病案3
反复咳嗽咳痰20余年，气促1月

1.针对该患者，您如何问诊和查体？

（1）问诊：

患者：医生，我咳嗽咳得要掉气了，给我配点药止咳。 （急躁）

全科医生：大伯，您好，我是李医生，您请坐。请您具体说说是怎样的情况？

患者：嗯，以前咳嗽，吃点药就好，现在咳得要命，气都透不过来。 （情绪激动一阵猛咳，身边可以闻到一股香烟味）

全科医生：您看您咳得是厉害。您慢慢说。 （安抚症状发作的患者）

患者： （阵发性咳嗽咳痰大约近一分钟后渐停） 医生，你们专业的，赶紧弄点药给我止咳。我这次咳嗽一个月了，吃了好多止咳化痰药水都不好，越来越厉害了。 （患者不耐烦）

全科医生：大伯，你以前也这么咳嗽吗？咳得也这么厉害吗？ （挖掘病程）

患者：以前也咳。我这是老毛病，20多年前就有了。发作起来的时候自己买点止咳药水喝喝，时好时坏，我想没啥大问题，上医院麻烦。

全科医生：那这次发作，跟以前的情况有什么不同吗？

患者：这次厉害，受凉以后咳嗽多，痰也多，都是黄色的。最近一个月我走快点还气急。害得我抽烟都只抽半包了。

全科医生：大伯，您还抽烟啊。咳嗽时烟就不要抽了哦。

患者：医生都这么说， （不以为然） 我抽40多年了，不也好好的吗？每次体检，一个箭头也没有 （实验室指标） 。

全科医生：大伯，您每年都体检，那说明您对自己的健康很关注啊？ （鼓励患者，拉近距离）

患者：那是！家里小孩子们都忙，我要照顾好自己不给他们添麻烦。我家老太婆走得早，家里平时就我一个，我要是生病了，没人照顾的。 （神色黯然）

全科医生：是啊，一个人不容易。 （同理心）

患者：医生，你是专业的，要把我咳嗽治好。我明天还约了人打牌呢。

全科医生：明天还有事情啊。大伯，这次您咳嗽比以往重，既然来了，我们就做个全面体格检查，看看问题出在哪里。尽量早点治好，好吗？

患者：好的，快不快？我不要住院的，家里没人送饭。

全科医生：好的，我明白。您有高血压、糖尿病或心脏方面的病吗？

患者：没有。

全科医生：有没有得过肺结核、肝炎之类的传染病？

患者：没有。

全科医生：我们先做体格检查，初步看看问题出在哪里。

（医生体格检查：重点心肺体检。心脏体检无特殊；肺部听诊：背部听诊闻及湿啰音，呼气音延长。）

全科医生：大伯，您说您每年都体检，体检报告今天带来了吗？ （临床体征结合辅检）

患者：带了，我就怕你们不了解我情况，要我做这做那。 （患者表情骄傲）

全科医生：嗯，很好。有了您的体检报告，我们可以初步评估一下您的身体状况。 （适当表扬，体检是半年前的，实验室指标基本无特殊，胸片提示：肺纹理增粗紊乱，下肺野见条索状阴影。患者并未正确解读报告）

（患者目前处于急性加重期，对自己的病情尚未完全了解。）

全科医生：大伯，刚才通过听诊，发现您的肺部有明显的湿啰音，提示肺部可能有感染。建议您今天做相关检查。

患者：啊，有这么厉害？

全科医生：根据您的病史：咳嗽咳痰20余年，这次症状加重还伴有活动后气急。这已经影响到您的生活。怎么能不检查呢？

患者：检查要好长时间。我又不是吃不下饭了。

全科医生：等吃不下饭的时候，您的生活质量就很差了，孩子们也要请假来照顾你。再说，今天只是做一下血常规、胸片和肺功能检查，正常情况下当天就可以知道结果，对您的疾病有一个准确的判断，这样我治疗起来也有把握。 （明确患者需求，解决问题）

