撰稿人 唐蓉蓉

一、 简述心电向量Frank导联体系X、Y、Z分别代表的方位及相对应的心电图导联。

·题解·

心脏电活动的空间向量环投影在互相垂直的3个平面上即为心电向量图，心电向量图投影到相应的导联轴所形成的曲线图即为心电图。

心电向量的导联轴是1956年由Frank提出的，即命名为Frank导联。它是采用7个电极构成X、Y、Z导联轴的一套校正的正交导联系统，组成水平面、额面、右侧面的向量图，能准确地对各瞬间心电向量的大小、方位、时间和运行轨迹进行分析，对诊断很有帮助。

1. Frank导联电极安放的部位如图1-7-1。

2. Frank导联系统的三个面如下。① H面（水平面，或称横面）：X、Z；② Rs面（右侧面）：Y、Z；③ F面（额面）：X、Y。

3. 心电向量与心电图的关系：肢导联相当于额面向量在相应导联轴上的投影（图1-7-2），胸前导联相当于水平面向量在相应导联轴上的投影（图1-7-3）。

从图1-7-2和图1-7-3中看出，体表心电图中的Ⅰ导联最接近X轴，aVF导联最接近Y轴，V2导联最接近Z轴，因此可以利用Ⅰ、aVF、V2导联分别观察左右、上下、前后方位的心电向量。根据心室除极的顺序，正常QRS波的起始向量必须向前，左、右、上、下均可，但上和右的向量必须＜同导联正位向量的1/4。据此，在体表心电图上V2导联必须有R波，其他左右、上下导联都可以有Q波，但Q波必须＜同导联R波的1/4。

综合上述分析，心电向量Frank导联体系中X代表左右，对应是Ⅰ导联；Y代表上下，对应是aVF导联；Z代表前后，对应是V2导联。

注：I，右腋中线平第5肋间；E，前正中线第5肋间；C，前正中线与左腋中线间45 ^° ，为矫正点；A，左腋中线平第5肋间；M，后正中线平第5肋间；F，左腿；H，颈部；X轴，A、C、I，A为正，I为负，代表左右方向；Y轴，F、H，F为正，H为负，代表上下方向；Z轴，E、C、M，E为正，M为负，代表前后方向

（A）未矫正图；（B）矫正图

（A）未矫正图；（B）矫正图

二、 当看到图1-7-4成组出现的心搏且P波形态没有改变时，考虑哪些诊断？

（A）Ⅱ导联心电图及梯形图；（B）非连续性Ⅱ导联心电图

·题解·

心电图特点

1. 图1-7-4A心电图特点如下。

（1） 基础心律为窦性心律。

（2） P波形态相同，P-R间期固定为160 ms，P-P周期呈长短交替，分别为880 ms及680 ms。

2. 图1-7-4B心电图特点：P-P基本匀齐，周期为880 ms。

心电图分析

1. 当P-P周期长短交替，P波形态一致，P-R间期一致时常见2种情况：二度Ⅰ型窦房传导阻滞呈3 ∶ 2传导和窦性早搏二联律，两者只有在长短周期消失后才能鉴别。

2. 从梯形图可以看出，二度Ⅰ型窦房传导阻滞呈3 ∶ 2传导时长短周期中应该包含3组窦性节律，因此长短周期消失后窦性节律的周期是（880 ms+680 ms）/3即520 ms。而窦性早搏后出现的是等周代偿，即与基本窦性节律的周期一致。图1-7-4B的基本周期为880 ms，与长P-P周期相同，因此诊断为窦性早搏二联律。

