撰稿人 赵瑞红

一、 图1-9-1的诊断正确的是以下哪个选项？

A. 起搏器呈房室顺序起搏及VAT形式起搏，功能良好

B. 起搏器呈AAI形式及VVI形式起搏，心房感知不良

C. 起搏器呈DDI形式起搏，功能良好

D. 起搏器呈DVI形式起搏，心房感知不良

·题解·

心电图特点

1. 基础心律为心房颤动。

2. 匀齐规则的心室起搏，频率为70次/分，第6、10个心室起搏前见心房起搏脉冲，AV间期为280 ms。

心电图分析

DDD起搏器的4种工作方式：① AP-VP，房室顺序起搏；② AP-VS，AAI形式起搏；③ AS-VP，VAT形式起搏，遇到室性早搏自动转成VDD起搏；④ AS-VS，自身P-QRS-T形式。

1. DVI形式起搏是指房室顺序起搏，但没有心房感知功能，所以D选项中的“心房感知不良”的说法是错误的。

2. 如果房室顺序起搏及VAT形式起搏共存，当心房脉冲消失时证明心房具有感知功能，起搏器自动转呈VAT形式起搏。此时心室起搏频率一定快于房室顺序起搏频率，在心房颤动时心室起搏频率则不规则。图1-9-1基本心律是心房颤动，无论是否有心房起搏脉冲，心室起搏频率始终规则匀齐，所以可以排除房室顺序起搏和VAT形式起搏。

3. 传统的DDD起搏器当出现心房颤动时很容易发生起搏器介导性心动过速。现代的DDD起搏器在出现快速心房率时则会由自动模式转换呈DDI或VVI形式起搏，使心室起搏控制在低限频率范围，防止起搏器介导性心动过速的发生。

4. DDI起搏的工作模式可简单分解为AAI+VVI起搏形式。有心室感知时抑制心室脉冲发放，没有心室感知时，以心室的低限频率发放脉冲；有心房感知时，抑制心房脉冲发放，没有心房感知时，是以VA间期的设置发放心房脉冲。

DDI模式起搏时心房脉冲后不会启动AV间期而触发心室脉冲的发放，但因为VA间期和低限起搏频率固定，所以在未感知到心房波的情况下，由于AV间距=低限频率起搏间期-（VA间期），心电图上可表现为固定的AV间距。

图1-9-1中第6个和第10个心搏未感知心房活动而表现为AV间距相等；其余心搏为感知到心房活动，而抑制了心房脉冲的发放，心电图表现为心室低限频率。

因此本题答案为C选项。

心电图诊断

1. 心房颤动。

2. DDD起搏器，自动模式转换呈DDI起搏（起搏频率70次/分），起搏器功能良好。

二、 关于图1-9-2的心电图诊断，下列哪个选项是正确的？

A. 室性心动过速

B. 心房颤动伴左心室肥大

C. 心房颤动伴心室内差异传导呈蝉联现象

D. 心房颤动伴心室预激

·题解·

心电图特点

1. P波消失。

2. R-R间期绝对不等，频率160次/分，QRS波时限增宽，RV4、RV5电压明显增高。

3. ST-T改变。

心电图分析

1. 图1-9-2 P波消失伴有快速的心室率，QRS波增宽，但R-R间期绝对不等，基础心律为心房颤动毋庸置疑，室性心动过速可以排除。

2. 心房颤动伴心室内差异传导呈蝉联现象多见于长短周期后，且QRS波形态可以多变，图1-9-2心室率快，没有长短周期，QRS波形态一致，故不予考虑。

3. 仔细观察，胸前导联V4～V6导联QRS波群起始部可见δ波，而室壁激动时间并不延长，心室预激的诊断可以成立。所以胸前导联电压增高和ST-T改变无须再独立诊断。因此本题答案为D选项。

心电图诊断

1. 心房颤动伴快速心室率。

2. 心室预激。

三、 图1-9-3箭头所指的心搏为：

A. 频发室性早搏

B. 间歇性心室预激

C. 间歇性左前分支阻滞

D. 频发房性早搏伴心室内差异传导

·题解·

心电图特点

1. 基础心律为窦性心律，完全性右束支阻滞。

2. 箭头所指的3个心搏QRS波群形态发生改变，其对应的同步肢体导联Ⅰ、aVL导联呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ＞SⅡ。