患者：这样啊，那好吧。

（检查结果：血常规示白细胞增高。胸片提示：肺纹理增粗，紊乱，下肺野见条索状阴影。肺功能检查提示 ：FEV ₁ /FVC <70%。）

全科医生：大伯，检查结果出来了，我给您解读一下吧。 （让患者共同参与检查结果，学会简单分析指标，增强医从性）

患者：（半信半疑的侧身过来）我看看。

全科医生： （血常规） 您看这张单子，这是白细胞计数，箭头朝上，它提示您这次有感染了。

患者：以前体检没有啊？

全科医生：那时候，症状不是很明显。这个指标可以根据您的身体状况变化的。

患者：哦 （若有所思） 。片子呢，片子好不好？

全科医生：胸片提示有变化，跟您的体检报告相比差不多。半年前您的胸片就有异常了。

患者： （不好意思笑笑） 我只看看箭头没有就以为没事。那我现在吃点消炎药就可以了吧。

全科医生：最后我想跟您说说这张肺功能检查单。这张单子结果提示您的肺功能受损，有气道阻塞和气流受限。

患者：啥？气管里堵住了，长东西了？

全科医生：从您的病史和检查结果来看，是气道以及肺里面有炎症，这个炎症是慢性的。为什么会有慢性炎症，大伯你知道吗？

患者：我抽烟。 （声音很小）

全科医生：所以您平时就会咳嗽咳痰。当您受凉后合并感染时，气道炎症就会加重，这时候您的气管壁变厚，痰也多起来，管腔就变窄了，空气进出不顺畅，就会气急。这就是临床上说的慢性阻塞性肺疾病。长此以往，不好好控制肺功能就会受损，严重的话可能导致呼吸困难，最后生活质量下降、不能自理。

患者：这么可怕。

全科医生：是的，您现在只是轻度，就已经出现活动后气促。不好好控制的话，今后您上楼都困难。

患者：难怪呢，动动就气急。那我化痰就行了吗？

全科医生：目前您是急性发作期，考虑您一般情况不是很严重，先控制炎症。您有气急，我会给你用上支气管舒张药，可以改善您的不适。您先用药，一周后再来门诊复诊，好吗？

患者：好，医生你赶紧给我开。我保证回去好好吃药。

全科医生：给您开药前，您要答应我几个条件，这个药才有效。

患者：您说，只要病能好，我都做得到。

全科医生：第一，戒烟，理由我刚刚说过了。

患者：我尽量吧。

全科医生：我相信您。第二，空气不好的地方不要久待。如果打牌的地方有人吸烟或者空气不好，不要去。

患者： （犹豫一下） 那我跟他们说一声，这几天生病不去了。

（一周后复诊）

患者：李医生，您好。我来看病了。

全科医生：大伯，您好。请坐，今天感觉怎么样？

患者：好多了，吃了药，现在咳嗽咳痰少很多，走短途时气急不明显了。自己觉得基本上没事了，今天过来就是给你看看，让你放心。

全科医生：那就好。还在抽烟吗？ （肯定患者的付出，拉近距离）

患者：前些天一根不抽，这几天好多了，我就偶尔抽两根，不多的，一天也没有一包烟。

全科医生：这样不好。大伯，您这个病跟吸烟有关系。长期吸烟，导致您的气道和肺部一直有慢性炎症。一旦受凉或者有其他外界刺激，慢性炎症就会急性发作。平时就有的咳嗽咳痰症状会加重，还会堵塞气道影响呼吸。您看，这次肺功能检查，已经提示您的肺功能受损。再不戒烟，肺功能损伤进一步加重。今后急性发作时，气急就会出现。到重症时，就要天天吸氧维持生命了。

患者：啊，那就没办法了吗？

全科医生：慢性阻塞性肺疾病是慢性进行性疾病，目前还没有办法使受损的病变完全逆转。但是只要您戒烟，积极采用综合性治疗措施，就可以延缓病变进一步加重。

患者：那好吧，我把烟彻底戒掉。李医生还有没有其他办法改善我的病。我不想天天吸氧。

全科医生：大伯，您先把烟戒了，这是目前最重要也最难落实的措施。而且为了您的生活质量，为了减轻孩子们的负担，这是必须要做的。

患者：嗯。 （坚定地点头）

全科医生：戒烟可以延缓气短出现时间，减轻呼吸困难。你看，你才一周没抽烟就感觉好多了吧。

患者：那是。

全科医生：空气不好的地方少去，适当调整自己的业余生活，根据自己身体情况适当锻炼，增强体质；天气变化时注意预防感冒，比如接种流感疫苗。有需要的话可以到社区卫生服务中心咨询。

