病案1
反复头晕1年，加重1周

1.针对该患者，您如何问诊和查体？

（1）问诊：

R（reason）：

全科医生：您好，我是刘医生，您哪里不舒服？

患者：刘医生，您好，我就是感觉经常头晕。

全科医生：多长时间了？

患者：差不多有1年多了，断断续续的，最近1周感觉厉害起来了。

全科医生：能告诉我具体怎么头晕吗？

患者：就是头晕乎乎的感觉，具体的也说不上来。

全科医生：有天旋地转、眼前发黑吗？

患者：这些没有，其他都很好，就是感觉脑子里晕乎乎的。

全科医生：有没有什么原因引起？比如咳嗽、打喷嚏或是感冒、改变体位（比如蹲着突然站起来）等。

患者：好像也没啥原因。

全科医生：这样每次持续多长时间？

患者：说不清楚，有时几分钟，有时一天都晕乎乎的，最近1周一直是这样的感觉。所以想来看看。

全科医生：一般什么情况下头晕容易发作呢？

患者：疲劳、情绪激动或者天气冷的时候容易发生。

全科医生：什么样的情况下可以好转？

患者：晚上睡觉后早上会好一点，或者天气热一点的时候一般不会发生。我今年春节去海南了，到了那儿感觉特别舒服。

全科医生：除了头晕，您还有其他不舒服吗？比如：耳朵里面嗡嗡响，心慌气急、恶心呕吐、冒汗、走路不稳等情况。

患者：这些都没有。

全科医生：头晕的时候有量过血压吗？

患者：有两次让家里人帮我量过，稍微高了一点，大概就是（140～160）/100mmHg。

全科医生：那以前有量过血压吗？

患者：没有量过。

全科医生：有看过全科医生吗？

患者：看过，叫我吃高血压的药。

全科医生：那您吃了吗？

患者：当然没有吃，药好吃的啊，药吃了不就是要一直吃下去了啊，药很毒的。

全科医生：您最近的心情如何？

患者：最近心情不太好，上周我爸爸突然中风了，我在医院陪了他1周，也没睡好。

全科医生：哦，那太不幸了，你也要注意身体啊。

患者：嗯嗯。

全科医生：大小便怎么样？

患者：大小便还可以。

全科医生：以前睡眠情况如何？

患者：以前倒还好，就这周睡不好。

全科医生：嗯，以前生过什么疾病吗？比如心脏、甲状腺、肾脏方面问题？

患者：没有，我原来身体很好的，体检的时候，我的指标没有一个箭头的。

全科医生：平时有吃什么药物吗？

患者：没有。

全科医生：您平时吸烟、饮酒、喝茶或是咖啡吗？

患者：香烟、老酒我最喜欢，茶和咖啡倒不怎么喝。

全科医生：动过手术吗？

患者：没有。

全科医生：有过敏的食物和药物吗？

患者：没有。

全科医生：家里其他人有类似的问题吗？

患者：我爸爸、妈妈都有高血压。

I（idea）：

全科医生：您有想过是什么原因引起的头晕吗？

患者：我猜可能跟血压高有关系。

全科医生：有可能的，但先不要紧张，我们后面会根据您的描述进行一些相关检查，综合评估后，再制定下一步治疗方案。

C（concern）：

患者：医生，我会不会中风啊？我奶奶以前也是中风，然后死掉的。上周我爸爸也是这样，现在躺在医院里面不会动，你说我会不会也中风啊？

全科医生：血压高确实会有这方面的风险，但这些是可以预防的，我们先做一下综合评估。

患者：好的。

E（expectation）：

全科医生：那您还有别的担心吗？

患者：我就是想千万不要中风。

全科医生：嗯嗯，我理解，这需要您和我们医生的共同努力。

患者：嗯嗯，我以后一定听医生的话。

问诊需要注意这些问题：①头晕相关诊断和鉴别诊断；②高血压的病程、先前的尝试治疗、靶器官损伤的程度以及是否存在其他已知心血管疾病危险因素。

（2）查体：

注意手消毒后再进行查体。查体结果：神清，血压170/100mmHg，眼底检查显示眼底动脉硬化1级，心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，神经体征阴性。

2.初步诊断是什么？诊断依据？

（1）初步诊断：

高血压病（hypertension）（2级　中危）。

（2）诊断依据：

①中老年男性，反复头晕1年，加重1周；②疲劳、情绪激动或者天气冷的时候容易发作，呈持续性，偶伴胀痛，发作时偶测血压（140～160）/100mmHg；③有烟酒嗜好及高血压、心脑血管家族史；④查体：神清，血压170/100mmHg，余（−）。

3.需要完善哪些检查？

血常规、尿常规、血肌酐、血钾钠氯、尿酸、血脂、血糖、心电图、胸片。必要时可行超声心动图、腹部超声等检查。

4.治疗原则和方案

（1）高血压治疗三原则：

达标、平稳和综合管理。首先，要降压达标，不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。其次，是平稳降压，告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要。第三，对高血压患者应进行综合干预管理。

（2）高血压患者的降压目标是：

收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg。年龄80岁及以上且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为：收缩压<150mmHg且舒张压<90mmHg。

（3）健康教育：

1）对不同人群进行健康教育的内容（表3-1）。

2）全科医生不同阶段对高血压患者教育的重点内容（表3-2）。

（4）生活方式干预：

对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预，即“健康生活方式六部曲”——限盐减重多运动，戒烟限酒心态平（见表3-3）。