3. 所有心搏P-P间期固定，P-R间期固定。

心电图分析

1. 箭头所指的心搏P波没有提前，P-R间期没有缩短，QRS波群起始部亦未见δ波，故可以排除早搏和心室预激。

2. 箭头所指的心搏出现电轴左偏，且SⅢ＞SⅡ，符合左前分支阻滞的诊断。

3. 图1-9-3鉴别要点是QRS波群发生改变时要注意P波的节律变化和P-R间期时间的变化。

因此，本题正确答案为C选项。

心电图诊断

1. 窦性心律。

2. 完全性右束支阻滞。

3. 间歇性左前分支阻滞。

四、 针对图1-9-4，哪个选项是正确的？

A. 反复发作性室性心动过速

B. 反复发作性室上性心动过速

C. 反复发作性房性心动过速

D. 反复发作性心房扑动呈2 ∶ 1房室传导

·题解·

心电图特点

1. 基础心律为窦性心律。

2. 反复发作3阵宽QRS心动过速，频率170次/分，节律基本匀齐。

心电图分析

1. 诊断室性心动过速的金标准包括干扰、夺获、心室融合波。图1-9-4心动过速发作时没有见到心房活动波，无法利用金标准来鉴别。

2. 心动过速的宽QRS波群与窦性心搏下传的室上性QRS波群形态和极性不一致。

3. 心动过速发作的频率快（170次/分），但稍有不齐，符合阵发性室性心动过速的诊断特点。

4. 心动过速的QRS波群为右束支合并左前分支阻滞的图形，提示可能为源于左后分支的室性心动过速。

因此本题答案为A选项。

心电图诊断

1. 窦性心搏。

2. 反复发作性短阵室性心动过速。

五、 阅读图1-9-5，下列哪个选项是正确的？

A. 肌电干扰过感知，致MVP功能开放

B. 肌电干扰过感知，可见ASP功能开放

C. 心室感知不良，致长R-R间期

D. 心室带动不良，见备用脉冲发放

·题解·

心电图特点

1. 图1-9-5A起初为AAI形式起搏，随后可见2次长R-R间期，长R-R间期后均可见80 ms间距的双脉冲，之后起搏器转换为VAT及房室顺序起搏形式。

2. 图1-9-5B起初为AAI形式起搏，随后可见1次长R-R间期，长R-R间期后可见80 ms间距的双脉冲，之后起搏器继续以AAI形式起搏。

心电图分析

1. 心室感知不良时起搏器不改变原来的起搏形式起搏，即按固定形式和频率发放脉冲，因此不会形成长周期。

2. 心室起搏不良致备用脉冲发放时，起搏器紧随无效心室起搏脉冲后60～100 ms发放心室备用脉冲夺获心室，因此也不会形成长周期。

3. 心房同步起搏（ASP）是起搏器在自动模式转换时为了保持房室同步而在心室脉冲之前发放的心房脉冲，为了满足ASP的发放条件，会出现房室脉冲间距不固定的缩短，但不会出现长周期。

4. 图1-9-5是心室起搏管理功能开放的心电图表现。心室起搏管理功能（managed ventricular pacing, MVP）的目的是减少右心室心尖部起搏，鼓励更多生理性起搏模式，同时避免心室漏搏的风险，保证了心室安全起搏。

起搏器MVP功能开放多见于二度及以上房室传导阻滞时，也见于房性早搏未下传心室或肌电干扰致心房过感知时，部分舒张晚期室性早搏如果落在心房后心室不应期也会被起搏器判断为心房下传受阻而诱发MVP功能开放。

图1-9-5A和B的长R-R间期均为AAI形式，自身房室传导功能正常，但在发生肌电干扰时，被心房通道过感知而抑制了心房脉冲的发放，因此导致了心室漏搏。不同之处在于，图1-9-5B中肌电干扰致长间期后，仅出现80 ms AV间期的保护性措施而起搏模式没有发生改变。而在图1-9-5A中，连续出现两次肌电干扰致长间期，起搏器在发放80 ms AV间期的保护性起搏后起搏模式也转换为DDD模式，避免了连续的心室漏搏，保证了心室起搏的安全性。

MVP功能的心电图表现为起搏器出现AAI（R）→DDD（R）→AAI（R）模式转换过程。在AAI（R）模式时，当出现间期性或暂时性丧失房室传导时，起搏器会发放心室脉冲。发放的机制是在预定的心房起搏频率后80 ms时；如果最近的4个A-A间期中有2个无传导的VS事件，则起搏模式由AAI（R）→DDD（R）。在DDD（R）模式下，起搏器每1 min、2 min、4 min、8 min直至16 h临时性应用AAI（R）时间间期去检测1个A-A间期中有无传导的VS，如果检查到VS，则起搏模式由DDD（R）→AAI（R），即1跳转换；如没有检查到VS，则在预定的心房起搏频率后80 ms时发放心室脉冲，继续保持DDD（R）模式，直至下一个时间点再进行检测。

综合上述分析，本题答案为A选项。

心电图诊断

DDD起搏器，功能良好；可见肌电过感知，致MVP功能开放。

六、 错误的双极导联正负电位是以下哪项？

A. Ⅰ导联正极在左上肢，负极在右上肢

B. Ⅱ导联正极在左下肢，负极在右上肢

C. Ⅲ导联正极在左下肢，负极在左上肢

D. Ⅰ导联正极在右上肢，负极在左下肢

·题解·

心电图标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联为双极肢体导联，相互间关系符合心脏电位的Einthoven等边三角形理论（图1-9-6），即Ⅰ导联正极在左上肢，负极在右上肢；Ⅱ导联正极在左下肢，负极在右上肢；Ⅲ导联正极在左下肢，负极在左上肢。因此本题D答案是错的。

