撰稿人 陈为君

一、 根据《上海市心电图质量控制手册》的要求，以下哪项不属于心电图运动试验的绝对禁忌证？

A. 急性心肌梗死

B. 不稳定型心绞痛

C. 严重的主动脉狭窄

D. 肥厚型心肌病

·题解·

《上海市心电图质量控制手册》第三章第三节“心电图运动试验”附2：运动试验绝对禁忌证包括急性心肌梗死，不稳定型心绞痛，严重的引起血流动力学异常的心律失常如室上性心动过速、室性心动过速等，急性心肌炎、心包炎，严重的主动脉狭窄，未被控制的心力衰竭，急性肺栓塞或肺梗死，急性主动脉夹层分离。因此本题答案为D选项。

二、 以VVI起搏器为例，对起搏逸搏周期的描述下面哪项是正确的？

A. 逸搏周期就是起搏周期

B. 逸搏周期重整了起搏周期，一般都较起搏周期短

C. 逸搏周期是指心室感知至第一个起搏脉冲发放的时间

D. 逸搏周期是指心室感知至第一个起搏脉冲发放并夺获心室的时间

·题解·

以VVI起搏器为例 ，起搏计时周期有关概念复习如下。

1. 起搏周期：即起搏频率，为连续两个刺激信号之间的时间间距，即V-V周期。

2. 逸搏周期：刺激信号与其前自身心室搏动（QRS波）之间的距离，即R-V间期。

3. 起搏器计时周期是根据起搏脉冲发放而设定，与是否夺获心室无关。

4. 逸搏周期＞起搏周期。原因如下：① 如果设置逸搏周期=起搏周期，由于自身心室除极的兴奋波到达起搏器感知电极所在部位的心肌需要时间，因此，起搏器感知并非发生在QRS波的起始处，而是感知心腔内心室除极电位的快速本位曲折（自QRS波开始处约20 ms左右），故逸搏周期略长于起搏周期。② 鼓励自身心室激动，节省起搏器电能，逸搏周期常常设置了滞后时间，如图1-1-1所示，起搏周期1 000 ms，频率60次/分，逸搏周期1 200 ms，即滞后时间200 ms，滞后频率50次/分。

因此，本题答案为C选项。

心电图特点

1. 当窦性心律的周期＜1 200 ms时心室起搏脉冲抑制。

2. 当窦性心律的周期≥1 200 ms时心室起搏脉冲发放，即为逸搏周期，但未夺获心室，与自身QRS波形成假性融合波。

3. 第一个起搏脉冲发放后心室起搏脉冲按1 000 ms的周期发放起搏脉冲，即起搏频率。

心电图诊断

1. 窦性心动过缓伴窦性心律不齐（51次/分）。

2. VVI起搏器（起搏频率60次/分），功能良好。

三、 DDD起搏器所设置的上限频率指下列哪项？

A. 最大的心房起搏频率

B. 最大的心房感知频率

C. 最大的心室起搏频率

D. 最大的心室感知频率

·题解·

DDD起搏器上限频率（upper rate limit, URL）是指最大的心室起搏跟踪频率，是为限制心室起搏跟踪过快心房频率而设置。DDD起搏器的下限频率是指基础的心房起搏频率，当自身的心房率位于下限频率和上限频率之间，心室起搏能1 ∶ 1跟踪。当自身心房率超过心室起搏上限频率时，心室起搏出现文氏现象或2 ∶ 1房室传导。如果出现起搏文氏现象，则心室起搏频率为上限频率。因此本题答案为C选项。

四、 已知起搏器功能良好，请写出图1-1-2所示的起搏器类型？

·题解·

心电图特点

1. 心房起搏脉冲规律发放，周期为920 ms（65次/分），心室自身QRS波增宽，A-R间期200 ms。

2. 室性早搏后起搏脉冲未抑制，起搏脉冲后无QRS波群。

3. 房性早搏后起搏脉冲抑制，进入逸搏周期。

心电图分析

此图是心房起搏，需要鉴别的是DDD起搏器呈AAI形式起搏还是单腔的AAI起搏器在工作，鉴别要点在于熟悉和掌握这两类起搏器的工作特点。DDD起搏器心房心室均有起搏和感知功能，AAI起搏器只有心房起搏和感知功能，两种起搏器发生感知后都将重整起搏周期，即开启逸搏周期。据此，图1-1-2可利用2个不同的早搏进行鉴别。

