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2017年加赛赛题 |
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撰稿人 国卫民
A. Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下为电轴左偏
B. Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上为电轴右偏
C. Ⅰ导联正负波代数和为0，Ⅲ导联主波向上，电轴为-90°
D. 两者主波均向下，电轴显著右偏
心电轴通常是指心室除极的综合向量在额面的投影，以其与Ⅰ导联正侧相交的角度来表示。电轴计算目前多以Ⅰ、Ⅲ导联QRS波面积代数和为准，在窄QRS波时可简化为振幅的代数和。
在日常工作中也常用目测法大致评判是否有心电轴改变，即观察心电图中Ⅰ导联、Ⅲ导联的主波方向后进行初步诊断。A、B、D选项是应当掌握的基本方法，具体的一些数值应该在理解的基础上进行记忆。
如：Ⅰ导联QRS波面积代数和为0，Ⅲ导联主波向上，电轴为+90°；Ⅰ导联QRS波面积代数和为0，Ⅲ导联主波向下，电轴为-90°；Ⅲ导联QRS波面积代数和为0，Ⅰ导联主波向上，电轴+30°；Ⅲ导联QRS波面积代数和为0，Ⅰ导联主波向下，电轴+210°。
因此，本题C选项不正确，Ⅰ导联正负波代数和为0，Ⅲ导联主波向上，电轴为+90°。
A. ≥1 500 ms的长R-R间期
B. ≥1 500 ms的长N-N间期
C. 根据患者实际情况设定合适的长R-R间期
D. 根据患者实际情况设定合适的长N-N间期
1. 动态心电图监测的R-R间期是指所有心搏的间期，N-N间期仅指室上性心搏的间期。
2. 动态心电图不能有效地识别房性P′波，对于房性心律失常须根据QRS波的提前量进行分析统计。因此当房性早搏未下传心室时计算机无法识别提前出现的P′波而将早搏周期和其后的代偿间期合并统计为一个心动周期，这个周期一定长于基础心律的周期，即长N-N间期。
3. 量化房性早搏未下传心室不能用长R-R间期统计，因为其间包含了室性心律失常。
4. 量化房性早搏未下传心室用绝对的长N-N间期1 500 ms统计不妥，因为基础心律的周期多变且不恒定。所以房性早搏未下传心室应该根据监测中的实际情况设定合适的长N-N间期数值进行统计。因此本题答案为D选项。
A. F-R（P-R）呈2 ∶ 1～3 ∶ 1交替传导
B. 下传F-R（P-R）间期逐渐延长
C. 发生机制为上层2 ∶ 1阻滞、下层文氏阻滞
D. 可以表现为3 ∶ 1传导，下传F-R（P-R）间期固定
2 ∶ 1交替文氏是指在2 ∶ 1房室传导阻滞的基础上，下传的心搏出现文氏阻滞的一种心电现象。其发生机制是房室交界区存在分层阻滞，即水平面的上、下层存在不同的阻滞区。根据阻滞区的不同组合可分成A、B两型。
1. 2 ∶ 1交替文氏A型：上层2 ∶ 1阻滞，下层文氏阻滞。心电图表现为：F-R（P-R）呈2 ∶ 1～4 ∶ 1交替传导，下传F-R（P-R）间期逐渐延长。
2. 2 ∶ 1交替文氏B型：上层文氏阻滞，下层2 ∶ 1阻滞，有多种表现形式。
（1） 当心房激动数为奇数时，心室激动数为（心房激动数-1）/2，可出现以上A、B、D选项的情况。尤其是D选项，当心房激动数仅为3，只有1个下传心室，且下传的F-R（P-R）间期固定。
（2）当心房激动数为偶数时，仅出现房室2 ∶ 1传导，F-R（P-R）间期逐渐延长或短-长交替。
2 ∶ 1交替文氏多见于心房扑动、房性心动过速中，心电图特点是房室2 ∶ 1～4 ∶ 1（3 ∶ 1）传导，此时连续心房活动未下传心室不提示高度房室传导阻滞。少见窦性心律时出现2 ∶ 1交替文氏，此时连续P波未下传心室也仅提示二度房室传导阻滞。当房性心率＜135次/分时，往往提示有病理性阻滞；＞135次/分时，则常为生理性干扰。
因此本题答案为C选项。其发生机制应为上层文氏阻滞、下层2 ∶ 1阻滞。
A. 所有缓慢的窦性心律失常都可以出现逸搏
B. 所有的房室传导阻滞都可以出现逸搏
C. 早搏、心动过速发作中止后可以出现逸搏
D. 心房颤动、心房扑动发作中止后可以出现逸搏
逸搏是指窦性节律点或基本节律点发放激动的频率过慢或在激动形成障碍、激动传导障碍时，低位起搏点会发放1～2次激动，表现为长间歇后延迟出现的激动，为生理性保护机制。因此在A、C、D选项的情况下可以出现逸搏，但B选项的回答过于绝对，基本节律点伴一度房室传导阻滞且频率不是很慢的情况下，因主导节律点对低位起搏点的抑制作用，是不会出现逸搏的。因此本题答案为B选项。