患者：李医生，我懂了，这个病断不了根。平时要预防感冒，避免进一步加重。

全科医生：对，是这么个道理。平时，日常活动中，如果有气急，不要慌。我给你备一只短效支气管舒张剂，可以缓解症状。

患者：好的，我知道了。

全科医生：那您坚持治疗。这里有一张卡片，上面写有您这样的患者平时需要注意的事项以及如何学习缩唇呼气法、腹式呼吸训练。您可以照着上面写的去做，这样可以保护您现有的肺功能不进一步下降。平时注意保持家里空气新鲜，定时开窗通风，室内定期作空气消毒；戒烟，冬天注意保暖，防止受冻感冒。每天有计划地进行运动锻炼，如散步等，以不感到疲劳为宜。 （制作缩唇呼气法、腹式呼吸训练的讲解卡片）

患者：谢谢，那我先回家看看，不懂再来问医生。

全科医生：好的，大伯。

问诊需注意这些问题：询问有无高危因素，临床症状比如咳嗽（起病缓慢、病程较长）、咳痰（痰量、痰色）、气短、呼吸困难（发作时间）以及伴随症状（食欲、体重等）。

（2）查体：

神清，反应可，查体配合，口唇无发绀，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。肺部听诊示两肺呼吸音减弱，呼气延长，双肺闻及干性啰音。腹软，无肠形及包块。下肢无水肿。

查体需注意：发病早期体征可以没有异常，随着病程进展可以出现阻塞性肺气肿特征。比如：视诊时，注意胸廓前后径有无增大，肋间隙有无增宽，剑突下胸骨下角有无增宽（桶状胸），部分患者呼吸变浅、频率增快。肺部触诊注意有无语颤减弱。叩诊时，注意肺部有无过清音，心浊音界有无缩小，肺下界和肝浊音界有无下降。听诊时，可嘱患者深呼吸配合，有无呼吸音减弱，呼气延长，有无啰音等。

2.您的初步诊断是什么？诊断依据？

（1）初步诊断：

慢性阻塞性肺疾病（COPD，chronic obstructive pulmonary disease）。

（2）诊断依据：

①吸烟等高危因素史；②主诉：反复咳嗽咳痰20余年，气促1个月；③查体：肺部听诊示两肺呼吸音减弱，呼气延长，双肺闻及干性啰音。

3.需要完善哪些检查？

（1）肺功能检查：是判断气流受阻的主要客观指标，对慢性阻塞性肺疾病诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。FEV ₁ /FVC是评价气流受限的一项敏感指标。FEV ₁ %是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张药后FEV ₁ /FVC <70%及FEV ₁ <80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受阻。（FEV ₁ ：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量）

（2）胸部X线检查：X线胸片改变对COPD诊断特异性不高。主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。

（3）血气检查。

（4）合并感染时，查血常规以及痰培养。

（5）胸部CT不作为常规检查。

4.治疗方案？

（1）如何对患者进行健康教育？

1）增加患者对慢性阻塞性肺疾病的认识，了解导致慢性阻塞性肺疾病的危险因素。吸烟是导致慢性阻塞性肺疾病的主要原因，烟草中所含的化学物质，可损伤气道上皮细胞，使气道净化能力下降；支气管黏膜充血水肿、黏液积聚，容易继发感染，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。吸烟引起的疾病中慢性阻塞性肺疾病占45%。感染是促使慢性阻塞性肺疾病发生发展的重要因素之一，空气污染为细菌感染增加了条件，职业性粉尘和化学物质可能产生与吸烟无关的COPD。蛋白酶-抗蛋白酶失衡、机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与CDPD的发生、发展。

2）让患者理解病因预防，更好地做好自我防范：积极治疗呼吸道感染，长期、反复感染可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡；远离空气污染的人群密集场所，改善工作区域的环境，保证空气的流通，给厨房配备排气装置；保证摄入营养结构合理的膳食，如低碳水化合物（低糖可以避免血中的二氧化碳过高，减轻呼吸负担）、高蛋白、高维生素饮食。