七、 关于高钾血症的心电图描述哪项是错误的？

A. T波高尖，Q-T间期缩短

B. 心室内阻滞

C. P波高大，P-R间期延长

D. QRS波与T波融合呈正弦波

·题解·

1. 血清钾的浓度变化可以影响心肌细胞的钾离子浓度变化，从而导致心室肌和心房肌动作电位的变化。

2. 血清钾浓度与心肌动作电位的关系如下。

（1） 当血钾＞5.5 mmol/L时，钾离子由细胞内流到细胞外的速度增快，动作电位3相缩短，整个动作电位时限缩短，使心电图表现为T波高尖，Q-T间期缩短。

（2） 当血钾＞6.5 mmol/L时，由于细胞内外钾离子浓度梯度减小使细胞膜静息电位减小，动作电位0相上升速度减慢，致QRS波增宽，心室内阻滞。

（3） 当血钾＞7.0 mmol/L时，心房肌的激动与传导受到抑制，P波振幅减小，时限延长。

（4） 当血钾＞8.5 mmol/L时，可出现窦室传导。

（5） 当血钾＞10 mmol/L时，可出现缓慢、规则、越来越宽大的QRS波，与T波融合成正弦波。

因此本题C的说法是错误的。

八、 心房颤动时R-R间期绝对不齐的原因是？

A. 房室结绝对不应期延长

B. 心室的隐匿传导

C. 心室不应期的不一致

D. 房室结的重复隐匿传导

·题解·

1. 心房颤动时心房率可达350～600次/分，房室交界区为时间依赖性慢反应细胞，这样快速的心房激动必然有很多次落入房室交界区的不应期，表现为干扰性阻滞。快速的心房率对房室交接区的刺激强度不同，因此有的心房激动被阻滞或延缓下传，有的得以通过交界区激动心室。但被干扰的激动会在交界区产生一个新的不应期，导致其后激动再次发生传导延缓或中止，如此重复发生，即为隐匿传导，造成R-R间期绝对不等。

2. 隐匿的概念。冲动在心脏特殊传导系统中传导时，未能使心房或心室除极，在心电图上不能直接显示波形，但它在该区产生的不应期影响了随后激动的传导或形成。在体表心电图上只能通过它对其后心搏的影响推测它的发生，故称为“隐匿传导”。隐匿传导最常发生的部位为房室连接处。

3. 心室的隐匿传导和不应期的不一致性表现在QRS波群的变化，房室结绝对不应期的延长表现为病理性的传导阻滞。心房颤动的R-R间期绝对不等是房室结对过快心房率下传的一种保护性阻滞，因此答案D是正确的。

九、 室性早搏多有完全性代偿间歇的原因是？

A. 早搏没有打乱窦性节律

B. 早搏逆传至窦房结干扰了窦性心律

C. 早搏重建了窦性节律

D. 早搏影响了房室传导

·题解·

代偿间歇是否完全取决于早搏是否重建了窦性节律。若早搏重建了窦性节律，代偿不完全，反之则代偿完全。室性早搏与窦性心律产生的干扰大部分在房室连接处，尽管部分室性早搏能突破房室结逆传至心房，但在窦房连接处又可能再次发生干扰，因此很少能逆传至窦房结而重整窦性节律。所以绝大多数室性早搏不影响正常窦性节律发放，表现为完全性代偿间期，因此本题答案为A选项。

十、 关于逆向性房室旁路折返性心动过速的心电图描述哪项是正确的？

A. QRS波一定是窄的

B. QRS波一定是增宽的

C. QRS波大多是窄的

D. QRS波形态可以多变

·题解·

1. 房室旁路折返性心动过速（AVRT）的环路由心房、正常房室传导系统、心室及旁路组成，心房和心室是必须参与的部位。

2. 前向型AVRT的折返环路是心房-房室结-心室-旁路-心房。由于是经正常房室连接处下传，所以多数是窄QRS心动过速，但如果下传时束支阻滞或心室内差异传导则会形成宽QRS心动过速。

3. 逆向型AVRT的折返环路是心房-旁路-心室-房室结-心房。因此，由旁道下传心室必定形成宽QRS心动过速。

4. 在房性心动过速（包括房性心动过速、心房扑动或心房颤动）伴心室预激时下传的激动由旁路及房室结共同完成，非折返性心动过速，因此表现为宽QRS心动过速时，其QRS宽窄与旁道成分的多少有关，所以可以见到宽窄多变的QRS波，特别是心房颤动伴心室预激时。当然通过全旁道下传时QRS形态增宽固定。

综合上述分析，本题答案为B选项。 llTs4tVOdUhEiWehY6oey7hSeuMLonbqEoTETFWIHtqQFsNvqvf1kukQECoyr2oa