎间盘由纤维环、髓核及软骨板三者构成，正常椎间盘富有弹性和韧性，具有强大的抗压能力。20岁以后，人的椎间盘即开始出现退行性变，髓核含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退，当遭遇反复损伤或一定量的冲击力，髓核便通过纤维环薄弱处，尤其是退变的裂隙或断裂处疝出。如髓核仅冲出破裂的纤维环而外层纤维环仍保持完好，并推挤这部分纤维环突向椎间盘的轮廓之外，则称为椎间盘突出。
腰椎间盘突出症是西医的诊断病名，中医学典籍中无腰椎间盘突出症之名，根据该病的临床表现，可归于“腰椎间盘突出痛”“腰腿痛”“痹病”等范畴。中医理论认为，人体由五脏六腑、五体及诸窍共同构成，并通过经络联系起来，其间充斥着气、血、津、液。气血、经络与脏腑功能的失调与腰痛的发生有密切关系。肾为先天之本，肾实则骨有生气，腰为肾之府，肝为藏血之脏，在体合筋，肝肾随年长而渐亏，“劳损”“闪挫”“扭伤”“跌仆”或外感风寒湿热邪气均可致筋骨劳伤、瘀聚凝结、经络不调、血脉凝滞、络脉痹阻，筋骨失养。
腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1层面发病率最高，约占95%。该病常见于30~53岁患者，且以长期从事弯腰工作或久坐的人群多发。随着年龄增长，椎间盘退行性变是发病的基本因素，反复弯腰、扭转动作是致病的主要诱因；此外，职业因素、肥胖也是重要的致病因素。LDH的典型症状是腰痛及向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射痛，当压迫马尾神经时，还会表现为大小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上较少见。LDH常给患者的生活和工作带来诸多痛苦，甚至造成残疾，丧失劳动能力。
腰椎间盘突出症的中医证型分析参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》中的辨证分型，分为气滞血瘀型、湿热痰滞型、风寒湿滞型及肝肾亏虚型4型。
1.气滞血瘀型
临床主要表现为腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受阻，痛处拒按，舌质紫黯、边有瘀斑，苔光，脉弦紧或涩。
2.湿热痰滞型
临床主要表现为腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。
3.风寒湿滞型
临床主要表现为腰腿冷痛沉重，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨天加重，肢体发凉，舌质淡，苔白腻，脉沉紧或濡缓。
4.肝肾亏虚型
临床主要表现为腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。其中分为：①偏阳虚：面色
白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细；②偏阴虚：咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，女子带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细。
X线是目前临床最基本的腰椎检查手段。通过X线照片，可以对是否有腰椎间盘突出作出初步判断，不同中医证型的腰椎间盘突出症有着不同的影像表现，但X线不能对腰椎间盘突出程度和方位作出准确判断。MR对腰椎间盘突出的检查优于CT。目前，CT影像与中医证型的相关性文献研究较多。而利用MR研究腰椎间盘突出的中医证型相关报道不多。
