撰稿人 王惠歆

一、 上海市心电图质量控制中，关于危急值报告范围，下面哪项是不正确的？

A. 长R-R间期≥4.0 s

B. 室性心动过速心室率≥150次/分，并持续30 s

C. 符合急性心肌梗死或变异型心绞痛样的心电图改变

D. QTc间期≥500 ms

·题解·

见《上海市心电图质量控制手册》第四章第一条，关于危急值报告范围如下。

1. 长R-R间期≥4 s（儿童≥3 s）。

2. 平均心室率≤30次/分（儿童≤40次/分，婴儿≤50次/分）。

3. 室上性心动过速、心房颤动、心房扑动平均心室频率≥240次/分。

4. 室性心动过速：心室频率≥150次/分，并且持续时间超过30 s；尖端扭转型室性心动过速。

5. 心室扑动、心室颤动。

6. 符合急性心肌梗死或变异型心绞痛样的心电图改变；提示超急性期心肌梗死的心电图改变。

7. 提示窦室传导。

8. QTc间期≥560 ms。

因此，本题答案为D选项。

二、 下列哪种疾病在心电图上一般不出现ST段抬高？

A. 左心室肥大

B. 急性心肌梗死

C. 变异型心绞痛

D. 心室早期复极

·题解·

1. 急性心肌梗死时，发作部位的导联ST段呈弓背向上型抬高，与T波形成单相曲线，其对应导联ST段压低。

2. 变异型心绞痛发生时，发作部位的导联ST段呈损伤型抬高伴对应导联ST段压低，其形态有时呈单相曲线，发作终止后恢复。

3. 心室早期复极时ST段呈凹面向上型（即弓背向下型）抬高，以J点抬高为主，通常在V2～V5导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现明显。ST段抬高可持续多年，且不伴对应导联ST段压低。

4. 左心室肥大时，多表现为QRS主波向上的导联ST段的下移。

因此本题答案为A选项。

三、 心电图运动试验所指的目标心率是运动试验终止的指标之一，关于目标心率下列说法不正确的是哪项？

A. 目标心率反映人类能够达到的最大氧耗量

B. 极量目标心率=220-年龄

C. 次极量目标心率=200-年龄

D. 次极量目标心率=（220-年龄）×85%

·题解·

见《上海市心电图质量控制手册》第三章第三节，目标心率反映人类能够达到的最大氧耗量。① 极量运动试验：目标心率=220-年龄。② 次极量运动试验：目标心率=（220-年龄）×85%。

因此本题答案为C选项。

四、男性，30岁，胸痛1天，心电图如图1-3-1所示。考虑诊断为？

·题解·

心电图特点

1. 基础心律为窦性心律，频率115次/分。

2. 除aVR导联外，其他所有导联ST段呈凹面向上型抬高0.5～2.5 mm。

心电图分析

心包炎本身并不引起心脏除极和复极的变化，引起心电图改变的主要机制是心包炎症累及心外膜下浅层心肌，引起炎症，产生损伤电流所致。炎症累及心室肌，引起ST段改变；累及心房肌则引起PR段变化。浅层心肌的炎症一般为广泛性，故ST段和PR段改变可见于多数导联。广泛性ST段抬高为急性心包炎的特征性改变。若并发心包积液，QRS电压通常降低。少数心包积液患者可出现电交替现象。

该患者心电图除aVR导联外出现普遍导联ST段抬高，结合年龄、急性发病、胸痛病史，提示急性心包炎诊断。

心电图诊断

1. 窦性心动过速。

2. ST段在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联呈凹面向上型抬高0.5～2.5 mm，提示急性心包炎，请结合临床。

五、 请按《常规心电图诊断书写规范手册》要求书写图1-3-2的心电图诊断。

注：上图为12导联心电图，下图为心电向量图

·题解·

心电图特点

1. 基础心律为窦性心律，P-R间期100 ms，QRS波时限＞120 ms。

2. V1导联QRS波群呈R型伴切迹，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4～V6导联均见粗钝的S波。V1～V6导联表现为起始部可见“δ”波，V1、V2导联“δ”波向上。

心电图分析

1. 心室预激是指心房激动通过附加旁道提前激动心室部分，与通过房室正道下传的激动在心室构成不同程度的融合，形成心室预激波，即“δ”波。如果激动通过旁道提前激动全部心室则形成宽大畸形QRS波。

2. 右束支阻滞时QRS波群的起始向量与正常几乎一致，但右心室除极是在左心室除极完毕后，通过肌性传导进行且不受左心室除极的影响。因此在心电向量图上表现为QRS波群终末部运行缓慢，在右前形成附加环。投影在心电图上的右侧导联为R′波，左侧导联为粗钝的S波。