1. 第4个心搏是室性早搏，起搏器没有重整起搏周期，仍按固定频率发放脉冲，说明起搏器对室性早搏不感知，而心房脉冲后未见QRS波群与心室处于有效不应期有关。

2. 第6个心搏是房性早搏，心房起搏脉冲抑制，并根据提前的P′波重整起搏周期。

3. 起搏器对室性早搏不感知，对房性早搏感知，所以可以除外DDD起搏器。

因此本题中图1-1-2所示起搏器类型为AAI起搏器。

心电图诊断

1. AAI起搏器（65次/分），功能良好。

2. 心室内阻滞。

3. 房性早搏。

4. 室性早搏。

五、 某患者安装了起搏器，心电图记录如图1-1-3，试问起搏器功能如何？

·题解·

心电图特点

自身P-QRS-T，频率65次/分。

心电图分析

1. 由于未见起搏脉冲，无论何种起搏器都无法判断起搏夺获功能。

2. 若为单腔起搏器（AAI、VVI），则单腔起搏器的工作模式是感知自身心搏后脉冲抑制，图1-1-3未见起搏信号，所以提示起搏器感知功能良好。

3. 若为DDD起搏器，有下列情况。

（1）出现AS-VS起搏时提示心室感知功能良好，与频率无关。

（2）出现AS-VS起搏，评价心房感知功能时应关注心房频率。① 当心房频率比较快时，P波处在前一感知心室事件的VA间期内，此时即使心房未被感知也不会发放心房起搏脉冲，因此，无法判断心房感知功能。② 当自身P波频率与起搏频率接近时，如果心房未被感知，则根据VA间期发放心房脉冲，此时心房脉冲往往位于P波后或QRS波群前，容易诱发空白期起搏和安全起搏。

图1-1-3所示起搏频率65次/分，周期是920 ms。通常大于常见的DDD起搏器所设置的VA间期，如果心房感知不良，会出现心房起搏脉冲。图1-1-3未见心房起搏脉冲，据此推断心房感知良好。

综合上述分析，图1-1-3所示起搏器感知功能良好，起搏夺获功能无法判断。

六、 患者安装了DDD起搏器，心电图如图1-1-4，出现了起搏文氏现象，请判断起搏形式。

·题解·

心电图特点

1. 基本心律为窦性，125次/分，心室起搏。

2. P-V间期逐渐延长，由200 ms延长至320 ms，然后出现长V-V周期。

3. 短V-V周期相等，频率110次/分。

心电图分析

1. 出现起搏文氏现象揭示了自身房室传导存在障碍。

2. 当心房频率超过DDD起搏器所设置的基础频率时，起搏器都以VAT形式起搏，即AS-VP。

3. 当心房频率超过DDD起搏器所设置的心室起搏上限频率时起搏器都以传导阻滞的形式加以限制，起搏文氏现象是一种常见的限制过快心房率下传的现象（图1-1-5）。

4. 起搏文氏现象的心电图特点如下。① P波频率快于心室起搏上限频率。② P-V间期逐渐延长，至P波落在心房总不应期，不能触发心室起搏而形成长V-V周期。③ 触发的心室起搏频率始终固定在上限频率范围。④ 周而复始。

因此，图1-1-4所示DDD起搏器呈VAT形式（AS-VP）起搏。

心电图诊断

1. 窦性心动过速（125次/分）。

2. DDD起搏器呈VAT形式起搏，起搏文氏现象。

七、 请正确写出图1-1-6的诊断。

·题解·

心电图特点

1. 房室顺序起搏，频率60次/分，起搏周期为1 000 ms，AV间期150 ms，VA间期850 ms。

2. 心房起搏脉冲后见P波。

3. 心室起搏脉冲后无起搏QRS波。

4. 自身QRS波群的频率60次/分，与心房起搏脉冲的时间固定为280 ms。

心电图分析

1. 心房起搏脉冲后见P波，心房起搏夺获功能良好，心室起搏脉冲后无QRS波，心室起搏夺获失败。

2. 双腔起搏器心室起搏失夺获时一般可出现以下2种情况。① 自身传导功能障碍时可出现被动的自身心律，被动心律的频率慢于起搏频率。② 自身传导功能存在时可出现下传的QRS波群，频率与起搏频率一致。