1.X线表现与中医证型的关系
（1）气滞血瘀型：
X线平片显示椎体生理曲度改变，侧弯，椎间隙前窄后宽，椎间隙变窄模糊，椎体后缘骨赘形成以及椎体楔形变。
（2）风寒湿滞型：
X线平片显示椎体序列变直，椎间隙前窄后宽，椎体上下缘骨质增生。
（3）湿热痰滞型：
X线平片显示椎间隙变窄，椎体后缘骨质增生，常伴有椎体滑脱和小关节错位（图2-21）。
（4）肝肾亏虚型：
X线平片显示椎体骨质较稀疏，腰椎侧弯，椎间隙变窄，伴椎体滑移（图2-22）。
图2-21 腰椎间盘突出症
图2-22 腰椎间盘突出症
2.脊髓造影表现与中医证型的关系
（1）气滞血瘀型：
椎管造影显示椎间隙后缘碘柱呈弧形压迫，深度在2mm以上。髓核造影显示脱出的椎间盘压迫硬膜外造影剂，形成向后凹形压迹，与邻近椎体上下角连线至压迹最深距离在4mm以上。
（2）风寒湿滞型：
椎管造影显示椎间后缘碘柱后弧形压迹，一般在2mm以上。
（3）湿热痰滞型：
椎管造影显示突出的椎间盘处碘柱呈弧形压迹，深度在2mm以上，髓核造影显示髓核变性，椎间隙侧方和后方形成不规则阴影。
（4）肝肾亏虚型：
椎管造影及髓核造影改变与前三型相同。
3.CT表现与中医证型的关系
（1）气滞血瘀型：
椎间盘突出的类型以偏侧型突出为主，尤以左侧后方突出最著，椎间盘突出程度较重，一般为中度或重度突出，硬膜囊或神经根受压移位（图2-23）。
（2）风寒湿滞型：
椎间盘突出的类型以中央型突出为主，硬膜囊及神经根受压移位不明显，常伴有纤维环膨出、小关节增生、失稳及椎间孔狭窄，髓核钙化（图2-24）。
图2-23 腰椎间盘突出症
图2-24 腰椎间盘突出症
（3）湿热痰滞型：
椎间盘突出的类型无明显差异，呈中央型或一侧型突出，常伴有椎间盘“真空”改变，髓核钙化，纤维环膨出，椎间孔变窄，小关节增生、错位失稳。
（4）肝肾亏虚型：
椎间盘向后或一侧突出，硬膜囊及神经根有受压移位征象，或椎间盘呈膨出征象，突出的椎间盘组织CT值偏高或钙化，绝大多数伴有纤维环膨出，小关节增生、错位失稳，多伴有骨质疏松或增生。
4.MRI表现与中医证型的关系
（1）气滞血瘀型：
以单个椎间盘外侧或后侧型突出为特点，突出程度常大于0.5cm，对神经根产生明显压迫，椎体及附件的增生及椎间盘变性程度相对较轻，此时脱出的髓核多呈半液态并伴有神经根的水肿。严重外伤的患者磁共振上椎体可呈楔形变，并伴有椎体骨髓的水肿。
（2）风寒湿滞型、湿热痰滞型：
此两型中医证型的MRI表现类似，多表现为椎间盘的中央型或后侧型突出，程度多在0.3~0.5cm，但小关节的退变和椎间盘的变性较气滞血瘀型重。
（3）肝肾亏虚型：
MRI表现为椎间盘的中央型和后侧型突出，程度多在0.3cm以内，均伴明显膨出。较其他三型，小关节退变、椎间盘变性的程度明显加重，可伴有椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎体滑脱、黄韧带增厚等表现。
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又称股骨头缺血性坏死，是指由于各种原因致股骨头血供中断或受损，引起骨细胞、骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。
股骨头坏死的病因主要分为创伤性与非创伤性因素两大类。非创伤性因素中，酗酒和大剂量使用激素是目前公认的最常见病因，约占非创伤性股骨头坏死的90%。创伤性股骨头坏死的发病机制主要是股骨颈骨折或髋关节脱位引起股骨头血供中断或受损，从而引发股骨头坏死。对于非创伤性股骨头坏死的具体发病机制，有很多学说和观点，如血管内凝血学说、脂质代谢紊乱学说、骨内压增高学说、细胞毒性与细胞损伤学说等等。虽然不同原因引起的股骨头坏死的程度和病变范围有所区别，但基本的病理变化是一致的，包括缺血性骨坏死和坏死后的修复，且坏死和坏死后的修复不是截然分开的。
