下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
2017年赛题五 |
|
撰稿人 刘 军
A. 常规心电图20 min，动态心电图2个工作日
B. 常规心电图10 min，动态心电图1个工作日
C. 常规心电图15 min，动态心电图3个工作日
D. 常规心电图20 min，动态心电图5个工作日
见《上海市心电图质量控制手册》第三章第一节“常规心电图检查”及第二节“动态心电图检查”中关于报告要求部分：动态心电图检查报告应于2个工作日内完成（如遇疑难复杂心电图可适当延长时间，经分析、讨论后发正式报告），报告须经中级及以上职称执业医师复审，实行双签名制度。常规心电图检查报告一般须在20 min以内完成，如遇疑难复杂心电图应及时讨论，经分析讨论后再出正式心电图报告。因此本题答案为A选项。
A. 室性早搏的完全代偿间歇
B. 房性早搏的P′-R间期延长
C. 室性融和波
D. 一度房室传导阻滞
1. 室性早搏的完全代偿间歇：室性早搏逆传至房室连接处，使之后的窦性激动下传延缓或受阻，即室性早搏干扰了窦性P波的下传；室性早搏未侵入窦房结，窦房结仍按固有频率发生激动，表现为完全性代偿间歇。
2. 房性早搏的P′-R间期延长：房性早搏到达交界区时，后者正处在前一心搏激动后的相对不应期，使激动下传心室延缓，是房性早搏伴干扰性房室传导延缓。
3. 室性融和波：是在心室水平发生的绝对干扰。心室同时被室上性激动和室性激动所除极是最常见的室性融合波的成因；由于某些原因，心室内同时存在2个以上的室性异位起搏点，也可表现为不同程度的融合。
4. 一度房室传导阻滞是由于房室传导速度减慢引起，与干扰无关。
因此，本题答案为D选项。A、B及C选项的心电图表现均属于干扰范围。
A. 房性早搏夺获心室
B. 反复搏动
C. 窦性心搏夺获心室
D. 室性早搏
图1-5-1
心电图特点
1. 图1-5-1为Ⅱ导联连续记录，可见基本心律的P波倒置，频率115次/分。
2. 箭头所指处见提前出现QRS波，其前有相关P波重叠在T波上，P波直立。
心电图分析
1. 图1-5-1基本心律考虑为非阵发性房室连接处心动过速。
2. 提前的P-QRS-T波群中P波直立，可以排除反复搏动及室性早搏。
3. 房性早搏夺获心室和窦性心搏夺获心室鉴别要点如下。
（1） P波形态：来源于左心房或心房下部的房性早搏可以通过P波形态来鉴别，但右心房来源的房性早搏与窦性P波单纯从一次夺获心搏的形态上难以区分。
（2） 如果同时存在规律的窦性节律，可以通过测量窦性频率来判断单次夺获是否为窦性P波及其节律位置。
（3） 窦性心搏夺获心室是“机会主义者”，只要提前的窦性P波脱离了前一心搏的不应期就可以下传心室，心电图表现为联律间距不等，但符合R-P间期和P-R间期呈反比关系。而房性早搏夺获心室多见联律间距固定，少数自律性房性早搏及房性并行心律也会出现联律间距不等。
图1-5-1箭头所指的心搏P波直立，配对不等，但P-P间期有一定的规律，因此考虑窦性心搏夺获心室。本题答案为C选项。
心电图诊断
1. 非阵发性房室连接处心动过速。
2. 频发窦性心搏夺获心室。
图1-5-2
心电图特点
1. 图1-5-2为V1导联连续记录，可见规律性窦性P波，频率90次/分。
2. 可见QRS波形态多变，R-R间期不固定。
（1） QRS波群呈rS型，为完全性左束支阻滞型，频率为47次/分，其P-R间期不固定，为逸搏心律，考虑心室来源。
（2） 箭头所指的QRS波群均提前出现，呈rSR′型，为完全性右束支阻滞型，其P-R间期固定，考虑为窦性下传心室。
（3） *所指QRS波群形态介于上述两者之间，呈现不同程度的融合，证实了逸搏为室性逸搏心律。
