撰稿人 陈卫文

一、 根据上海市心电图质控的要求，动态心电图记录的有效信息必须满足以下哪项？

A. 24 h

B. 20 h

C. 18 h

D. 15 h

·题解·

见《上海市心电图质量控制手册》第三章第二节“动态心电图检查”第六条分析要求部分：动态心电图记录的有效信息须满足20 h以上，否则应予以重做（特殊情况如自动取下等除外）。因此，本题答案为B选项。

二、 早搏的代偿间歇是否完全，下面说法正确的是？

A. 室性早搏的代偿间歇一定是完全的

B. 房性早搏的代偿间歇一定是不完全的

C. 若早搏重建了窦性节律，代偿就完全，反之则不完全

D. 若早搏重建了窦性节律，代偿就不完全，反之则完全

·题解·

代偿间歇完全与否取决于窦房结是否受早搏影响而发生了节律重整。如果早搏逆传至窦房结，使窦性节律重整，则包含早搏的P-P间期短于2个窦性周期之和，代偿间歇不完全。如果早搏未能使窦性节律重整，窦性激动仍规律出现，则包含早搏的P-P间期等于2倍窦性周期，代偿间歇完全。因此本题答案为D选项。

三、 动态心电图分析中看到仪器自动分析时漏掉的室上性早搏，在人工分析时如何处理最佳？

A. 将提前百分比缩小

B. 将提前百分比放大

C. 从模块中寻找

D. 人工逐跳修改

·题解·

目前的动态心电图分析仪对P波的识别能力比较差，因此在分析室上性心律失常时大多以室上性R-R间期的提前量进行分析统计。具体方法是计算机依次将数个室上性心搏的平均周期作为基本周期（可以自行设置心搏数），然后依次将每一个提前量达到设置百分比的心搏检出即为室上性早搏。目前比较多见的设置提前量为25%。当出现显著窦性心律不齐时应将提前百分比放大，以减少误检出率；当有漏检的室上性激动，说明该激动的提前量百分比＜25%，应人工缩小百分比，直至调整为最合适的百分比以达到最少遗漏的室上性激动为佳。因此本题答案为A选项。

四、 图1-6-1系V1导联连续记录心电图。心房颤动时室性早搏二联律都出现在长周期后，一旦早搏后无长周期则二联律消失，此种现象符合心电图上的什么法则？

·题解·

心电图特点

1. P波消失，代之以大小、形态、间距不等的f波。

2. 1种QRS波群宽大畸形，配对间期相等，见于长代偿间期后，当代偿间期缩短早搏消失。

3. 窄的QRS波群多呈rS型（时限100 ms左右），而第6、11、17次心搏呈rSR′型（时限120 ms），箭头所指的第15次心搏形态介于前述形态之间。

心电图分析

1. 基本心律为心房颤动。

2. 配对整齐的宽大畸形的QRS波群，毋庸置疑，考虑为室性早搏，其表现形式符合“二联律法则”。

3. “二联律法则”是Langendorf在1955年提出的。他发现在心房颤动的病例中出现间歇性室性早搏二联律与前一心动周期过长密切相关，当这些早搏引起长代偿间歇时有利于下一个早搏出现，如此重复，形成早搏二联律。近年来临床与电生理资料发现并证明，某些恶性室性心律失常的发生与“二联律法则”密切相关，并将此现象称之为长短周期现象（long-cycle-short-cycle phenomenon）。

长短周期现象的发生机制仍不能完全肯定，但与心动周期延长导致心室不应期离散度增加而易发生折返有关。长心动周期可见于心房颤动时，可以是窦性暂停、窦房传导阻滞、房室传导阻滞，也可以出现在原发性早搏后。符合“二联律法则”的早搏大多为室性早搏。

图1-6-1在第4个室性早搏后心室率增快，早搏消失。当第11个心搏R-R周期延长为1 280 ms时再次出现室性早搏二联律，尽管早搏后R-R间期不等，但都比基础的R-R间期长，符合二联律法则。

4. 图1-6-1大部分窄QRS波群呈rS型，与之前的心搏周期不固定。第6、11、17次QRS波群呈rSR′型，第15次QRS波的形态介于两者之间，且这些QRS波群与之前心搏的周期固定为1 280 ms，所以呈rSR′型的QRS波考虑为室性逸搏，而第15次心搏为室性融合波。

因此，图1-6-1心电图表现符合二联律法则。

心电图诊断

1. 心房颤动。

2. 频发室性早搏，时呈二联律。

3. 室性逸搏（逸搏周期1 280 ms）。

五、 在没有任何资料参考下，请写出图1-6-2Ⅱ导联连续心电图的心律失常诊断。

·题解·

心电图特点

1. 图1-6-2A基本心律为窦性心动过缓（54次/分），随后可见宽大畸形QRS波群呈二联律，之前无P波，考虑为室性早搏；其后均见逆行的P--QRS-T波群，QRS波群为室上性，室性早搏的R′-P′间期为400 ms，R′-R间期为560 ms。