股骨头坏死属于中医“骨蚀”范畴，已有数千年的文字记载。中医认为体质虚弱，肝肾精血不足，痰湿、气滞血瘀，骨质疏松，是股骨头缺血坏死的潜在病因；外界强大暴力直接作用于股骨头，使其筋伤骨断，失去正常形态功能，局部气滞血瘀，气血运行不畅，筋骨失去濡养而导致本病。另外，慢性劳损常导致机体正常生理功能受损，直接或间接改变股骨头处正常的生物应力，导致局部气血运行不畅，遂成此病。
本病好发于20~50岁的中青年，无性别差异，半数以上累及双侧股骨头，表现为髋关节疼痛，尤其以腹股沟为甚，功能障碍、行走困难等一系列临床症状，严重影响患者的劳动能力与生活质量。
2010年，国家中医药管理局颁布的骨蚀（股骨头坏死）中医临床路径将股骨头坏死中医证候分类为气滞血瘀型、肾虚血瘀型及痰瘀蕴结型3型。
1.气滞血瘀型
临床主要表现为髋部疼痛，夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利，舌质黯或有瘀点，苔黄，脉弦或沉涩。
2.肾虚血瘀型
临床主要表现为髋痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，伴心烦失眠，口渴咽干，面色潮红，舌质红，苔燥黄或黄腻，脉细数。
3.痰瘀蕴结型
临床主要表现为髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，形体肥胖，舌质灰白，苔腻，脉滑或濡缓。
只有当坏死股骨头发生结构或形态学改变时，X线方能发现，故早期诊断具有一定困难。X线检查推荐摄取双髋关节正位及蛙式位，X线片主要表现为股骨头关节面下多发的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷、变形等。核素扫描主要反映股骨头血流和骨代谢，诊断早期股骨头坏死敏感性高而特异性低，故能在较早期发现股骨头缺血的异常，敏感性高主要表现为股骨头中心稀疏（冷区）、外围部环形浓集（典型“炸面圈征”）和股骨头上方轻度浓集、基底部和（或）颈部明显浓集。CT主要表现为股骨头内不规则分布的斑点状、条形或斑片状高密度影，股骨头内骨小梁增粗、融合，星状征变形以及散在囊状低密度影，更甚者表现为股骨头碎裂、变形，股骨头骨性关节面骨皮质中断。MRI为诊断股骨头坏死最敏感的方法，在T1加权或（和）T2加权中，股骨头局限坏死区和正常骨质之间可见线样低信号改变，即“线样征”，在T2加权中于线样低信号带的内侧可见一高信号的线影，即“双线征”，这两个征象为股骨头坏死典型的MRI表现。目前，有关X线与MRI影像与股骨头坏死中医证型的相关性文献研究较多，未见研究CT中医证型的相关性报道。
1.X线表现与中医证型的关系
（1）气滞血瘀型：
X线平片表现为股骨头内硬化带不明显，头内密度不均（图2-25）。
（2）肾虚血瘀型：
X线平片显示股骨头内存在连续硬化带。
（3）痰瘀蕴结型：
股骨头内存在硬化带及囊性改变（图2-26）。
图2-25 股骨头坏死（气
图2-26 股骨头坏死（痰
2.MRI表现与中医证型的关系
（1）骨髓水肿与中医证型的关系：
按照受累范围将骨髓水肿的程度分为4级，即0级无水肿，1级仅股骨头内，2级累及股骨颈，3级累及股骨粗隆或以下。
1）气滞血瘀型：不同骨髓水肿分级情况在气滞血瘀型股骨头坏死的患者中分布均匀。
2）肾虚血瘀型：骨髓水肿程度以0级、2级为主。
3）痰瘀蕴结型：MRI所示骨髓水肿程度以1级、3级为主。
（2）关节积液分级与中医证型的关系：
关节积液的分级为4级，即0级无液体，1级少量，2级达股骨头周围关节囊，3级延伸到关节隐窝。
1）气滞血瘀型：积液程度以2级为主。