3. 如果长短周期长时间没有消失，可参考《常规心电图诊断书写规范手册》第二部分第一节“激动起源异常”相关内容进一步分析。

综合以上分析，当发现成组出现的心搏且P波形态无改变时需要考虑窦性早搏二联律或二度Ⅰ型窦房传导阻滞呈3 ∶ 2传导。

心电图诊断

1. 窦性心律。

2. 窦性早搏二联律。

三、 请按《常规心电图诊断书写规范手册》要求写出图1-7-5Ⅱ导联连续心电图记录的诊断（省去频率描写）。

·题解·

心电图特点

1. 最后5个P-QRS-T为窦性心律，频率为68次/分，P-R间期160 ms。整图可见窦性P波重叠在异位QRS-T波上，频率63～70次/分。

2. 异位QRS-T波群频率65次/分，其前后可见无关P波，与窦性心律产生竞争。

3. 箭头所指的QRS-T波群提前出现，呈右束支阻滞型，其前有相关P波，P-R间期为320 ms。

4. *号所示的QRS-T波群形态多变，其前有相关P波，P-R间为140 ms。

心电图分析

1. 房室分离是指心房心室的激动由各自固定的节律点控制，但不包括单纯的房室传导阻滞。可分为完全性房室分离与不完全性房室分离，区别在于有无心室夺获，前者无心室夺获而后者有心室夺获。房室分离与房室传导阻滞的主要区别为：前者心室率＞心房率，后者心房率＞心室率。

2. 图1-7-5在窦性心律（频率63～71次/分）的基础上出现异位的QRS-T波群（频率65次/分），虽然QRS波并不宽大，但可见室性融合波，因此可以诊断为加速性室性自主心律。由于窦性心律与异位心律的频率相近而形成显著的干扰竞争现象，因此频频发生室性融合波及心室夺获。*号所示是窦性激动与室性激动在心室内发生干扰而形成的室性融合波，因干扰的部位不同，室性融合波的形态多变；箭头所示是心室夺获，因其前R-P间期短，故窦性激动下传时恰逢房室交界处及心室的相对不应期而致P-R间期延长及QRS波群伴心室内差异传导。干扰性房室分离中见心室夺获则为不完全性干扰性房室分离。

心电图诊断

1. 窦性心律。

2. 加速性室性自主心律。

3. 不完全性干扰性房室分离。

四、 图1-7-6是一位30岁男性患者的Ⅱ导联连续记录心电图，电生理检查确诊为折返性心动过速。试从心电图特点分析该患者属于何种折返性心动过速。

·题解·

心电图特点

1. 图1-7-6A见连续快速的QRS-T波群，P波无法识别，QRS波群呈室上性，R-R间期规则，为260 ms，频率230次/分。

2. 图1-7-6B为连续记录的20 s，可见大部分R-R间期呈长短相间，其中短R-R间期同图1-7-6A的R-R间期，长R-R间期为短R-R间期的2倍，直至最后5个长R-R间期为短R-R间期的3倍，此外，短周期的心搏稍宽大畸形。

心电图分析

1. 根据上述心电图的特点可诊断为阵发性室上性心动过速。

2. 阵发性室上性心动过速最常见的类型为房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，两者组成折返环路的机制不同。前者是在房室结内由传导速度不同的两条径路组成，它无须心房、希氏束、心室参与；后者由心房、正常房室传导系统、心室、房室旁路组成，缺一不可。

3. 图1-7-6所示阵发性室上性心动过速发作时的短R-R间期与长R-R间期之间存在倍数关系，提示心动过速存在前传心室逆传心房的阻滞，但心动过速没有终止，说明心动过速无须心房、心室参与，支持房室结折返性心动过速的诊断。此外，长短周期中的短周期心搏稍宽大畸形提示伴心室内差异传导，符合Ashman现象。