心电图分析
1. 图1-5-2的关键点是判断造成逸搏心律的原因是高度房室传导阻滞还是二度房室传导阻滞。
2. 高度房室传导阻滞是指连续2个窦性P波因阻滞因素未下传心室，所以必须除外干扰因素导致的未下传情况，这也是二度房室传导阻滞合并房室连接处干扰与高度房室传导阻滞的鉴别要点。逸搏周期＞2倍P-P周期（或换算成频率，为逸搏频率慢于2 ∶ 1的下传频率）为高度房室传导阻滞；反之为二度房室传导阻滞（可参考附录二《常规心电图诊断书写规范手册》第二部分第二节“激动传导异常”中二度及高度房室传导阻滞相关部分）。
3. 图1-5-2心房频率为90次/分，逸搏频率47次/分，显然逸搏频率快于2 ∶ 1下传频率（45次/分），过快的逸搏干扰了本可以正常下传的P波。所以图1-5-2所示的室性逸搏心律实质是二度房室传导阻滞伴干扰所致。
4. 二度Ⅰ型及二度Ⅱ型房室传导阻滞都会出现2 ∶ 1传导的情况，所以一般不对2 ∶ 1传导进行分型。图1-5-2夺获的P-R间期正常并固定，考虑阻滞区的有效不应期延长所致，使房室传导在“能”或“不能”之间转换，二度Ⅱ型房室传导阻滞的可能性大。而二度Ⅰ型房室传导阻滞以房室连接处的相对不应期延长为主，2 ∶ 1传导时P-R间期多延长。
5. 图1-5-2夺获的QRS波为完全性右束支阻滞，室性逸搏在V1导联呈rS型，考虑激动起源右心室，因此心室融合波多趋于正常化。结合夺获的P-R间期正常且固定，考虑房室传导阻滞的位置比较低，在双侧束支水平的可能性比较大。
心电图诊断
1. 窦性心律（90次/分）。
2. 二度房室传导阻滞呈2 ∶ 1传导。
3. 完全性右束支阻滞。
4. 室性逸搏心律（47次/分）。
图1-5-3
心电图特点
1. 图1-5-3为Ⅱ导联连续记录心电图，基础心律为窦性心律。
2. P波有规律性，含QRS波群的P-P周期较短，为720 ms左右；不含QRS波群的P-P周期较长，为840 ms左右，两者相差120 ms，而P波形态无差异，为室性时相性窦性心律不齐，平均心房率为75次/分。
3. QRS波群呈室上性，节律规则，频率为40次/分。
4. P波与R波无关，心房由窦房结控制，心室由房室交界区逸搏心律控制。
心电图分析
1. P波与R波无关，心房与心室不存在传导关系，是完全性的房室分离。
2. 造成完全性房室分离的原因有房室传导阻滞、房室连接处干扰或两者并存。房室连接处干扰时，心室率＞心房率；房室传导阻滞及阻滞合并干扰时，心房率＞心室率。
3. 对于心房率＞心室率的完全性房室分离的定性，注意事项如下。
（1） 记录必须足够长，最好进行长程心电图记录以确诊。
（2） 常规心电图诊断时可以参考《常规心电图诊断书写规范手册》第二部分第二节“激动传导异常”中三度房室传导阻滞部分相关内容。窦性心律时诊断三度房室传导阻滞，需要符合：① 心房率应≥2倍的逸搏频率；② 当心房率＜2倍逸搏频率时，逸搏频率应＜50次/分。
据此，图1-5-3诊断三度房室传导阻滞无疑。
心电图诊断
1. 窦性心律。
2. 三度房室传导阻滞。
3. 房室连接处逸搏心律。
图1-5-4
A. 心房扑动伴不规则房室传导
B. 心房扑动伴不等比房室传导
C. 心房扑动伴6 ∶ 1～7 ∶ 1房室传导
D. 心房扑动伴三度房室传导阻滞
心电图特点
1. P波消失，代以大小、间距、形态一致的锯齿型心房扑动波，F-F周期相等，频率272次/分。
2. R-R间期相等，频率42次/分，QRS波群呈室上性。
3. F-R间期不等，心房心室之间无传导关系，呈完全性房室分离。
心电图分析
心房扑动时判断房室传导关系的依据如下。
（1） 心房扑动伴等比房室传导：F-F周期相等，R-R间期相等，F-R间期相等。