2）肾虚血瘀型：积液程度以0级、1级、3级为主。
3）痰瘀蕴结型：积液程度以1级为主。
（3）国际骨循环学会（ARCO）分期与中医证型的关系：
ARCO把股骨头坏死分为5期，即股骨头坏死0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期根据坏死的不同程度又可细分为3度，分别用A、B、C表示。具体分期如下：
0期： 活检结果符合坏死，其余检查正常。
Ⅰ期 ：骨扫描或（和）磁共振阳性。
A.磁共振股骨头病变范围＜15%
B.股骨头病变范围为15%~30%
C.股骨头病变范围＞30%
Ⅱ期： 股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，X线平片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化。
A.磁共振股骨头病变范围＜15%
B.磁共振股骨头病变范围为15%~30%
C.磁共振股骨头病变范围＞30%
Ⅲ期： 正侧位片上出现新月征。
A.新月征长度＜15%关节面或塌陷小于＜2mm
B.新月征长度占关节面长度的15%~30%或塌陷2~4mm
C.新月征长度＞30%关节面长度或塌陷＞4mm
Ⅳ期： 关节面塌陷变扁，关节间隙狭窄，髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。
1）气滞血瘀型：ARCO分期分布均匀。
2）肾虚血瘀型：ARCO分期的Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期中分布均匀，Ⅳ期分布较少。
3）痰瘀蕴结型：ARCO分期Ⅳ期中分布较高，其次为Ⅲ期、Ⅱ期。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种发病机制未明的慢性全身性自身免疫性疾病。本病多见于中年女性，女性的发病率约为男性的2~3倍。临床主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。本病多侵犯小关节，如手、足及腕关节等，关节滑膜的病理改变为慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。除关节及关节周围组织外，全身其他处均可发生血管炎。血管炎是循环免疫复合物沉积于血管所致。
中医学认为类风湿关节炎属于“痹病”范畴，与古籍中“历节病”“风湿”“鹤膝风”等病的描述相似。中医对类风湿关节炎的认识最早见于《黄帝内经》的《素问·痹论》，指出“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。传统中医认为，RA发病分为内因和外因两类，其内因是素体虚弱、气血不足、腠理空虚、肝肾亏虚；外因是风寒湿热之邪入侵；内外之因相合而致本病。本病的病机为本虚标实，风寒湿热之邪乘虚而入，走窜经络、肌肉、筋脉、关节，导致气滞血瘀，痰浊阻滞关节络脉，络脉不通则导致关节疼痛。痹病日久可伤及脾、肝、肾三脏，使气血不足、肝肾亏虚更甚，致关节、肌肤失养，逐渐引起肌肉萎缩、筋脉拘挛、骨质疏松，继则关节变形，最终关节结构严重破坏，而导致关节畸形、屈伸不利及功能障碍。
临床上70%的患者发病隐匿，发病初期只有少数关节局部轻微疼痛，而全身症状不明显，病情发展较为缓慢，疼痛呈交替性缓解和反复，并逐渐加重，累及其他对称的关节，并出现关节肿胀及活动受限，病变晚期可出现关节强直和畸形。由于类风湿关节炎是全身性疾病，其病变不仅局限于关节，同时可累及其他组织与器官，常见有类风湿结节、肌肉萎缩、腱鞘炎、类风湿血管炎、心脏炎、肺损害、眼损害等。
