病案4
反复咳嗽3年，加重2周

1.针对该患者，您如何问诊和查体？

（1）问诊：

患者：全科医生，你好。我咳嗽，给我配点药止咳吧。

全科医生：阿姨，您好，我是全科医生，您请坐。您能具体跟我说说您的情况么？ （开放式问诊）

患者：我就是咳嗽，老毛病了。每年天冷都要咳上几个月，烦死了。

全科医生：反复咳嗽是很难受的。 （共情） 您不要担心，我会想办法帮助您的。 （安抚患者情绪） 您最早开始咳嗽时是什么情况？您觉得是有什么原因吗？ （开放式问诊）

患者：我大概是前年冬天在我女儿生小孩的时候，太忙了，然后体质差了，一次着凉后开始咳嗽的，但没空去看，就这样反复咳了三个多月才好。后来只要一感冒、天气一冷就要咳嗽，一旦咳嗽就要咳两三个月才好。

全科医生：咳嗽有痰么？是怎样的痰？

患者：有痰的，但是痰不多，一般是白的。

全科医生：痰中有血或者血丝吗？

患者：没有的。

全科医生：这次发作有发热吗？

患者：没发热。

全科医生：那您以前有为了咳嗽去看过吗？

患者：没有，怕麻烦。自己弄点药吃吃，拖到春天就好了。

全科医生：哦，那您这次跟以前发作时的情况有哪些不同吗？ （开放式问诊）

患者：这次咳得厉害时有点气急，尤其炒菜闻到油烟味会咳得更厉害。傍晚时，咳嗽多，痰也多，白白的很稠厚。

全科医生：咳嗽时有胸闷胸痛吗？

患者：好像没有。

全科医生：好的，现在我还需要再了解一些其他的情况，我想知道您是做什么工作的，平时抽烟喝酒吗？

患者：我以前做出纳，退休以后在家里带孩子做家务。我不抽烟喝酒，家里也没有人抽烟喝酒。 （排除一些诱因）

全科医生：您有对什么东西过敏吗？

患者：没有。

全科医生：您有高血压、糖尿病或心脏方面的疾病吗？

患者：没有。

全科医生：您有没有得过肺结核、肝炎之类的传染病？

患者：没有没有，我以前好着呢。就是这几年天气转凉有咳嗽。我担心这样下去会传染给我的小孙子。医生，我会不会生大毛病了？

全科医生：阿姨，您不要担心，您咳嗽这么久，肯定是有原因的。我们要一起寻找原因，然后我才能帮助你解决问题。 （再次安抚患者情绪） 现在请您躺在诊疗床上，我来给您做个详细的查体。

患者：好的。

（查体后）

全科医生：根据我刚给您的查体，和刚才你跟我说的情况，我已经大致了解了您的病情。现在我们来一起回顾一下您的情况好吗？您是3年前起病的，反复咳嗽伴少量痰，以白色黏痰为主，每年天冷发作，每次发作持续近3个月，近2周来咳嗽咳痰再发加重，有时伴气急，遇到油烟味咳嗽会阵发性加重，您是这样的情况吗？有哪里不对或需要补充的您可以向我提出。

患者：嗯，就是你说的这样。

全科医生：根据您目前的情况，我首先考虑是慢性支气管炎，因为您这次发作情况有所加重，所以我们需要对您目前的情况进行一些检查和评估，目的是排除其他一些可能的问题，同时为了更好的治疗。好吗？

患者：医生，麻烦吗？我还要回家做饭的。

全科医生：不麻烦的。这次我们简单的做个血常规、胸片，看看这次疾病感染情况。你咳嗽时间长，做一个呼吸功能检查，明确一下有没有阻塞性通气功能障碍。所有的检查今天门诊都可以一次性做好，等待时间也不长。明确发病原因和疾病状况，找对治疗方案，就可以有效的控制您的咳嗽，这样您也可以放心回家带小外孙了。 （说明治疗计划，再次安抚患者情绪） 。