限盐：

摄入盐多是引发高血压的一大因素。世界卫生组织建议，每人每日钠盐摄入量应少于6克，而我国人民盐摄入量远远高于世界卫生组织的推荐量，每日平均量超过了10克。研究表明，每日食盐摄入量增加2克，收缩压和舒张压就能分别升高2.0mmHg及1.2mmHg；且盐的摄入量与高血压呈正相关，摄入食盐量越多，血压就会越高。高血压患者想要将血压控制在理想范围内，就必须要限制盐的摄入量。我国膳食中约80%的钠盐来自烹调或含钠盐高的食品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，特别要少吃各种咸菜及盐腌制食品（如咸菜、咸鱼、火腿、咸鸭蛋等）。

减重：

肥胖是导致高血压的独立危险因素。对于肥胖的高血压患者，控制体重是降低血压的重要措施，减轻体重不仅有利于降压，还会大大降低高血压并发症发病率。

目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度的标准之一为BMI指数，是用体重数（千克）除以身高（米）值平方得出的数字。成人的正常BMI数值为18.5～23.9kg/m ² 。除了用BMI指数衡量，还应用腰围衡量。男性腰围大于90厘米，女性腰围大于85厘米，则属于向心性肥胖。这种类型的肥胖比普通肥胖危害更大，需要重点减去腹部脂肪。

多运动：

运动对于高血压来讲，非常重要。长期坚持运动，可调节自主神经功能，降低交感神经的兴奋性，改善血管的反应性，引起外周血管的扩张和血压下降。还可减轻高血压患者的应激反应，稳定情绪，抑制心身紧张，消除焦虑状态。

注： ^* 普通啤酒瓶盖去掉胶皮垫后水平装满可盛6克食盐

戒烟：

烟草中含尼古丁、烟焦油等多种有害化学成分。研究证实，抽一支烟后，心率每分钟会增加5～20次，收缩压增加10～25mmHg。另外，抽烟还会使夜间血压显著升高，导致心脏器质性病变（左心室肥厚）。烟雾中有30多种对人体有害的物质，因此吸二手烟同样会影响血压。

限酒：

研究表明，饮酒与高血压之间有明确关系，酗酒的高血压患者脑卒中死亡率是不饮酒的3倍。经常饮酒可影响高血压患者服用降压药物的效果，因此饮酒者血压不易控制。在限酒后，血压可以下降，药物治疗的效果大大提高。

心态平和：

人在紧张、抑郁、生气等不良情绪刺激下，大脑皮质和丘脑下部兴奋性增加，体内会产生一些特殊物质，如肾上腺素、儿茶酚胺、血管紧张素等，这些物质会使血管痉挛，血压增高。其中，暴怒更是血压爆增的因素。有研究证实，暴怒可使血压急升30mmHg，由于血液上冲于脑部，血压增大，很容易引发脑出血意外。因此，高血压患者日常保持心态平和很重要。

通过健康生活六部曲的干预，可有效降低血压，有利于高血压的控制和并发症的预防。

（5）药物治疗：

对于初诊高血压患者，需要根据心血管的危险分层来决定何时开始服用降压药。低危患者先改善生活方式并监测血压及其他危险因素3个月；中危患者改善生活方式并监测血压及其他危险因素1个月后，若血压仍≥140/90mmHg，则启动降压药物治疗；高危、很高危的患者必须立即开始服用降压药并同时治疗并存的危险因素和临床症状。

常用降压药包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂五大类。

大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。临床实际使用时，患者心血管危险因素、靶器官损害、并发症、合并症，药物降压疗效、不良反应等，都会影响降压药的选择。2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。

（6）转诊指征：

需转诊人群主要包括起病急、症状重、怀疑继发性高血压以及多种药物无法控制的难治性高血压患者。

初诊转诊：

①血压显著升高且≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；②怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况；③妊娠和哺乳期女性；④发病年龄<30岁；⑤伴蛋白尿或血尿；⑥非利尿剂引起的低血钾；⑦阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；⑧双上肢收缩压差>20mmHg；⑨因诊断需要到上级医院进一步检查。

随访转诊：

①至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标；②血压明显波动并难以控制；③怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；④随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。

下列严重情况建议急救车转诊：

①意识模糊或丧失；②血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和/或肢体瘫痪；③血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛；④血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧；⑤胸闷、胸痛持续至少10分钟，伴大汗，心电图示至少两个导联ST段抬高，应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急诊冠脉介入治疗；⑥其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。

5.启示

（1）诊室及诊室外高血压诊断标准（表3-4）。

以诊室血压测量结果为主要诊断依据。首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，建议在4周内复查两次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊；若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。

诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”。有条件的，可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断；无条件的，建议转诊。

特殊定义：①白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常；②单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg。

（2）高血压的危险分层标准（见表3-5）。

危险因素包括：男性>55岁，女性>65岁。吸烟；血脂异常；早发心血管疾病家族史（发病年龄为男性<55岁，女性<65岁）；肥胖；缺少体力活动；高同型半胱氨酸血症。

靶器官损害有：左心室肥厚；颈动脉内中膜增厚、斑块；肾功能受损；颈股动脉脉搏波传到速度≥12m/s。

临床疾患：脑血管病、心脏病、肾脏疾病、周围血管疾病、视网膜病变、糖尿病。

（3）高血压长期随访管理：

1）未达标患者：

随访频率：每2～4周1次，直至血压达标。

随访内容：查体（血压、心率、心律），生活方式评估及建议，服药情况，调整治疗。

2）已达标患者：

频率：每3个月1次。

内容：有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律，超重或肥胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，服药情况，必要时调整治疗。

3）年度评估：

内容：除上述每3个月1次随访事项外，还需再次测量体重、腰围，并进行必要的辅助检查，同初诊评估，即血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图等。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等。

（刘　颖　任菁菁） 4DbFpkKxEj7iDUM0/y5DkH16Up1Fr0iTx4H4mPPOe4lJdOZTvn0PXaXbBgdsdDD7