目前，类风湿关节炎的中医辨证分型众多，较普遍采用的分型法为：湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证、肝肾阴虚证和瘀血痹阻证。
1.湿热痹阻证
主症：关节肿痛而热，发热，关节屈身不利，晨僵，关节畸形。
次症：口渴，汗出，小便黄，大便干。
舌脉：舌质红，苔黄厚腻，脉滑数或弦滑。
2.寒湿痹阻证
主症：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈身不利，晨僵，关节畸形。
次症：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。
舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧。
3.肾气虚寒证
主症：关节冷痛而肿，肢冷不温，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：面色
白，精神疲惫，腰膝酸软。
舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细弦。
4.肝肾阴虚证
主症：关节肿胀疼痛或酸痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热。
舌脉：舌质红，苔少，脉沉细弦。
5.瘀血痹阻证
主症：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，妇女月经量少或闭经。
舌脉：舌质紫黯，有瘀斑瘀点，脉沉细涩。
影像学检查是临床诊断类风湿关节炎所不可缺少的手段之一，对类风湿关节炎的诊断、病变分期、病情演变进展、判断预后等均有重要意义。X线检查主要是观察骨结构，对RA诊断的特异性较高，是诊断RA的一项主要指标。根据关节破坏程度，美国风湿病学会将类风湿关节炎的X线改变分为Ⅰ~Ⅳ期。MRI软组织分辨能力高，能直观、准确地评估类风湿关节炎滑膜增生、关节软骨、关节腔积液，从而为判断血管翳对关节的破坏程度提供客观依据。CT的优势在于对关节间隙的分辨能力优于X线及MRI，在观察细微骨结构的同时，还能观察病灶周围软组织情况。目前，RA的中医证候与影像学之间的相关性报道以X线表现居多，CT和MRI表现尚未见报道。
类风湿关节炎按病情可以分为以下4期（1987年美国风湿病学会修订的RA诊断标准）：
Ⅰ期：①X线照片无骨质损坏（必备项目）；②X线检查可有骨质疏松现象。
Ⅱ期：①X线显示伴有轻度软骨下骨质损坏的某种骨质疏松现象，可有轻度的软骨损坏（必备项目）；②虽有关节运动受限，但无关节畸形（必备项目）；③关节周围的肌肉萎缩；④可有结节及腱鞘炎等一类的关节外软组织病变。
Ⅲ期：①X线除显示骨质疏松外，还有软骨以及骨质的损坏（必备项目）；②半脱位、尺侧偏位或过度伸直等，但未伴发纤维化或骨性强直（必备项目）；③高度肌萎缩；④可有如结节以及腱鞘炎等一类的关节外软组织病变。
Ⅳ期（末期）：①纤维化或骨性强直（必备项目）；②此外，还需具有第3期全部变化。
贺敏等认为湿热痹阻型以Ⅰ期为多，寒湿痹阻型以Ⅱ期、Ⅲ期为多，其余各期少见，尤其是Ⅳ期极少见。肝肾阴虚型和瘀血痹阻型以Ⅳ期为多，且随着X线病理学改变的加重呈增多的趋势。瘀血痹阻型贯穿疾病发展的始终，且病程越长，邪斥越久，阻滞气血的运行而生痰成瘀，进一步损伤气血津液而影响及肝肾，造成肝肾亏虚，痰瘀胶着。
王翠柳认为，湿热痹阻型和寒湿痹阻型两种中医证候的X线表现，均主要集中在Ⅰ期和Ⅱ期；而肾气虚寒型与肝肾阴虚型的X线表现，均主要集中在Ⅱ期和Ⅲ期。寒湿痹阻型和湿热痹阻型患者年龄较轻，病程较短，骨质破坏较轻，对关节功能和生活质量影响较小。肾气虚寒型和肝肾阴虚型患者年龄较大，病程较长，骨质破坏较重，对关节功能和生活质量影响较大。