3. 综上所述，心室预激的心电图特征表现在QRS波群起始部，右束支阻滞的心电图特征表现在QRS波群终末部，两者不会相互掩盖。

4. 单纯右束支阻滞V1导联呈M型时，R′波占时较长且高度＞r波。而图1-3-2 V1导联R＞R′系A型心室预激所致，提示左侧房室旁道。

心电图诊断

1. 窦性心律。

2. 心室预激（A型）。

3. 完全性右束支阻滞。

六、 某患者体检心电图发现：V5、V6导联Q波＞R/4且＜40 ms，V1导联R/S＞1（图1-3-3），请写出考虑的诊断及建议的进一步检查。

注：上图为12导联心电图，下图为心电向量图

·题解·

心电图特点

1. 基本心律为窦性心律，P-QRS-T顺序发生。

2. Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联呈qRs型，Q波时间均＜40 ms，其中V5、V6导联Q波＞R/4。V1导联R/S＞1。

3. ST-T正常。

心电图分析

1. 正常心室的除极始于室间隔，因此QRS波群的起始向量必须向前，但向左、右、上、下都可以，只是向右和向上的向量振幅必须＜1/4。图1-3-3虽然多导联出现Q波，但Q波时间均＜40 ms，除V5、V6导联Q波＞R/4有意义外，其余导联都在正常范围，临床上无意义。

2. 向量图显示，QRS环起始在右前上，右前向量明显增大，投影在心电图上是V1导联R波增高，V5～V6导联Q波加深，符合室间隔肥厚的表现。与心肌梗死的鉴别是Q波的时间＜40 ms，且ST-T在正常范围。额面向量显示QRS起始右上，但上下向量振幅之比＜1/4，与心电图上显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有Q波且Q波＜R/4一致，属于正常范围。

3. 室间隔肥厚心电图属于提示诊断，临床上需要超声心动图确诊。

因此，患者心电图（图1-3-3）提示室间隔肥厚，建议进一步行超声心动图检查确诊。

七、 请正确书写图1-3-4的心电图诊断及尚需完善的检查。

·题解·

心电图分析

1. 图1-3-4Ⅰ导联波形全部倒置，Ⅱ、Ⅲ导联波形互换，aVR、aVL导联波形互换，胸导联V1～V6导联r波呈递减、S波呈递增。符合右位心的心电图改变。

2. V2导联呈rSR′型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ＞SⅡ，QRS时限110 ms，故应考虑为不完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞。

3. 根据上海市心电图质量控制要求，右位心患者需再做一份右侧导联心电图，同时将左右手电极互换，以免遗漏伴随诊断。

心电图诊断

1. 右位心。

2. 窦性心律。

3. 不完全性右束支阻滞。

4. 左前分支阻滞。

图1-3-4的心电图诊断如上所述。尚需将患者左、右手电极互换，加做右侧胸导联心电图。

八、 图1-3-5为一份房室传导阻滞心电图，长R-R周期1 760 ms，请换算成频率，并写出成组心搏的诊断。

·题解·

心电图特点

1. 基础心律为窦性心律，频率98次/分。

2. P波与QRS波无关。

3. QRS波群呈2种形态，时限均≥120 ms，且呈两两配对，长R-R周期为1 760 ms，短R-R周期为620 ms。

心电图分析

1. 图1-3-5主导心律为窦性心律，P-P间期基本相等，频率98次/分。P波与R波无关，逸搏周期＞2倍的P-P周期，诊断三度房室传导阻滞明确。

2. QRS波群呈2种形态，均宽大畸形，时限≥120 ms。R-R呈长短两个周期，且两两配对，长周期1 760 ms（频率34次/分）为室性逸搏，短周期620 ms为室性早搏。

3. 图1-3-5长短周期两两配对现象符合二联律法则。长的心动周期（图1-3-5中的逸搏周期）可使下一个周期中的心室不应期延长，延长后心室肌不应期离散度加大，容易形成折返性早搏或触发性早搏，继续发展，形成逸搏-早搏二联律。

因此，图1-3-5长R-R周期频率34次/分，成组心搏诊断为室性逸搏-室性早搏二联律。

心电图诊断

1. 窦性心律（98次/分）。

2. 三度房室传导阻滞。

3. 室性逸搏-早搏二联律。 XXwUZNCf28OPmIRmx7hgsGgNDq2kzd2z1t+YsulgGsLrUe+6XCTgA2PtMDNXmVTm