2. 图1-6-2B中未见窦性P波，均见室性早搏呈二联律，室性早搏后440 ms处可见P--QRS-T波群，R′-R间期为600 ms。

心电图分析

1. 反复搏动是折返激动的一种特殊形式，指某一激动点向一个方向传导的同时又发生传导方向的回折而再次激动同一部位。根据激动起源点的不同可以分为窦性、房性、房室交界性、室性4种。

2. 室性反复搏动是异位室性激动使心室除极后，逆行传入心房，在逆行传导的途径中，又通过另一条传导径路折返回来，再次激动心室，引起室性QRS波→逆行P-波→室上性QRS波激动序列。部分室性反复搏动可以缺失逆行P-波，出现室性QRS波→室上性QRS波激动序列，称为不完全性室性反复搏动。

3. 室性反复搏动时R′-P-间期往往较长，表示逆传延缓，通常大于200 ms。一般室性反复搏动的R′-R间期不超过500 ms，但超出此时限也不少见。图1-6-2为典型的室性反复搏动，室性早搏后的R′-P-间期为400～440 ms，而R′-R间期为560～600 ms，符合室性反复搏动的特点。图1-6-2要与插入型室性早搏鉴别，可以通过逆行P-波及提前的室上性QRS波来排除插入型室性早搏。

心电图诊断

1. 图1-6-2A：窦性心动过缓，室性早搏伴反复搏动。

2. 图1-6-2B：室性早搏伴反复搏动呈二联律。

六、 图1-6-3是反复发作短阵室性心动过速心电图，标#号心搏是反复搏动，请写出标*号的心搏形态改变的原因。

·题解·

心电图特点

1. 图1-6-3见2组宽大畸形的QRS波群，其前无相关P波。

2. 第6次心搏的QRS波群形态正常（标#），但其前有一逆行P-波，R′-P-间期为360 ms，R′-R间期为480 ms。

3. 第13次心搏（标*）前亦见逆行P-波，QRS波群形态不同于第6次心搏，窄于室性心动，R′-P-间期为400 ms，R′-R间期为500 ms。

心电图分析

1. 2组宽大畸形的QRS波群考虑室性心动过速。

2. 第6次心搏符合室性反复搏动特点。

3. 室性心动过速时可见室性融合波，多为窦性心搏下传心室与室性心动发生融合所致，而图1-6-3中标*心搏融合波前为逆行P-波，参照第6次心搏，考虑为室性反复搏动与室性心动在心室内发生融合。

心电图诊断

1. 窦性心律。

2. 反复发作短阵室性心动过速，可见室性反复搏动。

七、 图1-6-4为Ⅱ导联连续心电图记录，请诊断心律失常。

·题解·

心电图特点

1. 基础窦性心律频率为80～88次/分。

2. QRS波群主要有2种形态，一种为窦性下传心室呈R型，另一种其前无相关P波呈Rs型，如图1-6-4B第2、3次心搏，图1-6-4A第5～7、9～13次心搏，频率75～85次/分。

3. 图1-6-4B第4次心动的QRS波群，其P-R间期120 ms，略短于窦性心律的P-R间期（140 ms），其QRS波形态介于上述2种QRS波之间。

心电图分析

图1-6-4除主导窦性心律外，呈Rs型的QRS波群考虑源于心室，其频率与窦性心律的频率接近，两者产生短暂的干扰性房室分离，并见室性融合波，为加速的室性自主心律。因此，本题心律失常诊断为加速性室性自主心律。

心电图诊断

1. 窦性心律。

2. 加速性室性自主心律。

3. 不完全性干扰性房室分离。

八、 图1-6-5是一份并行心律的心电图，请根据异位QRS波形态的变化，写出完整诊断。

·题解·

心电图特点

1. 基础心律为窦性心律。

2. 可见提前出现宽大畸形QRS波群，形态多变，偶联间期不等，但异位心搏之间为1 160～1 170 ms的倍数。

心电图分析

1. 通过异位激动偶联间期不等，而异位激动间有最大公约数，可以肯定并行心律诊断。关键是对并行心律的起源点进行定位。

2. 最容易考虑的是室性并行心律。因为室性并行心律时由于不同程度的室性融合波可以形成多变的QRS波群形态。图1-6-5中畸形QRS波群前都无相关P波存在，不存在室性融合波形成的条件，可以排除室性并行心律。

3. 若仔细测量会发现，QRS波群形态的变化与其前的2个心搏距离有关，符合长-短周期的Ashman现象，即提前的心搏发生心室差异传导程度与该心室周期长度成反比。可以通过早搏前周期和早搏周期的比值简单地判断，比例越大，QRS波群畸形程度大，反之畸形程度则小。所以考虑图1-6-5为房室交界性并行心律伴有不同程度的心室内差异传导。

心电图诊断

1. 窦性心律。

2. 房室交界性并行心律伴不同程度心室内差异传导。 XuPEnbjzSVZgCNWCgwWe5uPebYUbxHk83G0rJO4XIp8h6FO2I0geKVGGUUfphjI1