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种自身免疫性疾病，属于风湿病范畴。本病常见于青少年，多有家族史，主要病理特点为包括骶髂关节在内的中轴骨及其关节周围组织的侵袭性无菌性炎症，最后发展至广泛的纤维化及骨性强直；病变部位主要见于中轴关节的滑膜、关节囊、肌腱和韧带的骨附着处，几乎所有病例均有骶髂关节的受累。
中医学将强直性脊柱炎归属于中医学“龟背风”“竹节风”“骨痹”“肾痹”“腰痹”等范畴。对于强直性脊柱炎的病因病机多以“肾虚邪痹”立论，其内为先天不足，后天失养，肝肾亏虚，督脉失养，阴阳气血失调，正气不固，其中肾虚是发病的关键；其外为风寒湿热诸邪乘虚入侵，伏于督脉，气血凝滞，致使筋骨不利甚至痿弱不用。目前，多数学者认为，肾督亏虚，肝肾不足，加之感受外邪，内外合邪是形成该病的病机关键。
强直性脊柱炎起病缓慢、隐匿，早期可无任何临床症状，当病情进展，可表现为腰痛、腰部僵硬感，非对称性下肢关节肿痛，行走、活动后可减轻。以后腰痛逐渐向上发展至胸椎和胸肋关节，出现呼吸动度减少，并伴有较剧烈的疼痛，有报道强直性脊柱炎重度疼痛的发生率为44.6%。当病变发展到颈椎后，可出现颈椎屈伸转向受限。病程可长达10余年，期间疼痛可缓解，但数月或数年后又复发，最后整个脊柱发生强直，疼痛症状也随之消失。病变最常累及骶髂关节、脊柱及髋关节，有时侵及膝关节，而手足关节受累者较少见。
强直性脊柱炎的中医证型分类数量不一，最少的分为2型，最多的分为7型。而目前认为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、瘀血痹阻证、肾阳亏虚证、肝肾不足证是强直性脊柱炎的常见证型。
1.湿热痹阻证
主症：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，发热，四肢关节红肿热痛，目赤肿痛。
次症：口渴或口干不欲饮，肢体困重，大便干，溲黄。
舌脉：舌红，苔黄或黄厚腻，脉滑数。
2.寒湿痹阻证
主症：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵遇寒加重，遇热减轻。
次症：四肢关节冷痛，肢体困重。
舌脉：舌淡，苔白或水滑，脉弦滑。
3.瘀血痹阻证
主症：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，疼痛夜重，或刺痛。
次症：肌肤干燥少泽。
舌脉：舌黯或有瘀斑，脉沉细或涩。
4.肾阳亏虚证
主症：腰疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，局部冷痛，畏寒喜暖，手足不温，足跟痛。
次症：精神不振，面色不华，腰膝酸软，阳痿，遗精。
舌脉：舌淡，苔白，脉沉细。
5.肝肾不足证
主症：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，局部酸痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软，足跟痛。
次症：肌肉瘦削，盗汗，手足心热。
舌脉：舌红，苔少或有剥脱，脉沉细或细数。
几乎所有的强直性脊柱炎患者均有骶髂关节的受累。X线是目前初筛强直性脊柱炎患者的常用方法，但其密度分辨率较低，对于关节面显示的清晰程度不尽如人意，而CT能更为清晰地显示骶髂关节及脊柱的病变位置，有助于早期病变的筛查，并能够准确显示病变的范围及严重程度等。MRI软组织分辨率高，能够清晰显示早期的滑膜增厚、关节的积液及软骨的破坏，是诊断强直性脊柱炎最具价值的影像检查手段。
CT骶髂关节炎分级如下：
0级：正常。
