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2017年赛题二 |
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撰稿人 谈剑诚
A. 每月≥1次，并记录在册
B. 每季度≥1次，并记录在册
C. 业务学习每月≥1次，质量督查每季度≥1次，并记录在册
D. 业务学习每季度≥1次，质量督查每月≥1次，并记录在册
《上海市心电图质量控制手册》第二章第三条：建立与本专业相关的业务学习制度，每月≥1次，并记录在册；建立质量分析及督查制度，每季度≥1次，并记录在册。因此本题答案为C选项。
A. 窦房传导阻滞
B. 窦性静止
C. 显著窦性心动过缓和异位心动过速交替出现
D. 窦性早搏
窦房结功能低下是因窦房结及其周围组织发生退行性变或纤维组织增生导致的窦房结自律性和（或）窦房传导功能下降。窦房结功能低下者往往合并房室结的类似病变，因此临床上多表现为双结病变，约40%以上可以出现室上性心动过速，而以阵发性心房颤动最多见。
窦性早搏属于窦房结自律性异常增强，所以不属于病态窦房结范畴。因此本题答案为D选项。
A. 房性心动过速发作中止后的R-R间期
B. 房性心动过速发作中止后的P′-P间期
C. 室性心动过速发作中止后的R-R间期
D. 室性心动过速发作中止后的R-P间期
1. 窦房结恢复时间（sinus node recovery time, SNRT）是评估窦房结自律性的一个指标，试验模型是用快速的心房刺激对窦房结的自律性产生超速抑制，停止刺激后测定最后一个心房刺激波到第一个窦性P波的时间。随着近代动态心电图技术的发展，专家共识认为可以利用快速房性心律失常发作中止来评估窦房结恢复自律性的能力。因此，正确的SNRT时间是答案B选项所提示的房性心动过速发作中止后的P′-P间期，与QRS无关。
2. SNRT的正常值≤1 500 ms，当SNRT≥2 000 ms具有诊断意义。SNRT≤1 500 ms并不代表窦房结功能正常。实验模型发现，SNRT的长短与刺激的频率和刺激持续的时间有关。当房性心动过速或心房颤动发作的频率及持续时间不能达到对窦房结的超速抑制时，SNRT也可以在正常范围。
校正窦房结恢复时间（corrected sinus node recovery time, CSNRT）正常值≤550 ms，计算公式为CSRT=SNRT-PP时间。
3. 目前临床实际应用一般多关注房性心动过速或心房颤动发作中止后的R-R间期，尤其是最长R-R间期的时间，这对于选择治疗带来了积极作用。但是，R-R长间期与SNRT是不同的2个概念。
因此，本题答案为B选项。
图1-2-1
注：上图心电图，下图为梯形图
心电图特点
1. 窦性心律，频率75～79次/分，周期760～800 ms。
2. 箭头所指心搏提前出现，周期580 ms，P波形态变异，随后出现2次快频率的P-QRS-T，周期为540 ms，P波形态未变，之后恢复正常窦性节律，周期是760 ms。
心电图分析
1. 图1-2-1见连续3次心搏加快，其后窦性心律频率变化不大，如果不仔细观测P波形态变化很容易考虑为窦性心律不齐。
2. 3个快速心搏仅第1个P波形态发生改变（第2通道明显），同样，如果不仔细观测通常也会考虑短阵房性心动过速，但不符合房性心动过速发作中止的特点。鉴于只有第1个P波形态发生改变，所以考虑只是单纯的房性早搏。
3. 一般而言，房性早搏很容易逆向侵入窦房结，使窦房结节律重建。其实，房性早搏是否重建窦性节律或是否在窦房连接处产生干扰，取决于窦性节律的周长和房性早搏发生的时间。配对短的房性早搏容易重建窦房结节律，产生不完全性代偿间歇。配对较晚的房性早搏容易在窦房连接处产生干扰，因为此时窦性激动已经发出。干扰的结果有：① 完全干扰，窦性激动不能下传到心房，出现完全性代偿间歇；② 不完全干扰，窦性激动缓慢下传到心房，形成插入型房性早搏。
4. 图1-2-1基本窦性心律的周期是760～800 ms，房性早搏的配对时间是580 ms，连续提前出现的2次心搏P波形态与窦性P波一致，周期是540 ms，其后窦性节律的周期是760 ms，将3个短周期和其后正常窦性节律周期相加是2 420 ms，正好是3个基本的窦性周期。从梯形图中看到，房性早搏逆向传导到窦房连接处，干扰了窦性节律下传的速度，因此延后了心房的除极，但并没有改变窦性节律的周长，其后的窦性节律正常发放，使之与前一个P波周期缩短。插入型房性早搏和插入型室性早搏的机制相同，干扰的心搏可以是一个，也可以是连续多个，但干扰的程度是递减的。所以，我们可以根据基本节律的周长用分轨测量出这个规律。