图1-8-1
当心室预激合并右束支阻滞时，在心电图上可有两种表现。
1. 如果是A型预激合并右束支阻滞时，右束支阻滞的QRS波起始部被预激波掩盖，而其余部分仍为右束支阻滞表现，即室上性激动通过旁道先激动一部分心室，引起QRS波起始向量改变，形成预激波，而右束支阻滞时仅影响终末向量，QRS波终末部粗钝，因此当预激合并右束支阻滞时，各自的特征均可显现。
2. 如果是B型预激合并右束支阻滞，由于旁道在右侧心房心室，所以右束支阻滞图形会消失。
因此图1-8-1心电图表现产生的机制为：① 心室预激起始向量发生改变；② 右束支阻滞终末向量发生改变。
图1-8-2
心电图特点
1. 房性早搏呈二联律，联律间期固定。
2. 早搏P′-R间期短长交替，各自固定。
3. 早搏的QRS波群宽大畸形，呈完全性右束支和左束支阻滞交替。
心电图分析
房性早搏联律间期相等，呈二联律，QRS波群呈完全性右束支阻滞及左束支阻滞交替，是交替性左、右束支阻滞蝉联现象。蝉联现象又称为依赖现象，一侧束支的传导依赖于对侧束支的传导则形成蝉联。由于左、右束支传导速度不同，就可产生P′-R间期不等，图1-8-2左束支传导速度比右束支快，经左束支传导时P′-R间期短（QRS呈右束支阻滞），R-R′间期随之变短。反之经右束支传导时P′-R间期变长（QRS呈左束支阻滞），R-R′间期随之变长。这里要特别注意的是房性早搏的联律间期，指的是房性P′波与其前的窦性P波之间期，绝不能误把QRS波与其前的窦性QRS波之间期当作房性早搏的联律间期。
因此，图1-8-2早搏二联律时QRS配对不齐的发生机制与束支传导速度不一有关。左束支传导速度快于右束支，因此左束支阻滞时激动从右束支下传，R-R′间期长；右束支阻滞时激动从左束支下传则R-R′间期短。
心电图诊断
1. 窦性心律。
2. 房性早搏二联律伴左、右束支交替性阻滞呈蝉联现象。
图1-8-3
心电图特点
1. 异位R-R间期相等，R波增宽畸形。
2. R′-逆P-间期逐渐延长至逆行P-波脱落。
心电图分析
QRS波宽大畸形，心室律匀齐，心室率约75次/分，为加速性室性自主心律；QRS波后可见倒置的逆行P波，且室-房传导时间逐渐延长（360 ms延长至520 ms）直至逆行P-波脱落，如此重复，考虑为发生了逆传文氏现象。
心电图诊断
1. 加速性室性自主心律（75次/分）。
2. 室-房逆传文氏现象。
图1-8-4
心电图特点
1. 心房激动为双源性，各自规律，频率分别为60次/分和55次/分。
2. 细箭头标示的P波频率60次/分，其后均无QRS波相随，粗箭头标示的P波频率55次/分，部分继之有QRS波。
3. QRS波形态时限正常，R-R规则，与P波无关，心室率65次/分；间歇可见提前出现的QRS波，形态时限正常，与窦性P波有传导关系。
心电图分析
图1-8-4示心房激动为双源性。细箭头标示的P波规则，频率60次/分，其后均无QRS波相随。粗箭头标示P波亦规则，频率55次/分，大部分与QRS波无关，部分下传激动心室，表现为QRS波提前，其余的QRS波形态、时限正常，频率65次/分，与P波无传导关系，为非阵发性房室交界性心动过速。细箭头所示的心房激动仅激动一部分心房肌，这一局限区域与其他心房肌之间存在完全性双向传导阻滞，两节律点之间彼此互不干扰，即心房分离。就该患者而言，与心脏移植术后残存部分组织有关。粗箭头所示的心房激动可间歇通过房室交界区传导激动心室，故与非阵发性房室交界区心动过速形成不完全性干扰性房室分离。
成人正常窦性频率为60～100次/分，房性、房室交界性及室性的自主节律频率＜60次/分，其发生少于2次的为逸搏，连发3次及3次以上为逸搏心律，当频率＞60次/分时，即说明是被动中的主动，机制是自律性增高而非折返，就应诊断加速性逸搏或加速性逸搏心律。加速性逸搏心律等同于非阵发性心动过速，如果为加速性房性逸搏心律、加速性房室交界性逸搏心律也可诊断为非阵发性房性心动过速、非阵发性房室交界性心动过速；如为室性则诊断为加速性室性自主心律。非阵发性心动过速频率往往在60～130次/分，很少会超过140次/分，渐进性发生而非突发突止，常与窦性激动形成干扰性房室分离。阵发性心动过速发生机制多为折返，频率往往＞150次/分，有突发突止的特点。当然在诊断心动过速时还应该考虑临床表现的特点。
心电图诊断
1. 窦性心动过缓（55次/分）。
2. 心房分离。
3. 非阵发性房室交界性心动过速（65次/分）。
4. 不完全性干扰性房室分离。