Ⅰ级：可疑病变，表现为髂骨关节面模糊，局灶性骨质疏松，关节间隙正常。
Ⅱ级：轻度异常，表现为关节面模糊，微小侵蚀性病变，局灶性骨质疏松和硬化，尚无关节间隙的改变。
Ⅲ级：骶髂关节炎可出现明显的骨质破坏，关节面硬化可见明显的骨质疏松和囊变，关节间隙增宽或变窄，关节部分强直。
Ⅳ级为晚期，表现关节严重骨质破坏，关节完全性强直。
王林键根据强直性脊柱炎患者CT影像学改变分为早期、进展期、晚期。
1.早期
骶髂关节CT表现均为Ⅰ~Ⅱ级。此期骶髂关节病理改变主要为双侧的骶髂关节炎。①双侧骶髂关节对称性受累，文献报道11.4%的病例初期仅发生于一侧骶髂关节，对侧关节在几个月或1年以内相继发生；②骨性关节面皮质毛糙，皮质白线消失；③骨性关节面皮质中断；④关节面下小囊变；⑤骶髂关节髂骨面轻度硬化。
2.中期/进展期
骶髂关节的CT表现多为Ⅲ级。此期的病理改变主要是由于滑膜及关节软骨的损害进一步加重，关节软骨面下骨质破坏范围逐渐增大，同时见反应性硬化更为显著。①骶髂关节的关节面不光整，局部呈锯齿状或毛刷样改变；②骶髂关节面下小囊状骨质破坏；③关节面周围明显硬化，进展期病像均见此征（以上3项为关节面下骨侵蚀表现，与早期所见相比，累及范围更大，程度更重，均同时累及双侧骶髂关节且髂骨和骶骨关节面均受累及，但髂骨关节面受累更严重，关节面周围的增生硬化更为明显）；④由于关节腔内积液，关节间隙可暂时增宽，关节下方滑膜间隙大于5mm；⑤当滑膜被完全破坏，则出现关节间隙不规则狭窄，关节下方滑膜部小于2mm。
3.晚期/稳定期
骶髂关节CT表现均为Ⅳ级。此期在病理上关节滑膜及韧带均受累，滑膜部分或全部骨质取代致使关节骨性强直、关节间隙消失。①韧带骨化；②关节骨性强直，关节间隙消失；③明显骨质疏松、硬化。
王林键在对162例病例进行分析研究后发现，影像学改变早期与中期均以湿热痹阻型占的比例最多，其次为寒湿痹阻型、肝肾不足型与痰瘀痹阻型所占的比较偏少，而肾阳亏虚型病例缺失；在影像学改变的晚期，以肝肾不足型患者最多，湿热痹阻型与寒湿痹阻型次之，而痰瘀痹阻型与肾阳亏虚型所占的比例较少。
化脓性骨髓炎（pyogenic osteomyelitis）是指骨组织（包括骨髓、骨和骨膜）的化脓性感染，常见的致病菌有金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌等。感染途径大多数是由身体其他部位的化脓性病灶经血液循环传播至骨内，另一部分则是经创口感染或局部软组织感染直接蔓延；化脓性细菌亦可通过血液循环在局部骨质发生病变。化脓性骨髓炎以病程长短分为急性和慢性两种：急性化脓性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主；慢性化脓性骨髓炎则以死骨形成和新生骨形成为主。
慢性化脓性骨髓炎是西医病名，中医古代文献中虽未出现该病名，但记载的很多疾病在症状、体征等临床表现上与本病相似，主要有“附骨疽”“骨疽”“流注”“贴骨疽”等。中医认为，疔疮、痈疽，或咽喉、耳道化脓性疾患，以及麻疹、伤寒、猩红热等病后，余毒未尽，藏匿体内，或六淫邪毒入侵，久而不解化热成毒，或因饮食劳伤，七情郁乱，火毒内生等，余邪循经脉流注入骨，以致脉络阻塞，气血壅结，酝酿化热，热毒内盛，腐骨成脓，遂成本病。开放性损伤，邪毒从创口侵入，深达入骨，阻滞经络，气血瘀滞，久而化热，热生肉腐，腐骨成痈。局部闭合性损伤，如跌打闪挫，气血凝滞，壅塞经络，积瘀成痈，借伤成毒，流注筋骨而发病。
化脓性骨髓炎典型的临床表现为患处剧痛，疼痛呈持续性，起病较急，发病初期即可有明显的全身中毒症状，如全身不适，食欲减退，烦躁不安，头痛，高热，可伴有寒战、脉快及口干。局部症状表现为患处局部持续性剧痛，拒动，患处皮温增高，有深压痛，早期无明显肿胀，随着病情的进展，局部出现皮肤水肿、发红。实验室检查表现为白细胞计数增高，血培养可为阳性。