因此，图1-2-1的心律失常诊断为房性早搏（呈插入型）。
心电图诊断
1. 窦性心律。
2. 偶发房性早搏呈插入型。
图1-2-2
心电图特点
1. 基本心律为窦性，频率71次/分。
2. 第2、6、11个心搏提前出现，其前心搏T波高耸，第2、11个心搏QRS波呈不同程度右束支阻滞型。
3. 第7～8个心搏周期延长至1 360 ms，第7个心搏T波高耸。
心电图分析
1. 图1-2-2为频发房性早搏诊断无疑。由于房性P′波多重叠在前一个心搏的T波上，在V1导联上显示不清，但在Ⅱ导联显示清晰。因此同步多导联记录很重要。
2. 房性早搏能否下传心室或下传心室的速度取决于房室结和心室的不应期，当房室结处于相对不应期则P′-R间期延长，当房室结或心室处于有效不应期则不能下传心室。图1-2-2第7～8个心搏的周期为1 360 ms，第7个心搏的T波上重叠P′波，但未下传心室，这与第6～7个心搏的周期是房性早搏后代偿有关，R-R周期较长，相应心室不应期也延长，致使心室未被除极。
3. 房性早搏的QRS波形态多变与心室处于相对不应期有关。心室的不应期与前一个心动的R-R周期有关，R-R周期长的，心室不应期长，反之则短。这些差值即使很小，肉眼可能无法区别，但QRS波可以出现不同程度的差异传导。房性早搏的R-R配对与房性早搏的下传速度有关，图1-2-2由于P′波都重叠在T波上，很难测量P′-R间期，但QRS波形态多变揭示了房性早搏下传的速度稍有不一，以致出现不同程度的心室内差异传导。
4. 心室内差异传导以右束支阻滞多见，这是因为右束支的不应期较左束支长，当出现早搏时右束支处于功能性不应期的机会多。
5. 房性早搏伴心室内差异传导呈束支阻滞型不能定义为快频率依赖性束支阻滞。前者是功能性的；后者指束支的不应期存在病理性延长，是心率加快至某一临界值时，束支尚未恢复不应期所致。
综上所述，图1-2-2箭头所指心搏发生的机制为心室处于相对不应期。
心电图诊断
1. 窦性心律。
2. 频发房性早搏，部分伴心室内差异传导，时见房性早搏未下传心室。
图1-2-3
注：动态心电图同步记录MV5，MV3，MaVF；示意图中实线表示束支的不应期，虚线表示束支的周期
心电图特点
1. 图1-2-3呈长短周期规律性出现的心搏，长周期见窦性P-QRS-T，P-R间期160 ms，短周期T波上见P′波，P-P′配对基本相等。
2. 长周期后QRS波呈室上性，短周期QRS波呈左右束支交替阻滞型，左束支阻滞型P-R间期300 ms，R-R间期640 ms；右束支阻滞型P′-R间期160 ms，R-R间期500 ms。
心电图分析
1. 从P波的节律分析可确诊房性早搏二联律。
2. 早搏的QRS波形态呈左右束支交替阻滞型，直观上很容易误解为一个房性早搏下传心室，另一个房性早搏未下传心室且与室性早搏并存。其实房性早搏二联律呈左右束支交替阻滞型是一种常见的心电现象，其本质为束支内蝉联现象。
3. 束支内蝉联现象是一种常见的持续性功能性传导障碍的心电现象。发生机制为：① 前传的左右束支不应期和传导速度不一。② 心率增快时一侧束支因处于不应期而发生功能性阻滞。③ 激动沿着另一束支前传的同时逆向隐匿阻滞发生功能性阻滞的束支，致使其再次进入不应期，从而引起持续性功能性阻滞。
4. 束支内蝉联现象发生的诱因多为基础心率加快或发生早搏，蝉联现象的中止见于基础心率减慢。束支内蝉联现象在心电图上的表现多见于如下情况。① 房性心动过速、心房颤动时心室内差异传导连续3次以上。② 房性早搏二联律伴心室内差异传导，呈左右束支交替阻滞型。③ 房性心动过速、心房颤动呈交替性连续性束支阻滞，即在长周期后蝉联方向可以改变。
5. 图1-2-3，二联律时早搏的P′-R间期和R-R间期均不同，提示了左右束支前传的速度不一。左束支阻滞时激动从右束支下传，P′-R间期为300 ms，R-R间期为640 ms；右束支阻滞时激动从左束支下传，P′-R间期为160 ms，R-R间期为500 ms，从而看出早搏的R-R间期长短取决于P′-R间期。因此，房性早搏的配对间期应测量P-P′时间。
6. 从图1-2-3可以看出，束支的不应期与前一周期有关。当第1个早搏下传时右束支阻滞，激动从左束支下传，同时这个激动又通过室间隔逆向隐匿阻滞右束支，致使右束支再次产生不应期。此时左束支除极在先，右束支除极在后，与其后窦性心律的R-R间期长度就形成左束支长，右束支短的表现。由于束支不应期与前R-R间期呈正比关系，此时左束支的不应期就长于右束支，因此，当二联律的下一个早搏出现时就出现左束支阻滞，如此循环。一旦早搏二联律消失或窦性频率减慢，蝉联现象即会终止。
心电图诊断