（2） 心房扑动伴不等比房室传导：F-F周期相等，R-R间期不等，F-R间期相等。
（3） 心房扑动伴不规则房室传导：F-F周期相等，R-R间期不等，F-R间期不等。
（4） 心房扑动伴三度房室传导阻滞：F-F周期相等，R-R间期相等，F-R间期不等。
根据图1-5-4 F-F周期相等，R-R间期相等，F-R间期不等的特点，应该诊断三度房室传导阻滞，本题答案为D选项。
心电图诊断
1. 心房扑动。
2. 三度房室传导阻滞。
3. 房室连接处逸搏心律。
图1-5-5
心电图特点
1. 图1-5-5A基本心律为心房颤动，QRS波群呈完全性左束支阻滞样图形，平均心室率约95次/分。
2. 图1-5-5B R-R间期匀齐，心室率在59次/分，QRS波群呈完全性右束支阻滞样图形。考虑为心房颤动，房室分离，异位心律起源点有2种可能，或源于心室，或源于交界区。
3. 图1-5-5C可见3种形态的QRS波群：① QRS波群呈左束支阻滞样图形（同图1-5-5A），频率75～77次/分，考虑为心房颤动下传。② QRS波群呈右束支阻滞样图形（同图1-5-5B），频率相对固定为69次/分。③ *号所指的心搏是两者过渡期内可见的第3种QRS波群，形态酷似正常，考虑为心室融合波。这样就能确定图1-5-5B固定频率的QRS波群起源于心室。
心电图分析
1. 该题在心房颤动心室率变规则时要想到房室分离，而起搏点的来源可以通过心室融合波确定为室性心律。
2. 心房颤动出现完全性房室分离时可依据《常规心电图诊断书写规范手册》的要求来书写。① 心室率≥70（60）次/分：心房颤动，非阵发性房室连接处心动过速（加速性室性自主心律）。② 心室率≤50次/分：心房颤动，三度房室传导阻滞，房室连接处（室性）逸搏心律。③ 心室率为50～70（60）次/分：心房颤动，房室连接处（室性）逸搏心律，完全性房室分离，提示三度房室传导阻滞。
3. 图1-5-5系动态心电图记录，应综合3条心电图考虑：① 心房颤动时下传的激动伴左束支阻滞；② 在心室率稍慢时出现加速性室性自主心律（频率为59～69次/分）；③ 2组激动在频率转换过程中出现心室融合波，从而形成了不完全性干扰性房室分离。
综合分析，图1-5-5B出现匀齐的R-R间期的诊断为加速性室性自主心律。
心电图诊断
1. 心房颤动，完全性左束支阻滞。
2. 加速性室性自主心律。
3. 不完全性干扰性房室分离。
图1-5-6
心电图特点
1. P-P间期规律，为680 ms。
2. R-R间期不等，可见第2、4、6、8个QRS波群提前，其前有相关P波，P-R间期为320 ms；第1、3、5、7个QRS波群前见干扰性P波，R-R周期为1 100 ms，考虑为连接处逸搏。
心电图分析
1. 图1-5-6房室传导比为3 ∶ 1，需要确定是高度房室传导阻滞还是二度房室传导阻滞合并干扰。可以按照《常规心电图诊断书写规范手册》第二部分第二节“激动传导异常”中关于二度及高度房室传导阻滞部分进行鉴别：逸搏周期≥2倍P波周期为高度房室传导阻滞，反之则为二度房室传导阻滞合并房室连接处干扰。
2. 图1-5-6每次连接处逸搏前均可见窦性P波下传被干扰，使3 ∶ 2房室传导酷似3 ∶ 1传导，这种现象称为顿挫型3 ∶ 2房室传导，其临床意义与高度房室传导阻滞不同，两者不宜混淆。
3. 图1-5-6由于未见QRS波群的连续下传，似乎难以判断二度房室传导阻滞是Ⅰ型还是Ⅱ型，但从房室传导阻滞发生的机制分析，下传的P-R间期延长至320 ms，考虑Ⅰ型可能性大。
心电图诊断
1. 窦性心律（89次/分）。
2. 二度房室传导阻滞。
3. 频发房室连接处逸搏（逸搏周期1 100 ms）。
图1-5-6心电图诊断如上，*所示心搏不能下传是由于存在房室连接处干扰。