患者：这样啊，好吧。

（患者拿着检查结果单再次进入诊室）

全科医生：您好，请坐，现在让我们一起看一下您的检查结果吧。

患者：医生，我看不懂的，你就告诉我病重不重，给我开点药。我急着回家做饭呢。 （两手捏着袋子站起来）

全科医生：您看，您来一趟不容易，检查结果也出来了。看明白弄清楚再回去吧。我尽量说的简短一些。 （根据患者心理需求及时调整宣教方式）

患者：好好好。 （再次坐下）

全科医生：这次检查结果提示血常规中白细胞计数超过正常有1.1 × 10 ⁹ /L，胸片示：两肺纹理增粗，紊乱。呼吸功能检查示：未见明显异常。从您的病程、症状和辅助检查结果看，血常规提示您有感染，胸片表现符合支气管炎征象。您得的是慢性支气管炎，现在是急性发作期。 （引导患者发挥主观能动性积极参与治疗方案的制定和执行，有助于提高依从性）

患者：慢性病，不会好了吗？重不重啊？

全科医生：从目前看来，还没出现并发症，就是说还没影响到其他脏器。您只要积极治疗，预防复发，一般都会恢复良好。

患者：全科医生，那我要怎么做才不会复发，恢复良好？家里还有很多事情等着我做。

全科医生：是啊，您身上担子也挺重的。 （与患者共情） 但是您只有照顾好自己了，才能帮女儿带孩子啊。

患者：那也是。 （放松下来）

全科医生：目前，先给您配抗菌药以控制感染，结合镇咳祛痰及平喘药物一起服用。等咳嗽咳痰改善后，您需要注意以下几个方面：①避免有害气体或刺激性气体吸入，如做饭时开大油烟机或戴口罩；②增强体质，预防感冒；③提高机体抵抗力，如每天抽出一定时间锻炼；④必要时使用免疫调节剂或中药等。

患者：医生，还要锻炼啊，我没有时间啊。这次咳嗽治好应该就没啥大问题吧，下次如果再发，我立刻就来看病。

全科医生：一般急性期感染控制好，不发的时候注意刚刚说的那些，大多数人预后都良好。您现在每年发病持续3个月，并已经连续3年，基本确定就是慢性支气管炎，这个病就是慢性反复发作。如果控制不好，随着病情发展，会并发阻塞性肺气肿，最后患上肺动脉高压、肺源性心脏病，使心肺功能受损，严重影响生活质量。到时候，您不但帮不了孩子，还要他们来照顾你，这样就麻烦了。

患者：后果这么严重啊？ （沉默不语）

全科医生：现在还不晚。先把感染控制好，等症状缓解了，再加强锻炼增强体质。您可以带着女儿、小外孙一起锻炼，大家一起健康。

患者：可以吗？我回家跟女儿说说。

全科医生：可以的，谁不希望家里人都健健康康。 （支持）

患者：好的。全科医生，我先治咳嗽。

两周后：

患者：医生，我这几天好多了。今天来看看你，有没有什么办法断根 （治愈） ？

全科医生：好的，您坐。这几天咳嗽咳痰好多了，是吗？

患者：是的，你开的药我都吃了。平时炒菜的时候我戴口罩，外出起风时也戴。现在咳嗽偶尔有一点，痰没有了，气急基本没了。现在我觉得自己好了，就想来问问你有没有什么办法断根，以后不发作。

全科医生：症状改善了，那就好，这说明您的治疗很有效。但是以后都不发作，可能比较难。慢性支气管炎是呼吸系统慢性疾病，病因复杂，想根治有困难。目前医疗水平能做的就是减轻症状，防止肺功能进一步损伤，促进康复，以预防复发为主。

患者：全科医生那有没有什么办法预防？我不想做个病秧子。

全科医生：祛除诱因，就是尽量避免接触一切可能诱发你咳嗽咳痰的因素。加强耐寒锻炼，增强体质如锻炼、步行、跳广场舞，以提高抗病能力；在气候骤变时或寒冷季节，应注意保暖，避免受凉，以防感冒；改善环境卫生，做好防尘、防空气污染工作；加强个人防护，避免烟雾如炒菜油烟、粉尘及刺激性气体对呼吸道的影响。这些都是有效的办法。必要时还可以根据中医辨证施治原则适当用扶正固本方药。 （防病治未病）