1. 窦性心律。
2. 房性早搏二联律伴心室内差异传导，呈左右束支交替阻滞型或房性早搏二联律伴心室内差异传导呈蝉联现象。
图1-2-4
注：动态心电图同步记录MV5，MV1，MaVF
心电图特点
1. 图1-2-4只出现2次窦性心搏（箭头所指）。
2. 图1-2-4出现2次短阵宽QRS心动过速，频率170～200次/分，每次心动过速的第1个心搏可见P′波。第1阵心动过速呈左束支阻滞型，第2阵呈右束支阻滞型。第2阵心动过速心室率减慢后QRS波变窄，可以看到连续的P′波。
心电图分析
1. 图1-2-4诊断不难，有趣的是在房性心动过速发作的过程中束支内蝉联现象的2种形式同时出现，并显现了蝉联中止的条件。
（1） 第1阵房性心动过速的心室率为182～207次/分，QRS波呈左束支阻滞型，这是一种常见的心室内差异传导呈蝉联现象。
（2） 第2阵房性心动过速前5个心搏的心室率依然较快，为176～207次/分，但蝉联方向发生改变，呈右束支阻滞型。当第6个心搏减慢至153次/分时QRS波变窄，蝉联中止。随后房性心动过速继续存在，房室呈不规则传导，心室率降至100～116次/分，心室内差异传导消失。从中提示束支内蝉联现象的发生和中止与心室率关系密切。第2阵房性心动过速蝉联方向改变与第1阵房性心动过速发作中止出现长R-R周期有关。蝉联机制在相关试题已解释。
2. 束支内蝉联现象约70%为左束支下传型，即QRS波呈右束支阻滞型。左、右束支转向性蝉联现象比较少见，容易误诊为室性心动过速或误认为存在双重心动过速，即房性心动过速与室性心动过速并存。鉴别要点在于：① 图1-2-4宽QRS心动过速出现在长-短周期时，符合心室内差异传导时阿什曼（Ashman）现象。② 图1-2-4宽QRS心动过速极性改变符合束支内蝉联现象发生的条件，当房性心动过速发生不规则房室传导心室率下降时QRS波变窄。③ 图1-2-4宽QRS心动过速呈左束支阻滞型时MV1导联QRS波的宽度为120 ms，其R-S间距＜100 ms，R波宽度＜30 ms，不符合室性心动过速的特点。
因此，图1-2-4心律失常诊断为反复发作短阵房性心动过速伴心室内差异传导呈蝉联现象。
心电图诊断
1. 窦性心律。
2. 反复发作短阵房性心动过速伴心室内差异传导呈蝉联现象（呈左右束支转向型）。
图1-2-5
注：上图为Ⅱ导联心电图，下图为梯形图
心电图特点
1. 窦性P-QRS-T规则出现，周期840 ms，P-R间期200 ms。
2. *号所注的2个心搏为房性早搏，第1个房性早搏未下传形成1 520 ms的长R-R间期，第2个房性早搏后800 ms出现室上性QRS波群，R-R间期为1 120 ms，随后窦性心律的P-R间期为400 ms、300 ms及200 ms。
心电图分析
1. 2个房性早搏产生2种不同的心电图表现，临床上不少见。
2. 图1-2-5箭头所指的房性早搏后800 ms出现室上性QRS波群，R-R间期为1 120 ms，其后窦性P-R间期延长至400 ms，然后逐渐恢复正常，这是因为周长1 120 ms的室上性QRS波群干扰了正常窦性节律的下传，形成倒文氏现象，这在干扰中非常常见，临床上无意义。而周长为1 120 ms的室上性QRS波群性质有讨论价值。① 交接性逸搏：由于房性早搏未下传心室，被动出现逸搏，频率54次/分。② 房室结双径路：激动通过慢径路下传，P′-R间期800 ms。
3. 图1-2-5出现的现象比较支持早搏未下传心室，被动出现交接性逸搏，其理由如下。
（1） 房性早搏未下传心室出现交接性逸搏是一种常见现象。
（2） 基本窦性心律的周期为840 ms，P-R间期200 ms，如果存在双径路，提示激动从快径路下传，快径路的不应期应该短于600 ms，图1-2-5第2个房性早搏与下一个窦性P波的时间间隔＞1 000 ms，此时快径路应该脱离不应期，P-R间期无理由延长到400 ms。
（3） 激动经慢径路下传并逆向隐匿阻滞快径路使快径路再次进入不应期，窦性激动下传时恰逢快径路的相对不应期而传导延缓。由于快径路不应期长但传导速度也快，正常心搏的PR间期是200 ms，即使快径路出现缓慢传导但传导时间不会大于2倍的正常传导时间。激动经慢径路下传并逆向隐匿快径路使之再次阻滞，心电图表现是激动连续缓慢下传，不会出现倒文氏现象。
4. 第1个早搏未下传心室但没有出现逸搏的可能原因是早搏隐匿性地夺获了房室连接处，使连接处节律重整后移，窦性激动得以正常下传。
因此综合上述分析，图1-2-5中箭头所指处应为倒文氏现象，由房室交界处干扰造成。
心电图诊断
1. 窦性心律。
2. 频发房性早搏均未下传心室。
3. 偶发房室交接处逸搏。