因此，从图1-7-6心电图特点分析，该患者属于房室结折返性心动过速。

心电图诊断

阵发性室上性心动过速，时伴3 ∶ 2及3 ∶ 1传出阻滞，提示房室结折返性心动过速。

五、 心电图诊断右心室肥大在V1导联上的形态改变比电压改变更有价值，试画出三种右心室肥大在V1导联上的QRS图形。

·题解·

根据右心室的解剖特点：右心室壁薄，＜1/3左心室壁，当其肥大时，心室的除极向量在“量”上的变化不大，主要是除极方向上的变化（“质”的变化）。右心室不同部位的肥厚将产生不同的QRS波群的变化，且以水平面QRS向量的变化较为明显，胸前导联V1与右心室肥大的关系密切，是诊断右心室肥大敏感的导联。

根据水平面QRS向量及胸前导联V1的QRS图形改变，将右心室肥大归类如下。

1. 水平面QRS环主体位于右前下，为重度右心室压力负荷过重，反映右心室向心性肥大，见于右心室游离壁肥厚如肺动脉口狭窄或肺动脉高压（图1-7-7）。

2. 水平面QRS环主体位于左前下，为轻度右心室压力负荷过重，见于右心室心尖与前壁肥大（图1-7-8）。

3. 水平面QRS环主体位于右后上，多为慢性肺源性心脏病，见于右心室漏斗部狭窄及少数二尖瓣狭窄，以右心室流出道肥大为主（图1-7-9）。

4. 水平面QRS环主体两次前移，为右心室容量负荷过重，见于原发孔型房间隔缺损等，反映了右心室流出道和室上嵴肥大（图1-7-10）。

V1导联QRS形态如图1-7-11所示。

（A） R型；（B） Rs型；（C） qR型；（D） rsR型

六、 图1-7-12见孤立性P-R间期延长，最有可能存在哪种心律失常？

·题解·

心电图特点

1. 图1-7-12A心电图特点如下。

（1） 基础心律为窦性心律，频率94次/分。

（2） P-P间期相等，P-R间期多数为160 ms。

（3） 箭头所示P-R间期为280 ms，之后两个P-R间期分别为200 ms和180 ms，其后恢复正常。

（4） *号标示交界性早搏。

2. 图1-7-12B示频发的交界性早搏，呈二联律。

心电图分析

1. 存在频发交界性早搏时出现孤立的P-R间期延长或P波后脱落QRS-T波群，应考虑为隐匿性交界性早搏所致的假性房室传导阻滞，此早搏在交界区产生的前向和（或）逆向隐匿传导，可使随后的窦性P波不能或以缓慢的速度传到心室，导致假性二度或一度房室传导阻滞，图1-7-12属于后者。另外，上述隐匿传导的作用可能会波及之后的几个窦性激动，使P-R间期逐步缩短直至正常，显示房室传导呈倒文氏现象，图1-7-12在箭头标示之后的两个P-R间期分别为200 ms、180 ms，其后恢复正常，呈现了倒文氏现象。

2. 如果心电图上未显示明确的交界性早搏，仅出现孤立性P-R间期延长也不能武断地诊断为间歇性一度房室传导阻滞，可对P-R间期的改变做描述。孤立性P-R间期延长仅指几个心搏的P-R间期延长，一般不发生P波频率改变。间歇性一度房室传导阻滞是指一段时间内P-R间期的延长，与P波的频率改变有一定的关系。