3. 自身QRS波群位于VA间期内但未重整VA间期，是因为自身QRS波群落在了心室起搏脉冲发放后的心室不应期内，起搏器不感知，是一种正常现象。

图1-1-6所示心室起搏失夺获，其后130 ms后见自身QRS波群，频率也为60次/分，与心房起搏频率一致，且A-R间期固定在280 ms，故考虑是AP-VS起搏。正常情况下，AP-VS起搏时A-R间期长于自身的P-R间期，这是因为心房起搏到心室感知的传导路径比窦性激动沿正常传导束下传的路径长，但图1-1-6 A-R间期达280 ms，应该考虑存在一度房室传导阻滞。此病例在其他时间段也可以看到因心室起搏失夺获，心房起搏后不能沿自身传导系统下传心室，以致出现室性逸搏的心电图。

心电图诊断

1. DDD起搏器呈房室顺序起搏（60次/分），心室起搏不良。

2. 一度房室传导阻滞。

八、 DDD起搏器，可见心室空白期起搏和安全起搏（图1-1-7），请指出诱因。

·题解·

心电图特点

1. P-QRS-T顺序发生，频率60～63次/分，P-R间期160 ms。

2. DDD起搏器呈房室顺序起搏，均未夺获心房和心室，频率60次/分，AV间期200 ms及110 ms。

3. 心房起搏脉冲与自身QRS波重叠，摇摆在QRS波之前和之中。

心电图分析

1. 窦性心律60～63次/分，P-R间期在正常范围，此时起搏器理应感知而抑制起搏脉冲的发放。

2. 心房起搏脉冲按60次/分固定频率发放，由于窦性心律的频率稍有差池，心房起搏脉冲重叠在自身QRS波群的不同部位，提示了心房感知不良。

3. 心室感知功能良好，2种AV间期揭示心室的感知功能。① 当心房起搏脉冲重叠在自身QRS波起始部时，AV间期为200 ms，提示自身的QRS波落在了心房脉冲发放后的心室空白期（不应期），起搏器按照程控的AV间期发放心室脉冲，称为心室空白期起搏。② 当心房脉冲重叠在自身QRS波之前时，AV间期为110 ms，提示自身QRS波落在了心房脉冲发放后的交叉感知窗，起搏器感知后在110 ms发放心室起搏脉冲，称为安全起搏。

4. 由于心房感知不良而相继发放的心房心室脉冲均落在自身心搏的不应期内，所以都不能发生夺获，这是正常现象。

心房脉冲发放后出现的4种情况如下。① 心室空白期（ventricular blanking period，VBP）：可程控，一般程控在心房脉冲发放后50 ms左右，此时起搏器对外界任何信号都不起反应，在AVD末发放心室脉冲，但一般不能夺获心室。② 非生理性房室间期（nonphysiological AV delay，NPAVD)：在VBP后至110 ms前，为防止交叉感知所程控的间期，此时如有信号，则起搏器在110 ms时发放心室起搏脉冲，AV间期是110 ms。③ 在NPAVD后，程控的AVD之前感知到心室信号，起搏器抑制心室信号的输出，呈AP-VS起搏。④ 在程控的AVD之内未感知到心室信号，则在AVD末发放心室脉冲，正常情况下应该夺获心室。

因此本题答案为心房感知不良引起心室安全起搏及心室空白期起搏。

心电图诊断

1. 窦性心律，P-QRS-T正常。

2. DDD起搏器，心房感知不良诱发心室安全起搏及心室空白期起搏。 5pHjvYA4YCFEOKGo0U4GFQ9kZk4YOrPEQorF8fMvwpz1qSdgYrbxBb9lfCS2s9to