根据《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》，将化脓性骨髓炎分为3型：湿热瘀阻型、热毒炽盛型、脓毒蚀骨型。
1.湿热瘀阻型
除寒战、高热等症状外，患肢疼痛彻骨，不能活动。继则局部胖肿，皮色不变，灼热，有明显的骨压痛和患肢叩击痛。
2.热毒炽盛型
起病约1~2周后，高热持续不退。患肢胖肿，疼痛剧烈，皮肤焮红，灼热，内已酿脓。苔黄腻，脉洪数。
3.脓毒蚀骨型
破溃后急性症状逐渐缓解，脓水淋漓，久则形成窦道。患肢肌肉萎缩，可摸到粗大之骨骼，以探针检查，常可触到粗糙死骨。可伴乏力，神疲，头昏，心悸，低热等症状。
化脓性骨髓炎早期2周内X线检查无明显骨质改变，主要为软组织的肿胀，肌肉间隙的消失，皮下脂肪层增厚、水肿及模糊以及肌间脂肪线移位、模糊、消失。CT检查可明确显示早期脓肿的部位，骨髓腔内被脓肿破坏的范围及骨皮质破坏。病变晚期，CT还可显示骨破坏的形态，破坏区内的死骨以及周围软组织的病变。MRI在发现细微的骨皮质破坏和小的死骨上稍逊于CT，但MRI易于区分骨髓腔内的炎性渗出和正常的脂肪骨髓。因此，可确定骨质破坏前的感染，对病变的早期诊断具有重要的价值。目前，仅见1篇有关X线表现与化脓性骨髓炎中医证型的文献，而尚未见研究CT、MR中医证型的相关性报道。
1.湿热瘀阻型
X线呈现软组织肿胀。
2.热毒炽盛型
X线显示骨质破坏、死腔、死骨、骨膜反应。可发生病理骨折或累及关节（图2-27）。
3.脓毒蚀骨型
X线不仅见有骨质破坏、死腔、死骨，而且由于骨的修复过程也已增强，故有明显的骨质增生、硬化、皮质增厚、髓腔狭窄或闭塞、骨干增粗、骨赘生长等表现（图2-28）。
图2-27 化脓性骨髓炎
图2-28 化脓性
1.关于证型方面的争议
以上所述骨骼系统疾病，仍存在分型复杂、诊断标准不一等缺点，尚无公认统一的辨证分型标准。由于中医诊断分型不清，且临床表现不同、治疗方法及疗效标准又不相统一等不确定因素较多，造成中医辨证各成一家的局面。中医证型客观化研究是中医现代化研究的重要组成部分，也是目前科研的难点和热点之一。辨证本身要求能够揭示疾病发展过程中疾病本质的病理变化，证候应该是一个动态的概念，我们应该动态、全面地把握证候演变与转化的客观规律。此外，中医证型的前瞻性临床报道可重复性差，基础动物研究报道较少，疗效缺乏科学的、令人信服的依据证实，且多单纯进行临床观察，缺少中医药对其治疗的实验研究及药理作用的相关性研究。因此，未来有待于采用严格的大样本多中心的临床流行病学调查方法，进一步阐明各疾病中医证型的分布规律，为疾病的中医证型寻找到统一的标准及与现代医学分型的相关性，这对于规范中医证型及寻找中西医在证型上的结合点具有重要意义。
2.辨证分型与影像表现的关系
X线、CT及MRI已成为诊断骨骼系统疾病的常规影像检查方法。X线检查操作简便，能快速了解骨质大体结构；CT的高分辨率和轴位、横断扫描，有助于确定骨髓腔、松质骨、皮质骨和周围软组织的隐匿性病变；MRI软组织分辨力高，能清楚显示椎间盘情况、骨髓水肿、早期的滑膜增厚、关节腔积液及软骨的破坏等。三者互为补充，已成为诊断骨骼系统疾病的主要手段。目前，骨骼系统疾病各中医证型与MRI表现的研究正日益受到重视，很多专家学者对此做了大量的工作，并取得部分成果，对于揭示疾病中医“证”的本质提供了一定的客观依据。尽管在MRI表现与病证的相关性研究方面，可以说是发现了可喜的苗头，但也属于起步阶段。病因病机、辨证与现代影像学检查指标的关系方面，尤其是MR表现方面，仍缺乏系统性研究，应加强这方面的研究，这对于加深骨骼系统疾病中医证型的影像学认识、促进中医现代化的发展将大有裨益。