综合分析，图1-7-12孤立性P-R间期延长，最可能存在隐匿性交界性早搏。

心电图诊断

1. 窦性心律。

2. 频发房室交界性早搏，时呈二联律。

3. 孤立性P-R间期延长，提示隐匿性交界性早搏。

七、 图1-7-13为一例心房扑动患者的V1导联心电图及梯形图，请问心电图诊断是什么？

·题解·

心电图特点

1. P波消失，代之以锯齿状的F波，F波呈2 ∶ 1、4 ∶ 1下传心室，下传的F-R逐搏延长。

2. V1呈rsR′型，QRS时限为140 ms。

心电图分析

1. 图1-7-13可见在2 ∶ 1房室传导的基础上，下传心搏的F-R逐搏延长，最后脱落致3个F波不能下传，为2 ∶ 1交替文氏A型（图1-7-13梯形图）。

2. 交替文氏现象由交界区分层阻滞和隐匿传导现象引起，在房室交界区近端及远端有着不同的传导特性和不应期，当心房率快到一定程度，这些差别就会显露出来。如近端为2 ∶ 1阻滞区，远端为文氏阻滞区，则以3个心房搏动连续受阻而结束文氏周期，这种现象称为交替文氏A型；如近端为文氏阻滞区，远端为2 ∶ 1阻滞区，文氏周期便以2个心房搏动连续脱落而结束，这种现象称为交替文氏B型。各自心电图表现见《常规心电图诊断书写规范手册》。

3. 图1-7-13 V1呈rsR′型，QRS时限为140 ms，为完全性右束支阻滞。

心电图诊断

1. 心房扑动伴2 ∶ 1交替文氏A型。

2. 完全性右束支阻滞。

八、 图1-7-14是二度房室传导阻滞，房室3 ∶ 2传导，下传P-R间期长短交替，QRS波呈左右束支交替阻滞，请用示意图画出阻滞的水平面。

·题解·

心电图特点

1. 基础心律为窦性心律，频率94次/分。

2. 房室呈3 ∶ 2传导。当P-R间期为180 ms时，QRS波群呈完全性右束支阻滞；当P-R间期为200 ms时，QRS波群呈完全性左束支阻滞，然后P波后QRS波群脱落。周而复始。

心电图分析

1. 心电图示房室传导阻滞合并束支阻滞时，应考虑房室阻滞的平面位于束支水平。根据左、右束支阻滞程度（一度、二度、三度），传导速度，传导比例及同步与否可有很多不同的组合，常见有以下四种组合。

（1） 两侧束支为等速（阻滞程度相同）的一度阻滞，则P-R间期延长，QRS波群形态正常，类似一度房室传导阻滞。

（2） 两侧束支为不等速一度阻滞，则P-R间期延长并有慢的一侧的QRS波群改变，P-R间期延长程度取决于传导较快一侧的房室传导时间，QRS波群增宽的程度取决于两侧束支传导速度差的大小，传导速度差＞25 ms，为不完全性传导阻滞；传导速度差＞40 ms，为完全性传导阻滞。

（3） 一侧为一度阻滞，另一侧为二度阻滞或两侧均为二度阻滞或一侧为二度阻滞，另一侧为三度阻滞等将出现不等比的房室传导阻滞或束支阻滞图形。

（4） 两侧均为完全阻滞，表现为完全性房室传导阻滞伴室性逸搏心律，一般频率在40次/分以下。

2. 图1-7-14示二度Ⅰ型房室传导阻滞呈3 ∶ 2传导，P-R间期长短交替，QRS波群左、右束支交替阻滞，直至P波后脱落QRS波群，揭示了左束支传导时间快，为180 ms（呈完全性右束支阻滞），右束支传导时间慢，为200 ms（呈完全性左束支阻滞）。因两侧束支传导之差＜25 ms，故可排除在左束支传导过程中存在隐匿的右束支传导，从而排除了心电图诊断的多种可能性。因此心电图诊断为不同步的左、右束支均呈3 ∶ 1传导阻滞，图1-7-14属上述第3种组合。

3. 图1-7-14显示双侧束支都为高度3 ∶ 1传导阻滞，由于不同步，且左右束支传导的速度存在差异，以致心电图上显示的是二度Ⅰ型房室传导阻滞，但是这种组合极不稳定，极易发展为严重的房室传导阻滞，应引起重视。

因此，综合以上分析，图1-7-14中的阻滞点在束支水平，左右束支均呈3 ∶ 1阻滞，且不同步。示意图见图1-7-15。

心电图诊断

1. 窦性心律。

2. 二度Ⅰ型房室传导阻滞。

3. 交替性左右束支阻滞（提示左右束支高度阻滞，呈不同步、不等速3 ∶ 1传导）。