3）氧疗宣教：对COPD并发慢性呼吸衰竭稳定期可采取长期家庭氧疗以达到治疗效果，采用低流量吸氧（15h/d）；急性加重期用鼻导管给氧或文丘里面罩给氧，吸氧浓度为28%～30%，可以降低发生二氧化碳潴留的风险。

4）功能锻炼和运动宣教：正确的、有效的肺功能锻炼方法能改善患者呼吸功能，延缓肺功能恶化，提高COPD患者的生存质量。缩唇呼气法：指导患者缩拢嘴唇进行呼气，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，这样可以降低呼气流速，提高气道内压力以抵抗气道外的动力压迫，防止细气道呼气时过早闭合。全身模式训练：快速步行、原地踏车或登楼梯。腹式呼吸训练：向患者讲解可通过腹肌主动的舒张与收缩来加强腹肌运动，以提高肺部通气量，减少耗氧量，减轻呼吸困难，提高运动耐力。训练方法：用鼻缓慢吸气，使膈肌下降，腹肌松弛凸出；呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌上台，腹部下降。屏住呼吸可以延长肺内氧气和二氧化碳的交换时间，从而使更多的氧进入血液中。（方法为吸气后屏住呼吸3秒钟再呼气，如此反复练习）

5）饮食调整宣教：适当增加蛋白质、热量和维生素的摄入。

（2）治疗：

1）急性加重期：急性加重期指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重，或者痰量增多，或成黄痰，或者治疗方案改变。确定病情加重原因和病情严重程度，最常见是细菌或病毒感染。病情严重程度决定门诊或住院治疗。支气管舒张药：短期按需应用以暂时缓解症状，长期规律应用以减轻症状。有感染者考虑使用抗生素，酌情使用糖皮质激素，祛痰、低流量吸氧。

2）稳定期：戒烟，避免接触不利因素，比如环境粉尘、刺激性气体；脱离污染环境。支气管舒张药：短期按需应用以暂时缓解症状，长期规律应用以减轻症状。祛痰药：对症治疗。重症患者可以考虑糖皮质激素使用。COPD慢性呼吸衰竭者可先通过评估，后可以考虑长期家庭氧疗。

（3）转诊指征：目前COPD分为轻度、中度、重度、极重度四个等级：

1）轻度COPD：患者气流轻度受限（FEV ₁ ≥80%预计值），一般症状轻微，甚至无症状，缺乏明显的喘息症状；患者往往认识不到自己的肺功能是异常的。适合在基层医院进行治疗和随访；

2）中度COPD：肺功能特征为气流受限进一步加重（50%≤FEV ₁ <80%预计值），可出现喘息症状，活动后明显，这类患者常常会去医院就诊。稳定期中度患者处理相对比较简单，如没有并发症还是适合基层医院就诊和随访；

3）重度COPD：其肺功能特征为气流受限更进一步恶化（30%≤FEV ₁ <50%预计值），患者气短加剧，生活质量受到影响。治疗中，该类患者需要使用吸入糖皮质激素类药物，不太适合由基层医院负责诊治；

4）极重度COPD：特征为严重的气流受限（FEV ₁ <30%预计值）或者合并有慢性呼吸衰竭，患者的生活质量明显下降；急性加重，则可能有生命危险。这类患者适合于在市级医院定期进行就诊和随访。基层医院也可接受对稳定期重度和极重度患者的部分治疗和随访。

5.启示

COPD是一种慢性进行性疾病，虽然后期活动能力严重受限、生活质量严重低下，且治疗费用相当昂贵，但早期症状可能比较轻微，故患者及家属、甚至医务人员对该病不够重视。积极宣传戒烟是预防COPD的重要措施，也是最简单易行的措施。

目前医疗水平尚无法使病变完全逆转，但积极采取综合性治疗措施可以延缓病变进展。所以，临床上早期发现、早期干预重于治疗。故建议患者定期肺功能监测，必要时专科就诊。

（李道婷　蒋天武） xTvWry48/rXHIKgk8KzXI6YwV37HiRXYyYZ6Z7RgXE16mekWrbgxC2BE3dnCqM9q