病案2
体检发现血脂异常1周

1.针对该患者，您如何问诊和查体？

（1）问诊：

R（reason）：

全科医生：您好，我是刘医生，您哪里不舒服？

患者：刘医生，您好，我没什么不舒服，就是1周前参加了体检，现在结果出来显示血脂高，所以来看看。

说完，患者递上体检报告：甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白3.1mmol/L。

全科医生：好的，我看过了，体检显示主要是TG升高，其他血脂的指标是正常的。请问您平时有什么不舒服吗？

患者：没有什么感觉，都挺好的。

全科医生：您以前生过什么病吗？比如高血压、糖尿病、心脏病、肝病、肾病等。

患者：没有，我身体一直很好，很少去医院，没有什么毛病。

全科医生：家里其他人有这个指标高吗？

患者：目前没有。

全科医生：那平时有吃什么药物吗？

患者：没有。

全科医生：您平时吸烟、喝酒吗？

患者：不吸烟，偶尔会喝点酒，也就是出去应酬时喝点，平时基本不喝。

全科医生：动过手术吗？

患者：没有。

全科医生：有过敏的食物和药物吗？

患者：没有。

全科医生：平时做什么工作的？

患者：我是IT行业的。

全科医生：睡觉怎么样？

患者：睡觉还行，但经常熬夜。

全科医生：会定期运动吗？

患者：很少运动。

全科医生：您最近的心情如何？

患者：心情挺好的。

全科医生：大小便怎么样？

患者：大小便还可以，跟以前没啥区别。

I（idea）：

全科医生：您有想过是什么原因导致的血脂高吗？

患者：可能是我喜欢吃油多的东西，平时又不怎么运动有关系？

全科医生：嗯嗯，有这种可能。建议您调整一下自己平时的生活习惯，少吃油腻的食物，饮食以清淡为主，适当的做运动。这里有一份注意事项的资料，您可以参考着先做起来。

C（concern）：

患者：医生，我这个问题大吗？需要吃药吗？

全科医生：您不用太担心，目前主要是血脂偏高，血压、血糖都是正常的，既往身体状况还可以，目前考虑和您的饮食生活习惯有关系。暂时不需要用药，建议您先调整饮食，然后开始锻炼，3个月后复查再看看。

E（expectation）：

全科医生：您还有别的担心吗？

患者：医生，不用药，我这个指标可以恢复到正常吗？

全科医生：您的血脂属于轻中度升高，首选方式是通过调节生活方式，您按照我给您的资料去做，有很多人可以恢复到正常水平。

患者：好的，谢谢您！

问诊需要注意这些问题：高脂血症可以通过血液检验结果明确诊断，但在问诊时应确定是原发性还是继发性高脂血症。问诊时需要注意排查有无引起血脂升高的其他因素：①可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病例如肾衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等；②某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。

（2）查体：

手消毒后进行查体。查体结果：身高170cm，体重65kg，BMI 22.5kg/m ² ，腰围91cm。BP 120/80mmHg，P 80次/分，R 16次/分，皮肤表面未见明显脂质沉积，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹部膨隆，肥胖，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。

2.您的初步诊断是什么？诊断依据？

（1）初步诊断：

高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia）。

（2）诊断依据：

患者青年男性，腰围91cm，甘油三酯2.3mmol/L，IT行业，平素高油脂类饮食，缺乏运动。

3.需要完善哪些评估？

针对高脂血症患者，最重要的是评估其发生冠心病、脑卒中等致命性疾病的风险。

（1）中国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准（表3-6）。

（2）根据患者的血脂水平及合并的危险因素，将患者的危险性进行分层，此种分类也可有利于指导临床开展异常血脂的干预（表3-7）。

注：其他危险因素包括年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史；冠心病等危症包括有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病以及心肌梗死或冠心病死亡的10年危险>20%

4.治疗方案

（1）健康教育：

1）控制体重；

2）定期锻炼；

3）避免摄入含大量碳水化合物的食物和饮料，包括白面包、果汁、汽水和糖果等；

4）避免食用红肉、黄油、油炸食品、奶酪、油类和坚果；

5）限制饮酒：男性一日饮酒应不超过2个标准杯；女性一日饮酒应不超过1个标准杯。

（2）非药物治疗：

控制体重、有氧运动；避免摄入可升高血清甘油三酯水平的甜食（如糖果、含糖饮料、饼干和糕点）和药物；糖尿病患者应严格控制血糖；对心血管疾病的其他危险因素进行积极干预，如高血压和吸烟。

（3）药物治疗：

用于发生心血管风险较高、甘油三酯水平亦超过2.3mmol/L且生活方式措施无法降低甘油三酯水平的患者。

他汀类药物：

尽管他汀类药物在降低甘油三酯水平方面不及贝特类、烟酸类药物或鱼油，但是他汀类药物经证实可降低心血管风险，这使其成为降低心血管风险治疗药物的首选。

贝特类药物：

采用非诺贝特或吉非贝齐的贝特类疗法可使甘油三酯水平下降20%～50%。

烟酸：

大剂量的烟酸可使甘油三酯水平降低15%～25%。

鱼油：

含二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）/二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）浓缩物的鱼油补充剂以大于等于3g/d的剂量可减少VLDL的产生，并使血清甘油三酯浓度降低50%或更多。

（4）随访管理：

非药物治疗者3～6个月后应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍须每6个月～1年复查，长期达标者可每年复查1次。

服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6～12个月复查1次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每3个月监测1次。如治疗3～6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。

（5）转诊指征：

1）常规治疗效果不佳，出现脏器并发症或者严重药物副反应者。

2）重度高甘油三酯血症患者［>1000mg/dl（11.3mmol/L）］。

5.启示

血脂异常的筛查，目的不仅在于发现适合降脂治疗的人群，还要更广泛地发现心血管疾病（CVD）风险较高的人群，此类人群可获益于各种旨在降低心血管风险的干预措施。对成人血脂异常的筛查推荐如下：

（1）对于存在高血压、有早发性冠状动脉疾病家族史或吸烟而致心血管疾病（CVD）事件风险较高的个体，建议男性患者在20～30岁时开始血脂异常的筛查，女性患者在30～35岁时开始血脂异常的筛查。

（2）对于风险较低的患者，建议男性患者在35岁时开始血脂异常的筛查，女性患者在45岁时开始血脂异常的筛查。

（刘　颖　任菁菁） e6IwblniHYfOD8vPJTI4d82Nyc0CS4JdKSBQLX6KCOPt6YLypJpaAwG+Rut73Khh