患者：啊，有这么多办法啊，哪一种最有效啊？

全科医生：我建议您可以在现在的生活习惯上适当调整，比如你现在防护做得很好了，每天适当增加一些运动量试试看，坚持一段时间看看。

患者：好的。每天晚饭后，女儿在家。我可以去走路。

全科医生：好，一定要坚持。运动量要慢慢增加，不要急于求成。如果遇到问题，再来咨询。

患者：好，我明白了，身体体质好了，这个病就会少发作。谢谢医生。

全科医生：不用谢，期待您的好消息。

问诊时需注意询问患者的临床症状，一般根据咳嗽、咳痰或伴喘息症状，每年发病时间持续3个月、并连续2年或以上，并排除其他心肺疾患即可诊断。慢支（慢性支气管炎）的诊断属于排他性诊断。做出诊断前需要首先排除其他可能引起慢性咳嗽、咳痰或喘息的心肺疾患。问诊必须注意咳嗽发作时间、程度、规律，痰液的颜色、量，有无其他伴随症状（体温、体重、体力变化等），注意询问生活习惯和环境、有无诱发因素。

（2）查体：

体温无特殊，无口唇发绀，无杵状指，咽部充血，胸部视诊非桶状胸，肋间隙无异常；心脏听诊无特殊；肺部听诊背部有干啰音，咳嗽后消失；肝脾肋下未及，腹部软，无压痛，无包块。

查体时注意阳性体征的发现和阴性体征的排查。

2.诊断是什么？诊断依据？

（1）诊断：

慢性支气管炎（chronic bronchitis）。

（2）诊断依据：

患者老年女性，反复咳嗽3年，再发2周。根据咳嗽、咳痰症状，及每年发病时间持续3个月，并连续2年或以上，并排除其他心肺疾患即可诊断。

3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？

需要跟支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、间质性肺疾病、肺癌等疾病鉴别。必要时需要借助相关辅助检查：血液检查（血常规），X线检查（胸片），呼吸功能检查，痰液检查及其他（CT、纤维支气管镜、痰脱落细胞学检查、支气管激发试验等）。

4.治疗方案

（1）如何对患者进行健康教育？

健康教育包括祛除诱因（为主要措施，包括戒烟）；加强耐寒锻炼；增强体质，提高抗病能力；在气候骤变时及寒冷季节，应注意保暖，避免受凉，以防感冒；改善环境卫生，做好防尘、防空气污染工作；加强个人防护，避免烟雾（炒菜油烟）粉尘及刺激性气体对呼吸道的影响。

（2）治疗目的在于减轻症状，防止肺功能进一步损伤，促进患者康复。

1）急性加重期的治疗：控制感染；必要时抗菌药物治疗；镇咳祛痰、平喘。

2）缓解期治疗：预防复发为主；避免有害气体或刺激性气体吸入；增强体质，预防感冒，提高机体抵抗力；必要时使用免疫调节剂或中药等。

（3）转诊指征：病因持续存在，症状迁延不愈者；反复发作并发阻塞性肺气肿，甚至肺心病者；严重至呼吸衰竭，危害生命者。

5.启示

慢性支气管炎是呼吸系统中的常见病和多发病，尤以老年人多见，是引起慢性阻塞性肺疾病的最常见的疾病之一。随着病情进展，常并发阻塞性肺气肿，进而发生肺动脉高压，肺源性心脏病等。是一种严重危害人民健康的常见病。早期发现、早期干预，可防止肺功能损伤，促进康复。如病因持续存在，症状迁延不愈，则需适时予以转诊。需告知患者随诊。

（李道婷　蒋天武） 2EF8gw4eTGFCH+YesA782pLBSU692DF2lOH0BP9fMm37/EU4DL3/l+uRwbJVLtU3